安立澤病例分享糖尿病診治

1、 二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀二甲雙胍聯(lián)合沙格列汀使用體會使用體會 內 容病病 史史1治療（一）治療（一）2治療（二）治療（二）3體體 會會4病 史男性，54歲，商人發(fā)現(xiàn)血糖升高3年 現(xiàn)病史3年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，被診斷為2型糖尿病，予瑞格列奈及阿卡波糖治療，未監(jiān)測血糖。3個月前體檢發(fā)現(xiàn)血糖控制不佳（隨機血糖15.5mmol/l）父親有糖尿病史病 史體格檢查： 身高170cm 體重76kg bmi 26.3kg/m2 bp 正常 心肺無明顯異常病 史實驗室檢查：血糖 fbg 8.510.5mmol/l 2hpg 1315.1mmol/l hba1c 7.5%血脂 tg 2.0mmol/l tc 6.9

2、3mmol/l hdl-c 1.45mmol/l ldl-c 4.67mmol/l肝腎功正常尿微量白蛋白/肌酐比正常病 史 ogtt及及ins 釋放試驗釋放試驗 glu （mmol/l） ins （mu/l） 0 9.63 13.32 30 10.58 68.00 60 12.62 75.58 120 16.36 82.36 臨床診斷v 2型糖尿病v 血脂異常 （高膽固醇血癥，高低密度脂蛋白血癥）病例特點 中年 超重 以餐后血糖升高為主 胰島功能可 生活不規(guī)律，常漏服藥2010年中國2型糖尿病防治指南或或或生活方式干預生活方式干預生活方式干預生活方式干預一線藥物治療一線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍

3、-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑二線藥物治療二線藥物治療胰島素促分泌劑胰島素促分泌劑或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或dpp-抑制劑三線藥物治療三線藥物治療基礎胰島素基礎胰島素或或預混胰島素預混胰島素glp-1受體激動劑-糖苷酶抑制劑或胰島素糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或藥物或dpp-抑制劑抑制劑四線藥物治療四線藥物治療基礎胰島素基礎胰島素+餐時胰餐時胰島素或每日島素或每日3次預混次預混胰島素類似物胰島素類似物基礎胰島素基礎胰島素或或預混胰島素預混胰島素如血糖控制不達標(hba1c7.0%)則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑nathan

4、 dm, buse jb, davidson mb et al. medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. diabetes care 2009; 32: 193203.二甲雙胍全面干預代謝危險因素51.defronzo ra. br j diabetes vasc dis 2003; 3 suppl 1: s24-s40.2.nathan dm , et al. diabetes care

5、. 2009 jan;32(1):193-203.3.saenz a, et al. cochrane database syst rev. 2009; issue 4 4.bolen s,et al. ann intern med. 2007 ;147(6):386-99. 5.journal of diabetes and its complications.although 12;2:110-119,1998.defronzo:可以改善胰島素敏感性可以改善胰島素敏感性1全面降糖機制，全面降糖機制，降低降低hba1c達達1-2%2輕微降低舒張輕微降低舒張壓壓3降低心血管事降低心血管事件的發(fā)

6、病率件的發(fā)病率僅二甲雙胍能降僅二甲雙胍能降ldl-c達達10mg/dl 4不增加不增加體重體重4二甲雙胍二甲雙胍使用劑量am j med. 1997;102;491497.根據(jù)美國醫(yī)學雜志一項專門針對二甲雙胍的劑量效應的研究，二甲雙胍降糖效果會隨著劑量的增長而增長，2000mg/d時可以取得最好的降糖效果。這里還要注意的一點，就是二甲雙胍控制血糖失敗的定義：那就是足量的二甲雙胍治療，仍然不能控制血糖。目前比較通用的足量的定義是：2000mg/d使用劑量英國前瞻性糖尿病研究(ukpds)： 超重患者二甲雙胍(格華止)使用的平均劑量達2550mg/d 較大劑量的格華止更有利于控制體重、改善胰島素敏

7、感性、改善血脂譜更顯著、顯著降低糖尿病相關終點事件格華止說明書 最大劑量850mg tid不良反應最常見的不良反應為胃腸道反應，其原因可能是二甲雙胍在胃內快速溶解后高濃度附著在消化道黏膜上，從而產生刺激作用。efficacy of metformin in type ii diabetes: results of a double-blind, placebo-controlled, dose-response trial. the american journal of medicine. 1997, 103, 491-497劑量效應研究證實：1000mg-2500mg/d時消化系統(tǒng)紊亂無顯

8、著差別劑量小于2000mg/d時，因消化系統(tǒng)紊亂的停藥率低于5%治療策略setter sm, iltz jl, thams j, campbell rk.clin ther. 2003 dec;25(12):2991-3026.內 容病病 史史1治療（一）治療（一）2治療（二）治療（二）3體體 會會4治療 (一)加強飲食、運動方面的生活方式干預 格華止 850mg bid 850mg tid阿托伐他汀 20mg qn 2周后患者出現(xiàn)惡心腹部不適自行恢復為850mg bid5天后隨訪（一）1月后復診fpg 7-8.6mmol/l2hpg 9.0-11.5mmol/lnathan dm, buse

9、 jb, davidson mb et al. medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. diabetes care 2009; 32: 193203.腸促胰島激素的作用機制glp-1=glucagon-like peptide-1; gip=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.活性腸促胰島激素glp-1和gip釋放 餐前及餐后葡萄糖水平

10、攝食胰高血糖素(glp-1) 肝糖生成胃腸道dpp-4 酶失活的glp-1胰島素(glp-1& gip) 葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的胰腺失活的gipbeta cellsalpha cells 外周組織對葡萄的攝取以腸促胰島激素為基礎的治療dpp-iv=dipeptidyl peptidase ivadapted from drucker dj expert opin invest drugs 2003;12(1):87100; ahrn b curr diab rep 2003;3:365372.腸道腸道glp-1釋放釋放無活性無活性glp-1 (9-36)gip進餐進餐活性活性glp-1

11、 (7-36)gipdpp-4抑制劑抑制劑dpp-4 glp-1 類似物類似物glp-1 t1/2=1-2 分鐘分鐘gip t1/2=5-7 分鐘分鐘 glp-1類似物類似物dpp-4 酶抑制劑酶抑制劑給藥途徑給藥途徑注射注射口服口服機制機制外源性外源性glp-1類似物類似物內源性腸促胰島激素內源性腸促胰島激素活性物活性物glp-1類似物類似物glp-1 & gip促進胰島素釋放促進胰島素釋放yesyes 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌yesyes 惡心惡心/ 嘔吐嘔吐yes no體重體重減輕減輕不增加不增加glp-1類似物與dpp-4抑制劑沙格列?。ò擦桑﹩嗡幹委?p.0001 與安

12、慰劑比較; p=.007;p=.0009.安立澤 5 mg安慰劑a1c, %*fpg, mg/dlppg, mg/dln =10392n =105928471基線平均值8.07.9基線平均值171172278283rosenstock j et al. curr med res opin. 2009;2401-2411.0.65%安立澤與二甲雙胍聯(lián)合治療 血糖*p5%)不良事件不良事件 , n (%)*年齡 65 歲年齡 65 歲安立澤5 mg (n=740)安慰劑 (n=662)安立澤 5 mg (n=142)安慰劑(n=137)至少報告一例ae的患者531 (71.8)445 (67.2)

13、99 (69.7)109 (79.6)感染上呼吸道感染 62 (8.4) 51 (7.7) 6 (4.2) 10 (7.3)米尿道感染 52 (7.0) 41 (6.2) 8 (5.6) 8 (5.8)鼻咽炎42 (5.7) 44 (6.6) 7 (4.9) 10 (7.3)流感 26 (3.5) 24 (3.6) 4 (2.8) 11 (8.0)支氣管炎17 (2.3) 7 (1.1) 2 (1.4) 7 (5.1)胃腸道不適腹瀉30 (4.1)39 (5.9)6 (4.2)10 (7.3)肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病背痛27 (3.6)35 (5.3)11 (7.7)6 (4.4)肢體疼痛24 (3.2)26 (3.9)3 (2.1)7 (5.1)神經(jīng)系統(tǒng)紊亂頭痛52 (7.0)38 (5.7)5 (3.5)9 (6.6)頭暈17 (2.3)19 (2.9)4 (2.8)10 (7.3)呼吸系統(tǒng)、胸廓和縱膈疾病咳嗽21 (2.8)25 (3.8)3 (2.1)11 (8.0)內 容病病 史史1治療（一）治療（一）2治療（二）治療（二）3體體 會會4治療（二）生活方式干預格華止 850mg bid安立澤 5mg qd阿托伐他汀 20mg qn 3月