重大危險源申報表

1、附件 2重大危險源申報表一、填表說明1. 重大危險源申報的目的是掌握重大危險源的狀況及其分布，為重大危險源評價、分級、監(jiān)控和管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2. 重大危險源申報表分為三類， 第一類為生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表 （表 1），第二類為各類重大危險源基本特征表（表 2-1 表 2-12 ），第三類為重大危險源周邊環(huán)境基本情況表（表 3）。填表時，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營單位的實際情況填寫生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表以及所有符合申報范圍的重大危險源基本特征表。 生產(chǎn)經(jīng)營單位存在哪一類別的重大危險源就填報相應(yīng)的重大危險源基本特征表， 每個重大危險源填表一份， 如存在多個重大危險源，請自行復(fù)印表格填報。貯罐區(qū)（貯罐） 、庫

2、區(qū)（庫）、生產(chǎn)場所及其他可能給周圍環(huán)境造成嚴重后果的重大危險源應(yīng)填寫重大危險源周邊環(huán)境基本情況表。3. 重大危險源申報表的填報、圖文資料，必須堅持實事求是的原則，嚴格按照規(guī)范填寫，如實地反映實際情況。4. 填表應(yīng)用鋼筆，表格內(nèi)容要認真逐項填寫，無某項內(nèi)容時則填寫無，因故無法填寫的內(nèi)容應(yīng)注明原因。5. 當重大危險源申報涉及保密數(shù)據(jù)時，應(yīng)遵守有關(guān)保密規(guī)定。二、 重大危險源申報表1表 1：生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表法人單位名稱? ? ?-單位填報單位名稱（蓋章）代碼?通訊地址郵政編碼填報單位負責人姓名電話1 國有經(jīng)濟2 集體經(jīng)濟3 私營經(jīng)濟4有限責任公司經(jīng)濟類型 5 聯(lián)營經(jīng)濟6 股份合作7 外商投資8港

3、澳臺投資9 其它經(jīng)濟A 農(nóng)、林、牧、漁業(yè)I 金融保險業(yè)B 采掘業(yè)J 房地產(chǎn)業(yè)C 制造業(yè)K 社會服務(wù)業(yè)D 電力、煤氣及水的生成和供應(yīng)業(yè)L 衛(wèi)生、體育和社會福利業(yè)所在行業(yè)E 建筑業(yè)M 教育文化藝術(shù)及廣電業(yè)F 地質(zhì)勘查業(yè)、水利管理業(yè)N 科學研究和綜合技術(shù)服務(wù)業(yè)G 交通運輸倉儲業(yè)及郵電通信業(yè)O 國家機關(guān)政黨機關(guān)和社會團體H 批發(fā)和零售貿(mào)易、餐飲業(yè)P 其它行業(yè)成立時間占地面積m2行業(yè)管理部門職工總數(shù)人固定資產(chǎn)總值萬元年總收入萬元年利潤萬元主要產(chǎn)品填表人：聯(lián)系電話：填表日期：2表 2-1 ：貯罐區(qū)（貯罐）基本特征表編號貯罐區(qū)名稱具體位置所處環(huán)境功1工業(yè)區(qū)2 農(nóng)業(yè)區(qū)3商業(yè)區(qū)4居民區(qū)5 行政辦公區(qū)能區(qū)6交通樞

4、紐區(qū)7 科技文化區(qū)8 水源保護區(qū)9 文物保護區(qū)貯罐區(qū)面積m2有無防護堤1有2 無防護堤所圍面積m2貯罐個數(shù)罐間最小距離m貯罐序號貯罐名稱貯罐形狀貯罐形式安裝形式1立式圓筒罐2臥式圓筒罐 3球形罐1固定頂罐2浮頂罐1地上 2地下3 半地下貯罐材質(zhì)公稱直徑m 容積m3貯存物質(zhì)名稱物質(zhì)狀態(tài)1 液態(tài)2氣態(tài)3液、氣共存貯m3日常最大貯存量罐設(shè)計壓力MPa 實際工作壓力MPa設(shè)計溫度 實際工作溫度設(shè)計使用年限年 投產(chǎn)時間進料方式1管道2鐵路槽車3槽車出料方式1管道2鐵路槽車3槽車進料管道直徑mm 設(shè)計壓力MPa 實際工作壓力MPa出料管道直徑mm 設(shè)計壓力MPa 實際工作壓力MPa填表人：聯(lián)系電話：填表日

5、期：3表 2-2 ：庫區(qū)（庫）基本特征表編號庫區(qū)名稱具體位置所處環(huán)境功1工業(yè)區(qū)2農(nóng)業(yè)區(qū)3商業(yè)區(qū)4 居民區(qū)5 行政辦公區(qū)能區(qū)6交通樞紐區(qū)7 科技文化區(qū)8 水源保護區(qū)9 文物保護區(qū)庫區(qū)占地面積2庫房個數(shù)m庫房序號庫房名稱庫房形式1單層2多層層數(shù)：庫房結(jié)構(gòu)1 混凝土結(jié)構(gòu)2磚木結(jié)構(gòu)3木質(zhì)簡易庫房4 其他：設(shè)計使用年限年 竣工時間占地面積21 有 2無m 有無防火墻庫房儲存物品種類數(shù)量民用爆破器材起爆器材t工業(yè)炸藥t爆炸危險原材料t煙火劑、煙花爆竹t易燃液體閃點 28t28閃點 60t可燃氣體爆炸下限 10%t爆炸下限 10%t劇毒品kg毒性物質(zhì)有毒品kg有害品t填表人：聯(lián)系電話：填表日期：4表 2-3

6、 ：生產(chǎn)場所基本特征表單元名稱固定資產(chǎn)總值萬元具體位置所處環(huán)境功1工業(yè)區(qū)2 農(nóng)業(yè)區(qū)3商業(yè)區(qū)4居民區(qū)5行政辦公區(qū)能區(qū)6交通樞紐區(qū)7 科技文化區(qū)8 水源保護區(qū)9文物保護區(qū)占地面積m2正常當班人數(shù)人單元內(nèi) 危 險物質(zhì)量物質(zhì)名稱現(xiàn)存物質(zhì)總量工藝過程中的物質(zhì)量存儲的物質(zhì)量廢棄物質(zhì)量(t)(t)(t)(t)12345678填表人：聯(lián)系電話：填表日期：5表 2-4 ：壓力管道基本特征表管道名稱管道編號管道類別公稱直徑mm 材質(zhì)壁厚mm管道長度m 工作壓力MPa強度試驗壓力MPa嚴密性試驗壓力MPa輸送介質(zhì)工作溫度投用日期敷設(shè)方式1架空 2埋地防腐方式1 陰極保護2 無陰極保護絕熱方式1 絕熱措施2 無絕熱措

7、施設(shè)計規(guī)范設(shè)計單位安裝規(guī)范安裝單位管道圖號管道經(jīng)過地區(qū)（廠區(qū)）與管道相聯(lián)的調(diào)壓站（箱）數(shù)量填表人：聯(lián)系電話：填表日期：6表 2-5 ：鍋爐基本特征表鍋爐型號鍋爐名稱編號具體位置制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期設(shè)計工作壓力MPa許可使用壓力MPa額定供熱量KCal/h介質(zhì)出口溫度或額定出力t/h水處理方法鍋爐用途備注（ 移裝、檢修、改造、事故記錄）填表人：聯(lián)系電話：填表日期：7表 2-6 ：壓力容器 基本特征表名稱編號注冊編號使用證編號類別設(shè)計單位投用年月使用單位制造單位制造年月出廠編號材料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi)徑mm設(shè)計壓力/MPa是否有安全閥壁厚mm最高工作壓力/MPa是否有爆破片高（長）m

8、m操作條件/安全件是否有緊急切斷閥設(shè)計溫度容積3介質(zhì)/是否有壓力表m有、無保溫、絕熱是否有液面計安定全期狀檢備況驗注等情級況注: 1. 換熱器的換熱面積填寫在壓力容器規(guī)格的容積一欄內(nèi)。2. 兩個壓力腔的壓力容器的操作條件分別填寫在斜線前后并加以說明。填表人：聯(lián)系電話：填表日期：9表 2-7 ：煤礦（井工開采）基本特征表礦井名稱詳細地址郵政編碼主要負責人聯(lián)系電話上級法人單位建礦日期設(shè)計能力萬 t/年實際產(chǎn)量萬 t/ 年煤的牌號礦井可采儲量萬 t從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元開拓方式1立井2 斜井3 平峒通風方式1中央并列2 中央分列3 兩翼對角4 分區(qū)對角5 其它反風方式1反風道反風2 主要通風

9、機反轉(zhuǎn)反風3 備用主要通風機的無反風道反風提升方式1罐籠2 箕斗井3 串車4 帶式輸送機5 其它供電方式1雙回路2 雙電源3 其它主采煤層傾角主采煤層厚度m礦井開采深度m 生產(chǎn)采區(qū)個數(shù)回采工作面?zhèn)€數(shù)掘進工作面?zhèn)€數(shù)工作面回采方式1 前進式2 后退式采高m主要落煤方式1 機采2炮采 3水采4 風鎬落煤5 其它主要支護型式1 液壓支架2 單體液壓支柱3 摩擦式金屬支柱頂板處理方法1 全部垮落法2 充填法3 煤柱支撐法4 緩慢下沉法礦井瓦斯等級1 突出礦井2 高瓦斯礦井3 低瓦斯礦井煤層的自燃傾向性1 容易自燃2 自燃3 不易自燃煤層的煤塵爆炸性1 基本無爆炸性2 弱爆炸性3 爆炸性較強4 爆炸性很強

10、煤層頂?shù)装搴畬忧闆r1 無2 孔隙含水層3 裂隙含水層4 巖溶含水層水文地質(zhì)條件復(fù)雜程度1 簡單2 一般3 復(fù)雜礦井開采是否受地表水體或洪水的威脅1 是2 否煤層沖擊地壓危害程度1 無沖擊地壓2 一般（弱）沖擊地壓3 嚴重（強）沖擊地壓煤層賦存狀況 （根據(jù)煤層厚度和傾角變化、裂隙發(fā)育情況、 1煤層賦存狀況好2 一般斷層、沖刷帶、陷落柱、巖漿巖侵入破壞等判斷）3 煤層賦存狀況差開拓巷道的1 圍巖為比較穩(wěn)定的堅硬砂巖或石灰?guī)r等2 圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、 砂頁圍巖穩(wěn)定性巖或較堅硬頁巖等3 圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁巖、炭質(zhì)頁巖等礦井相對瓦斯涌出量3礦井絕對瓦斯涌出量m3/minm/t煤層自燃發(fā)火期全礦

11、近三個月瓦斯超限次數(shù)近三年內(nèi)瓦斯突出次數(shù)近三年內(nèi)煤層自燃地點處近三年內(nèi)主扇故障檢修次數(shù)近三年內(nèi)供電系統(tǒng)故障檢修次數(shù)采面粉塵濃度總粉塵 :mg/m3呼吸性粉塵:mg/m3礦井總進風量3礦井有效風量率m/min礦井最大涌水量3礦井最大綜合排水量3m/hm/h地面消防水池容量3井下消防水管長度mm地面爆破材料儲存情況庫房數(shù)：炸藥(t)：t雷管：萬發(fā)井下爆破材料儲存情況峒室數(shù)：炸藥(t)：t雷管：萬發(fā)10有無瓦斯異常涌出區(qū)域1有 2無有無未熄滅的火區(qū)1 有2 無全礦通風系統(tǒng)復(fù)雜程度1 簡單可靠 , 易于管理控制 , 井下風流穩(wěn)定2 復(fù)雜程度一般3 通風系統(tǒng)復(fù)雜 , 管理困難 , 或有些巷道風流不穩(wěn)總進

12、風道和總回風道之間的聯(lián)絡(luò)巷道數(shù)量總進風道和總回風道之間的聯(lián)絡(luò)巷道的擋風墻堅固程度1 非常堅固2 一般3 差有無在水淹區(qū)積水面以下的采掘工作1 有2 無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1 是2 否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1 是2 否近 5 年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來曾發(fā)生重大事瓦斯（煤塵）爆炸火災(zāi)故（指造成 3 人以上死亡水災(zāi)瓦斯突出或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn)）其他（注明事故類型） ：主風機型號, 臺數(shù)局扇型號 ,臺數(shù)主排水泵型號 ,臺數(shù)探放水設(shè)備型號, 臺數(shù)絞車提升設(shè)備型號,臺數(shù)帶式輸送機型號, 部數(shù)瓦斯抽放系統(tǒng)型號,數(shù)量安全監(jiān)測系傳感器使統(tǒng)型號,數(shù)量用

13、數(shù)量閉鎖斷電裝置型號,數(shù)量瓦檢儀型號, 數(shù)量11自救器型號, 數(shù)量井下固定敷設(shè)高壓電纜型號 ,數(shù)量瓦檢員人數(shù)放炮員人數(shù)絞車司機人數(shù)電工人數(shù)安技管理人員數(shù)安全員人數(shù)全礦技術(shù)人員數(shù)高級：中級：初級：下井同時作業(yè)人數(shù)下井人員中農(nóng)民工、協(xié)議工、外包工所占比例影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：（不少于三條內(nèi)容）備注：填表人：聯(lián)系電話：填表日期：12表 2-8 ：金屬非金屬地下礦山基本特征表礦井名稱詳細地址郵政編碼主要負責人聯(lián)系電話上級法人單位建礦日期設(shè)計能力萬 t/ 年實際能力萬 t/ 年開采礦種可采儲量萬 t固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元經(jīng)濟類型1國有2 集體3 私營4 其它從業(yè)人數(shù)開拓方式1立井2 斜井3 平

14、峒4 混合5 斜坡道通風方式1中央并列2 分區(qū)式3 對角式4 其它提升方式1罐籠2 箕斗井3串車 4皮帶5 其它供電方式1兩回路2 雙電源3 其它同時生產(chǎn)的中段數(shù)準備生產(chǎn)的中段數(shù)同時生產(chǎn)的采場數(shù)井下同時作業(yè)人數(shù)礦井總進風量3礦井有效風量率m/min礦井最大涌水量3礦井最大綜合排水量3m/hm/h是否是以下類型的礦井1 瓦斯礦井2 煤系硫鐵礦井3 其它與煤共生的礦藏開采4 放射性的礦山5 有自燃發(fā)火危險的礦井6 高硫礦（可多選）7 礦塵有爆炸性井下固定敷設(shè)的豎井或傾角在 45 度及其以上的井巷高壓電纜型號水平巷道或傾角在 45度以下的井巷內(nèi)地面爆炸材料儲存情況庫房數(shù)：炸藥：t雷管：萬發(fā)井下爆炸材

15、料儲存情況峒室數(shù)：炸藥：t雷管：萬發(fā)礦井1礦區(qū)及其附近地表水流系統(tǒng)和匯水面積、疏水能力、水利工程等情況；1 有2 無有無2歷年最高洪水位 , 洪水量地面水體、各含水層及井下水的動態(tài)；1 有2 無下列3礦區(qū)內(nèi)小礦井、老井、老采空區(qū)；1 有2 無水文4礦區(qū)內(nèi)的鉆孔和封孔質(zhì)量；1 有2 無地質(zhì)5現(xiàn)有生產(chǎn)井中的積水區(qū)、含水層、巖溶帶、地質(zhì)構(gòu)造等詳細情況；1 有2 無資料6礦井水與地下水、地表水和大氣降雨的水力聯(lián)系。1 有2 無是否是水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井1 是2 否礦體頂?shù)装搴畬忧闆r1無 2 孔隙含水層3 裂隙含水層4 巖溶含水層礦體頂?shù)装逵袩o承壓含水層1有承壓含水層2 無承壓含水層礦井開采是否受地

16、表水體或洪水的威脅1 是2 否沖擊地壓（巖爆）危害1無沖擊地壓2 弱沖擊地壓3 強沖擊地壓礦區(qū)內(nèi)影響生產(chǎn)與安全的斷層數(shù)目1 圍巖為比較穩(wěn)定的堅硬砂巖或石灰?guī)r等巷道圍巖的穩(wěn)定性2 圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁巖或較堅硬頁巖等3 圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁巖、炭質(zhì)頁巖等井下柴油設(shè)備數(shù)量井下油壓設(shè)備數(shù)量13油類名稱和存放地點數(shù)量（ kg）井下各種油類的存放地點及最大存放量帶式輸送機數(shù)量 （部）：有哪些防火措施 （選擇打 ）：1 滾筒驅(qū)動帶式輸送機使用阻燃輸送帶2 液力偶合器使用不燃性傳動介質(zhì)3 輸送機的機頭前后兩端20m 范圍內(nèi)使用不燃性材料支護4 配備滅火器材5 設(shè)驅(qū)動滾筒防滑保護、堆煤保護、防跑偏裝

17、置 6 設(shè)溫度保護、煙霧保護7 其它措施（寫出措施名稱） 。地面消防水池容量3井下消防水管長度mm井下有何種有害氣體大量涌出礦井有無未熄滅的火區(qū)1 有2 無礦區(qū)內(nèi)有無威脅礦井安全生產(chǎn)的塌陷區(qū)或有塌陷危險的區(qū)域1 有2 無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1 是2 否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1 是2 否近 5 年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來曾發(fā)生重大事水災(zāi)火災(zāi)故（指造成3 人以上死亡大面積冒頂墜罐或跑車或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn)）其它（注明事故類型） ：主扇型號數(shù)量局扇型號數(shù)量主排水泵型號數(shù)量探放水設(shè)備型號數(shù)量絞車提升設(shè)備型號數(shù)量技術(shù)人員數(shù)高級：中級：初級：電工

18、人數(shù)絞車司機人數(shù)放炮員人數(shù)采礦方法影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：( 不少于三條內(nèi)容)備注：填表人：聯(lián)系電話：填表日期：14表 2-9 ：尾礦庫基本特征表企業(yè)名稱詳細地址上級主管建廠日期礦種尾礦庫名稱地理位置尾礦庫型式尾礦庫等別壩高壩長尾礦庫危害程度分類主要負責人聯(lián)系電話郵政編碼從業(yè)人數(shù)經(jīng)濟類型固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元1山谷型2傍山型 3河谷型4 平底型5 其它 (寫出名稱 )1一等2二等 3三等4 四等5 五等全庫容3萬 mm設(shè)計總庫容萬 m3設(shè)計總壩高mm最小干灘長度m沉積干灘平均坡度1、 一類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡 50 人以上或經(jīng)濟損失 1000 萬元以上的；2、二類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡10 人以上至 50 人以下或經(jīng)濟損失100 萬元以上至 1000 萬元以下的；3、三類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡10 人以下或經(jīng)濟損