(完整版)整形外科疾病

1、511第十七章 整形外科疾病第一節(jié) 一般常規(guī)【 病史采集 】 除普外常規(guī)外，應(yīng)注意詢問下列項(xiàng)目 :1.先天性畸形患者，家族中有否畸形，母親在懷孕及分娩時(shí)有否風(fēng)疹等病毒感染；2.后天畸形的原因(燒傷、創(chuàng)傷或感染、腫病所至) 。如燒傷后畸形，要了解燒傷的原因、 深度、面積、部位、早期治療創(chuàng)面及供區(qū)愈合情況，以及功能恢復(fù)程度；3.詢問患者對(duì)功能與外貌的要求以及患者的心理狀態(tài)。【 物理檢查 】 除普外常規(guī)外，應(yīng)特別注意下列項(xiàng)目：1.全身皮膚的質(zhì)與量；2.注意疤痕的情況，有否疤痕疙瘩的傾向；3.先天畸形患者應(yīng)特別注意有否內(nèi)臟及其它部位畸形；4.面部畸形情況宜繪圖說明，如有條件應(yīng)照相；5.除常規(guī)檢查及檢測(cè)

2、出、凝血時(shí)間外，凡需在全麻下進(jìn)行長時(shí)間手術(shù)，廣泛肉芽創(chuàng)面的皮片 移植患者，年老體弱需行較大手術(shù)者，以及長期住院施行多次手術(shù)者，均應(yīng)查肝、腎功能、心電 圖、X 線等檢查；6.手術(shù)記錄中應(yīng)繪圖以示手術(shù)切口及操作要點(diǎn)?！?治療計(jì)劃 】 整形手術(shù)，多需分期逐步完成，且手術(shù)方法多，必須根據(jù)病變與畸形的特點(diǎn)、患者的性別、年齡、職業(yè)及其治療的要求等具體情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，慎重選擇手術(shù)方法，擬出全面的及階段的治療 計(jì)劃，并記錄于病歷內(nèi)，以便按照?qǐng)?zhí)行。在制訂整形治療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮下列原則：1.同時(shí)有深層組織缺損或功能障礙者， 應(yīng)先修復(fù)皮膚缺損， 使局部正常皮膚與皮下組織覆蓋 后，再修復(fù)深部組織；2.盡量選擇簡單而有效

3、的方法，如修復(fù)皮膚缺損，其選擇次序?yàn)椋翰∽兦谐笾苯涌p合或局 部皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植、遠(yuǎn)處皮瓣轉(zhuǎn)移，亦可考慮選用游離皮瓣移植，最后才考慮皮管移植；3.在選擇移植的組織時(shí)，尚須注意移植組織在移植后的改變，如收縮、吸收、變色及形態(tài)改 變等，同時(shí)考慮供給組織的部位可能造成的畸形與不良后果；4.選擇及制訂治療方案應(yīng)征求患者及家屬的意見， 做好解釋工作， 讓患者及家屬充分理解手 術(shù)的效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥?！?手術(shù)前準(zhǔn)備 】1. 皮膚準(zhǔn)備：(1)手術(shù)范圍較大的，在手術(shù)前應(yīng)淋浴或擦潔；(2)手術(shù)前一日剃凈手術(shù)區(qū)毛發(fā)(切忌刮破皮膚) ，用肥皂清水洗凈，待擦干后用75%乙醇涂拭；(3)皮膚準(zhǔn)備范圍：1) 顏面部

4、手術(shù)準(zhǔn)備面、頸及鎖骨上部皮膚，不剃眉毛、剪短鼻毛、拭洗鼻孔；2) 大腿供皮區(qū)準(zhǔn)備整個(gè)大腿，同側(cè)下腹部與小腿上 1/3? 并剃除陰毛，如切除皮片在半 鼓(100cm2)以下，而又遠(yuǎn)離腹股溝部位，陰毛可酌情不剃；3)胸、骨、腹及上臂作供皮區(qū)時(shí)，清潔皮膚一般應(yīng)大于切片面積45 倍。2陳舊性創(chuàng)傷，在行修復(fù)手術(shù)前，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素，但在3 年內(nèi)曾接受類毒素免疫者，只需強(qiáng)化注射類毒素一次?！?手術(shù)操作一般要求 】512第十七章 整形外科疾病1消毒、鋪巾（單） :（ 1） 皮膚消毒范圍應(yīng)廣泛， 2.0%碘酊消毒后，再用 75%?乙醇反復(fù)擦洗干凈，顏面部手術(shù)及 供區(qū)的消毒，應(yīng)避免用濃度較高碘酊等刺激性較強(qiáng)的

5、消毒劑；（ 2） 鋪巾（單）的要求：1） 覆蓋嚴(yán)密，頭面及頸部手術(shù)，必要時(shí)應(yīng)將無菌巾縫合固定于手術(shù)野四周的皮膚上， 無菌巾至少有二層；2）遠(yuǎn)處皮瓣移植術(shù)，無菌巾應(yīng)注意手術(shù)中不致因移動(dòng)肢體而污染手術(shù)野。2切口及止血：（ 1） 先繪出皮膚切口設(shè)計(jì)線（采用亞甲藍(lán)或龍膽紫）；（ 2） 切口應(yīng)順皮紋方向，忌作垂直橫過皮紋的切口；必須橫過皮紋時(shí)，應(yīng)改變方向使成鋸 齒狀；顏面部的切口應(yīng)選擇在較隱蔽的部位，順皮紋切開；（ 3） 止血用紋式鉗，用細(xì)線結(jié)扎，滲血時(shí)可用溫鹽水紗布?jí)浩取?縫合及引流：（ 1） 一般用細(xì)針、細(xì)線分層縫合，要求各層組織確切對(duì)合，無死腔，無較大張力與不妨礙 局部血運(yùn)；（ 2） 剝離較大廣泛

6、的創(chuàng)面，可能積液或存留死腔的創(chuàng)面，有污染或有感染的可能的創(chuàng)面， 及止血不夠滿意時(shí)，均須放引流條，必要接負(fù)壓吸引裝置。4包扎及制動(dòng)：（1）加壓包扎的方法（以皮片移植為例皮片上蓋一層紗布，外加68 層與皮片大小形狀相符的濕紗布，再加多量疏松紗布及棉墊加壓包扎，使皮片與創(chuàng)面密切接觸。要求：壓力均勻，包 扎嚴(yán)密，達(dá)到消滅死腔，促進(jìn)靜脈回流、減少水腫。在不適宜直接用繃帶加壓包扎的部位，可采 用縫線包裹加壓固定法（將皮片縫合于創(chuàng)緣，四周留置若干對(duì)長線，并相互結(jié)扎固定敷料）；（ 2） 制動(dòng)可用膠布、夾板或石膏等，防止包扎過緊引起血運(yùn)障礙或石膏壓迫造成損傷?！?手術(shù)后處理 】1體位，患部須抬高并放置于舒適位置

7、；2飲食，手術(shù)后面頜被固定的患者，短期或長期不能正常進(jìn)食，可用橡皮管插入口腔，以針 筒或漏斗喂飼，個(gè)別患者需鼻飼，此類患者及多次分期手術(shù)患者均須加強(qiáng)營養(yǎng)；3鎮(zhèn)痛，必須了解患者不適或疼痛的原因，手術(shù)后1 3 天及肢體固定于特殊姿勢(shì)的患者，常需給予鎮(zhèn)痛劑、鎮(zhèn)靜劑；4隨時(shí)檢查敷料是否浸濕、過緊、松脫或移位，石膏固定是否確實(shí)，有無壓迫癥狀及肢端血 運(yùn)障礙，發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理；5有以下情況可選用抗生素：（ 1 ） 新鮮創(chuàng)傷一期縫合與植皮者；（ 2） 肉芽創(chuàng)面植皮，慢性潰瘍及感染的腫瘤手術(shù)后，參照術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)敏感測(cè)定選用有效 的抗菌藥物；（ 3） 骨、軟骨、脂肪、筋膜等組織移植術(shù)，以及其它代用品填充的術(shù)后患者；

8、（ 4） 手術(shù)范圍大，操作復(fù)雜而時(shí)間較長的手術(shù)?！?后期處理 】1切口愈合后，及時(shí)進(jìn)行理療與體療，以促進(jìn)瘢痕的軟化與吸收和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；2移植后的皮片、 皮瓣、 皮管的感覺未恢復(fù)前， 應(yīng)注意防止?fàn)C傷、 凍傷及其它外傷， 出院前， 應(yīng)向患者講清，并指導(dǎo)其保護(hù)的方法；3為防止植皮區(qū)攣縮與供皮區(qū)瘢痕增生，有條件時(shí)應(yīng)用彈力繃帶壓迫包扎半年以上，對(duì)下肢 尤為必要。（ 丁祖鑫 ）第十七章 整形外科疾病513第二節(jié) 基本手術(shù)常規(guī)瘢痕切除術(shù)【 術(shù)前注意事項(xiàng) 】1瘢痕組織的整復(fù)時(shí)間，一般應(yīng)在創(chuàng)面愈合612 個(gè)月后，瘢痕穩(wěn)定時(shí)施行，但眼瞼外翻、手部瘢痕及其他功能部位攣縮畸形，則應(yīng)采取早日整復(fù)；2瘢痕組織有急性感

9、染病灶時(shí)，不宜手術(shù)，應(yīng)待急性感染控制后再行修復(fù)；3有瘢痕疙瘩傾向的患者宜在手術(shù)后及早行放射或激素治療，以防瘢痕復(fù)發(fā)；4大面積燒傷后瘢痕畸形的患者應(yīng)常規(guī)檢查肝功能和凝血機(jī)制，以查明有否肝功能障礙和凝血機(jī)制紊亂?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1注意清除瘢痕凹隙內(nèi)的積垢；2切除面積較大的瘢痕，須準(zhǔn)備輸血?！?術(shù)中注意點(diǎn) 】1頸、腋、肘、指蹼、月國部等部位的蹼狀、索狀瘢痕常用“Z”形術(shù)或多個(gè)連續(xù)“ Z”形術(shù)修復(fù)；2廣泛瘢痕攣縮畸形， 可僅部分切除或切開影響功能的瘢痕組織， 使其周圍組織能充分松解；3已確定切除的瘢痕組織，切除應(yīng)徹底，并切開攣縮的筋膜、肌膜，直抵深部的正常組織， 使深部組織得以松解恢復(fù)功能；顏面瘢痕切

10、除不宜過深，要注意形態(tài)；4關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形（如月國、肘、腕、指等關(guān)節(jié)）手術(shù)中切勿牽拉過猛，以防損傷神經(jīng)和 血管；若瘢痕切除后仍不能完全松解時(shí)，可再次手術(shù)，逐步松解之，或可作持續(xù)牽引，待牽引伸 直后再植皮；5瘢痕切除后根據(jù)創(chuàng)面處理、創(chuàng)面基底條件選用中厚皮片、全厚皮片或皮瓣移植修復(fù)。皮片切取術(shù)【 供區(qū)的選擇 】1盡量選擇與植皮區(qū)色澤、質(zhì)地相似、并可被遮蓋的部位；2肉芽或污染創(chuàng)面植皮，供皮區(qū)一般應(yīng)遠(yuǎn)離植皮區(qū)，避免交叉感染；3全厚皮片可取自鎖骨上下、耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腰腹側(cè)胸等部?！?術(shù)前注意點(diǎn) 】1用取片機(jī)在局麻下取皮時(shí)，注射麻藥的進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于取皮范圍之外，以免滲溢影響取皮；2在髖部、多肋部等凹凸不平

11、的區(qū)域取皮時(shí)，于皮下注入生理鹽水或0.25%普魯卡因溶液，使局部變平后切取皮片；3切下的皮片應(yīng)妥善保管，用冷鹽水紗布包裹（不可用熱鹽水）于干紗布上，并以組織鉗固 定，或放入專用的容器內(nèi)，嚴(yán)防丟失或燙壞；4皮片切取過深至皮下脂肪時(shí)，遺留的皮下脂肪切口應(yīng)縫合或另取刃厚皮片覆蓋?！?術(shù)后處理 】1禁止對(duì)供皮區(qū)創(chuàng)面作不必要的擦拭、止血或其它接觸；2供皮區(qū)創(chuàng)面用 1 層油紗布覆蓋，其大小應(yīng)超過創(chuàng)緣，再蓋紗布敷料及棉墊厚度不少于3cm，超過創(chuàng)緣 58cm,然后加壓包扎，用膠布固定；3供皮區(qū)在大腿或下腹部者，臥床休息1014 天，膝關(guān)節(jié)墊高，使略呈屈曲位，隨時(shí)檢查敷料有否松脫或移位，有無滲血、滲液或感染；4

12、手術(shù)后供皮區(qū)首次更換敷料的時(shí)間一般在14 天(切皮較厚的供皮區(qū)可近至 3 周)，若滲出較多或有感染癥狀者，應(yīng)及早檢查處理。必要時(shí)可采用半暴露治療，禁止早期無故打開最內(nèi)層油紗 布檢視創(chuàng)面及更換敷料，以免破壞上皮生長，增加感染機(jī)會(huì)；514第十七章 整形外科疾病5更換敷料注意點(diǎn) :(1) 小心揭開敷料，特別注意勿撕脫新生上皮；( 2) 如內(nèi)層油紗布與創(chuàng)面已緊密粘連時(shí)，不應(yīng)揭除，僅更換外層敷料即可；( 3) 創(chuàng)面有部分潮濕或輕度感染時(shí)，應(yīng)剪除潮濕部分敷料并更換之，其余部分可不動(dòng)；6創(chuàng)面明顯感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)濕敷引流，按感染創(chuàng)面處理；7創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)包扎敷料12 周，防止擦傷?！?皮片的保藏 】將皮片創(chuàng)面

13、相對(duì)折(切忌將皮片卷成多層條狀) ，用生理鹽水紗布包裹放入無菌容器密封。容器外標(biāo)明姓名、住院號(hào)及日期，然后置于04C冰箱中冷藏,冷藏期限一般為 3 周(最好在 2 周內(nèi)應(yīng)用)。中厚皮片移植術(shù)【 適應(yīng)證 】1新鮮創(chuàng)傷的皮膚缺損，皿度燒傷焦痂切除后的創(chuàng)面；2各種無菌手術(shù)創(chuàng)面，如瘢痕切除、腫瘤切除或整形手術(shù)所遺留的創(chuàng)面；3健康的肉芽創(chuàng)面?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1全身準(zhǔn)備，狀況良好，一般血紅蛋白不低于 10g/dl 。2新鮮創(chuàng)傷面的準(zhǔn)備：(1)創(chuàng)傷后，爭取在 68h內(nèi)(頭、面部可在 12h以內(nèi))，經(jīng)徹底清創(chuàng)后植皮，但時(shí)間因素 并不能作絕對(duì)的依據(jù)，尚須考慮季節(jié)、受傷原因、受傷部位及污染情況等因素；(2)皿度燒

14、傷創(chuàng)面，其焦痂切除后也可經(jīng)清洗消毒后植皮。3肉芽創(chuàng)面的準(zhǔn)備 :( 1) 徹底清除創(chuàng)面壞死組織，理想的肉芽創(chuàng)面是：顏色紅潤、無水腫，無過度增生，無肉 眼可見的積膿，無急性炎癥；( 2) 創(chuàng)面分泌物應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)，如有綠膿桿菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌滋生，須 先用有效的抗菌藥液濕敷；( 3) 一般肉芽創(chuàng)面可用生理鹽水濕敷，每日換藥2 3 次，加壓包扎，直至肉芽紅潤、平坦、無明顯水腫時(shí)，方可植皮；肉芽有水腫時(shí)，可采用2%高滲鹽水濕敷，并加壓包扎，抬高患肢，促使肉芽轉(zhuǎn)為平坦結(jié)實(shí)；每次換藥時(shí)應(yīng)注意清潔、消毒周圍皮膚?！?術(shù)中注意點(diǎn) 】1新鮮創(chuàng)傷面及無菌創(chuàng)面：( 1) 瘢痕切除及止血力求徹底，但避免裸

15、露骨骼及肌腱等；( 2) 用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面，勿使干燥；( 3) 縫合皮片使與創(chuàng)緣密切吻合；( 4) 皮片縫合后可用生理鹽水沖洗皮片下的創(chuàng)面，以排除積液、血塊及其它異物。2肉芽創(chuàng)面：( 1) 先切取皮片，切皮的器械應(yīng)放在另一器械臺(tái)上，與植皮區(qū)嚴(yán)格分開，防止污染供皮區(qū)；（ 2） 須待供皮區(qū)包扎后，方可暴露肉芽創(chuàng)面，僅消毒肉芽創(chuàng)面其四周皮膚；（ 3） 對(duì)過度增生肉芽，可用銳刀削去，或用刀柄將其刮除，但創(chuàng)面過大時(shí)，可不作上述處 理，以免出血過多；（ 4） 大皮片邊緣與創(chuàng)緣應(yīng)縫合，小皮片邊緣與創(chuàng)緣則不縫，創(chuàng)面用粗孔網(wǎng)眼紗布覆蓋固定 后，再用鹽水紗布、疏松紗布、棉墊等加壓包扎，肢體應(yīng)予制動(dòng)；第十七章

16、 整形外科疾病515（ 5） 大皮片在移植前尖頭刀片每隔1 公分打小孔，使皮片成網(wǎng)狀?！?術(shù)后處理 】污染創(chuàng)面與肉芽創(chuàng)面于手術(shù)后34 天首次檢查并更換敷料，無菌創(chuàng)面于810 天檢查，1012 天拆線。刃厚皮片移植術(shù)【 適應(yīng)證 】1特大面積皮膚缺損，身體可供皮膚不多的情況下；2肉芽創(chuàng)面或創(chuàng)面有感染時(shí)，在不影響功能與外貌的部位；3暫時(shí)修復(fù)創(chuàng)面、防治感染，為進(jìn)一步作較厚皮片或皮瓣移植創(chuàng)造條件；4修復(fù)粘膜腔，手術(shù)后可提供良好支架，防止皮片攣縮?！?術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備與處理 】同中厚皮片移植術(shù)。全厚皮片移植術(shù)（含真皮下血管網(wǎng)皮片）【 適應(yīng)證 】 顏面、頸、手、足等部位的無菌創(chuàng)面及眉毛再造?！?術(shù)中注意點(diǎn) 】

17、1供皮區(qū)應(yīng)爭取直接縫合，范圍大不能直接縫合應(yīng)另取刃厚或中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面；2眉毛再造時(shí)全厚皮片必須包括毛囊根部，防止損傷；3含真皮下血管網(wǎng)皮片在修剪時(shí)，宜平攤在紗布上，用小剪刀細(xì)致地剪去多余的脂肪，但勿 損傷真皮下血管網(wǎng)。皮瓣與皮管移植術(shù)【 適應(yīng)證 】1皮膚與皮下組織缺損，伴有深部組織（如神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼）損傷的新鮮創(chuàng)面；2皮膚與皮下組織缺損，皮片移植不能滿足功能與外貌要求者；3較大的皮膚缺損畸形，其瘢痕與深部組織或器官（如神經(jīng)、肌腱、骨骼等）有粘連，或深 部組織缺損需要修復(fù)或瘢痕基底血運(yùn)不良者；4器官缺損（如耳、鼻、唇、眉毛、手指、陰莖等）需要再造與修復(fù)者；5洞穿性缺損的修復(fù)及放射性

18、潰瘍、褥瘡的修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)【 術(shù)中注意點(diǎn) 】1局部麻醉劑中，勿加腎上腺素，以免影響血運(yùn)；2大型皮瓣移植時(shí)， 手術(shù)中應(yīng)重復(fù)逆行設(shè)計(jì)確定皮瓣的位置和大小，并繪出皮膚切口設(shè)計(jì)線；3愛護(hù)皮瓣組織， 術(shù)中用鉤針或縫線牽引， 避免手捏、 擠壓等， 并防止蒂部受折和過度扭轉(zhuǎn)；4隨時(shí)注意皮瓣顏色的改變，如對(duì)皮瓣的血運(yùn)有懷疑時(shí)，應(yīng)找出原因，予以相應(yīng)處理，如： 解除扭轉(zhuǎn)、解除張力，抬高皮瓣等，如仍無法使血運(yùn)恢復(fù)時(shí)，應(yīng)停止手術(shù)，將皮瓣縫回原處，待 下次再行轉(zhuǎn)移；5皮瓣轉(zhuǎn)移后的包扎與固定?！?術(shù)后處理 】1注意患者的制動(dòng)、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等，如行雙臂交叉皮瓣或其它強(qiáng)迫體位固定時(shí)，尤應(yīng)加強(qiáng)護(hù) 理，并勸說患者積極配合治療；2

19、密切觀察皮瓣蒂有無受壓或過度扭轉(zhuǎn)，皮瓣的顏色有無異常， 其深面有無積血， 手術(shù)后 1516第十七章 整形外科疾病2 天內(nèi)尤應(yīng)注意，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理；3皮瓣轉(zhuǎn)移后，如需斷蒂，一般于34 周后進(jìn)行。皮管形成術(shù)【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 手術(shù)前準(zhǔn)備除與皮瓣移植術(shù)相同外，設(shè)計(jì)中須注意下列幾點(diǎn)：1皮管長與寬的比例，一般不超過 3:1，腹部皮管長與寬的比例最好在 2.5:1 以內(nèi)，下肢皮管 長與寬的比例不能超過 2:1 。超過以上長寬比例時(shí)，中間需留“橋” ，如皮管縱軸的方向不能按血 管神經(jīng)的走向設(shè)計(jì)，或估計(jì)在手術(shù)中將切掉部分脂肪組織時(shí)，則長與寬的比例酌情縮?。?因皮管在轉(zhuǎn)移過程中可能發(fā)生萎縮與損耗，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)有足夠

20、的估計(jì)。【 術(shù)中注意點(diǎn) 】1皮管寬度不宜過窄，尤其是肥胖患者，否則，難以形成。為了避免意外，最好在作二平行 切口時(shí)，先切開一邊，向另一邊潛行分離，若能卷成管狀，再作另一邊切口，以免兩側(cè)同時(shí)切開 后，才發(fā)現(xiàn)皮瓣過窄，則會(huì)導(dǎo)致縫合困難或勉強(qiáng)縫合后張力過大影響皮管血運(yùn)；2皮管成形后，供皮區(qū)可作減張縫合。如直接縫合有困難，可用皮片移植修復(fù)，并注意處理 皮管蒂部創(chuàng)面，使之達(dá)到一期愈合。【 術(shù)后處理 】1包扎時(shí)應(yīng)在皮管兩側(cè)墊以紗布卷，以免皮管受壓；2手術(shù)后 1 0 1 2 天分次間隔拆線，有減張縫線者， 14 天后拆除。皮管移植術(shù)【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 轉(zhuǎn)移前應(yīng)作血運(yùn)訓(xùn)練，血運(yùn)訓(xùn)練方法多用皮管夾，腸鉗或橡皮筋阻

21、斷皮管轉(zhuǎn)移端血運(yùn)，從術(shù)后 1820 天開始皮管血運(yùn)訓(xùn)練，每日 34 次，由 1520min 開始，逐步延長時(shí)間，至阻斷血運(yùn)12h 皮管顏色良好，柔軟，不腫脹時(shí)即可轉(zhuǎn)移，一般于前次手術(shù)后34 周轉(zhuǎn)移?！?術(shù)后處理 】1注意防止皮管被拉扯及過分扭轉(zhuǎn)，蒂部不能受壓；2抬高皮管轉(zhuǎn)移端，促使靜脈回流；3在轉(zhuǎn)移過程中，尤在手術(shù)后 21 天內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)區(qū)的嚴(yán)格制動(dòng)。如用肢體攜皮管時(shí)，解除制 動(dòng)過早可能造成撕脫；4手術(shù)后 3 周，當(dāng)血運(yùn)訓(xùn)練良好時(shí)，方可斷蒂。皮瓣延遲術(shù)【 適應(yīng)證 】1軀干超過中線的皮瓣及肢體逆血流方向的皮瓣；2頭、頸皮瓣其長與寬的比例超過3:1 以上者；3肢體或軀干皮瓣長與寬的比例超過 1.5

22、:1 以上者；4皮瓣扭轉(zhuǎn)角度達(dá) 90 度以上或估計(jì)在轉(zhuǎn)移過程中有瘀血者；5用皮管攜大型皮瓣者；6皮瓣深面需皮片移植作襯里者；7已行延遲術(shù)的皮瓣，如因故超過 10 周以上，未能移植者，則須在皮瓣移植前，再行一次延 遲者；8軸型皮瓣超過血供范圍的部分則需事先延遲。第十七章 整形外科疾病517【 術(shù)中注意點(diǎn) 】1一般延遲術(shù)次數(shù)為 13 次，其間隔時(shí)間為 23 周；2第二次以后的延遲術(shù)，其皮膚切開及皮下剝離平面，應(yīng)與前次延遲區(qū)有部分重疊。軸型皮瓣（或島狀皮瓣）帶蒂移植術(shù)【 適應(yīng)證 】 同一般皮瓣。因含有知名動(dòng)脈，血運(yùn)豐富，其形成的長度優(yōu)于任意皮瓣，不受長寬比例的限制，操作簡便安全，不需吻合血管，故適應(yīng)

23、證較廣泛?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1對(duì)擬設(shè)計(jì)的軸型皮瓣（或島狀皮瓣）應(yīng)充分了解其血供類型及手術(shù)要點(diǎn)，最好用多普勒超 聲儀探血管走向、范圍及可能的變異，標(biāo)出血管走向，繪出皮瓣范圍；2若皮瓣大小超越的部分應(yīng)行皮瓣延遲術(shù)。【 術(shù)中注意點(diǎn) 】1手術(shù)成敗的關(guān)鍵是準(zhǔn)確掌握剝離平面，避免損傷血蒂，在剝離主干血管時(shí)，注意保護(hù)它的 有關(guān)分支，勿使皮瓣與血管分離。除動(dòng)脈系統(tǒng)外，回流靜脈的保護(hù)亦很重要，在皮瓣內(nèi)盡可能包 含 1 2 條回流靜脈；2注意皮瓣轉(zhuǎn)移的角度，防止蒂部扭曲及形成銳角。轉(zhuǎn)移后島狀皮瓣的血管蒂不能有張力， 并要有一定量的良好軟組織覆蓋。通過隧道時(shí)，隧道應(yīng)夠?qū)?，防止狹窄致血管蒂受壓。游離皮瓣移植術(shù)（或稱吻合

24、血管的皮瓣移植術(shù)）【 適應(yīng)證 】1具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證，在不可能應(yīng)用局部皮瓣時(shí)，可選用游離皮瓣移植術(shù)；2重要功能區(qū)及感覺麻木區(qū)，可選用帶血管神經(jīng)的游離皮瓣?！?基本條件 】1患者全身情況良好，適應(yīng)且能承受這類手術(shù)者；2術(shù)者及助手具有比較熟練的小血管吻合技術(shù)，熟悉供皮瓣區(qū)及受皮瓣區(qū)的解剖知識(shí)；3供皮瓣區(qū)組織，必須具有可供吻合的知名血管及完整的動(dòng)靜脈系統(tǒng)，供皮瓣組織必須控制 在吻合血管的供養(yǎng)范圍之內(nèi)；4受皮瓣區(qū)域盡可能具有相應(yīng)口徑的知名血管而且應(yīng)注意該血管被阻斷后， 不致影響原來供 應(yīng)范圍組織的血運(yùn)。如需帶神經(jīng)的皮瓣移植，則術(shù)前應(yīng)設(shè)計(jì)好供皮區(qū)及受皮區(qū)神經(jīng)吻合的部位， 且術(shù)后不致影響供皮區(qū)的功能

25、?！?術(shù)中注意點(diǎn) 】1在剝離解剖游離皮瓣時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)、靜脈系統(tǒng)的畸形變異；2吻合一根動(dòng)脈，同時(shí)吻合一根靜脈。最好能吻合兩根靜脈?？紤]不致影響受區(qū)血供，可采 用端一端或端一側(cè)吻合法?！?術(shù)后處理 】1密切觀察全身情況，血容量及水與電解質(zhì)平衡等；2必要的制動(dòng)及抬高患部，促進(jìn)靜脈回流，一般肢體抬高1520即可,隨時(shí)注意體位，防止皮瓣蒂受壓；3室溫一般保持在 25C以上，避免寒冷刺激；4解痙抗凝藥物的應(yīng)用；5使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑；6密切觀察皮瓣血液循環(huán) :518第十七章 整形外科疾病（1） 皮瓣膚色紅潤，蒼白抑或紫或腫脹有否加??；（ 2） 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)；（3） 定時(shí)測(cè)量皮瓣中

26、心部的皮溫， 并與健側(cè)皮膚溫度作對(duì)比。 還可用超聲血流探測(cè)儀監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈通暢情況。7如皮瓣出現(xiàn)發(fā)白或紫紅，皮瓣溫度下降，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)遲緩，皮瓣中心部皮溫低于健側(cè) 23C時(shí)，是循環(huán)障礙的征象，經(jīng)解痙抗凝的積極處理12h，循環(huán)障礙狀況仍不見改善時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，以解除其原因；8皮瓣血運(yùn)障礙多發(fā)生在術(shù)后2448h 內(nèi)，也可發(fā)生在術(shù)后 35 天水腫期內(nèi)，一般觀察 23周。（ 丁祖鑫 ）第三節(jié) 常見體表器官的整形鼻部整形術(shù)【 麻醉要求 】 以局麻與眶下神經(jīng)沮滯為主，必要時(shí)采用全麻。局麻時(shí)，鼻粘膜可加表面麻醉。【 術(shù)中注意點(diǎn) 】手術(shù)中用吸引器吸出血液，防止血液流入呼吸道?！?術(shù)后處理 】1鼻孔可用中空

27、的外裹油紗布的橡皮管填塞，以利通氣；2鼻部手術(shù)后須張口呼吸者，應(yīng)經(jīng)常以濕紗布覆蓋口部，以滋潤氣流，并多喂水。前鼻孔狹窄或閉鎖整復(fù)術(shù)【 術(shù)中注意點(diǎn) 】1前鼻孔僅有部分瘢痕性狹窄，多采用“Z”成形術(shù)，選鼻孔內(nèi)上方（鼻尖部） 、內(nèi)下方（鼻小柱基部）及外下方（鼻翼外腳）三處作“Z”形皮瓣；2鼻小柱短者，常需在鼻小柱下方作“VY”術(shù)，以延長鼻小柱；3前鼻孔完全閉鎖者要充分切除瘢痕組織，需重建原有通道者，用中厚皮片移植代替缺失的 粘膜及前庭皮膚?！?術(shù)后處理 】1術(shù)后如無感染， 57 日換藥，取出鼻孔填塞物，剪除多余的懸浮皮片并拆線；2換藥后放入外裹油紗布的通氣管，以后每日取出清洗1 次；3用通氣管防止鼻

28、孔攣縮 612 個(gè)月，為手術(shù)成功的重要措施，須反復(fù)向患者說明和鼓勵(lì)其 堅(jiān)持使用。鼻翼部分缺失的耳廓復(fù)合組織移植術(shù)【 術(shù)中注意點(diǎn) 】1患者瘢痕組織須徹底切除，備有良好組織床，以助移植組織存活；2.復(fù)合組織不宜過大，一般寬不超過1cm 為宜，復(fù)合組織距修復(fù)區(qū)創(chuàng)緣均小于1cm 為準(zhǔn);3嚴(yán)格無創(chuàng)傷技術(shù)，銳刀取復(fù)合組織，盡可能不鉗夾；4.將復(fù)合組織縫于缺損部后妥善固定加壓，以促使移植復(fù)合組織回流?！?術(shù)后處理 】術(shù)后 1012 天取岀鼻內(nèi)填塞物，拆線，勿過早更換敷料。鞍鼻整形術(shù)【 術(shù)前準(zhǔn)備 】1.輕型鞍鼻可用軟骨、骨、醫(yī)用高分子化合物（固體硅橡膠）;第十七章 整形外科疾病5192.根據(jù)患者鼻部情況雕塑植

29、入支架，或應(yīng)用蠟型預(yù)制硅膠模型?！?術(shù)中注意點(diǎn) 】1選用鼻前廷切口或鼻小柱“V形切口；2.分離支架置放腔，鼻背部的層次在鼻骨骨膜下;3.植入墊高支架，清除積血后縫合；4.術(shù)中鼻背鼻尖置紗布 68 層，重疊膠布加壓固定?！?術(shù)后處理 】1.局部冰敷 1224h；2.半臥位；3. 6 7 天拆線，注意勿受暴力碰傷。額部皮瓣全鼻再造術(shù)【 術(shù)前準(zhǔn)備 】1.鼻腔慢性感染須先處理，康華氏反應(yīng)陽性者須先驅(qū)梅治療；2.測(cè)量額部，估計(jì)預(yù)成鼻大小，確定皮瓣大小、形狀及位置。皮瓣遠(yuǎn)端呈半圓形或三葉狀， 以形成鼻翼和鼻小柱部分?！?術(shù)中注意 】1.按設(shè)計(jì)畫岀額部圓形，根據(jù)額部的發(fā)際變化，設(shè)計(jì)岀額部皮瓣的大小和形態(tài)，額

30、正中皮瓣 或額斜皮瓣；2.額正中皮瓣不必延遲，但額斜皮瓣須 12 次延遲；3.分離皮瓣時(shí)勿損傷蒂部知名血管；4.襯里可翻轉(zhuǎn)缺損周圍的皮膚；5.有時(shí)鼻尖皮瓣需用支架支撐，保護(hù)良好形態(tài)；6.鼻成形縫畢后，鼻孔內(nèi)填塞，外鼻用紗布卷塑形固定，適當(dāng)加壓?！?術(shù)后處理 】1 .如需斷蒂，可在 3 4 周進(jìn)行；2.持續(xù)用通氣管 36 個(gè)月，防鼻孔收縮；3.成形術(shù)后一般不需要鼻梁墊高，如需墊高，常在術(shù)后3 6 個(gè)月施行。皮管全鼻再造術(shù)與帶蒂前臂皮瓣全鼻再造術(shù) 方式大致與額部皮瓣再造相同。皮管寬度要考慮皮管轉(zhuǎn)移中組織耗損及以后收縮，如需部分 皮管做襯里，其長度需相應(yīng)增加。吻合血管的游離皮瓣全鼻再造術(shù)適用額部知名

31、血管受損而無法利用者或患者不愿破壞額部完整者。耳廓缺損的修復(fù)與再造術(shù)【 術(shù)前準(zhǔn)備 】1.剃耳周 58cm 的毛發(fā)；2清洗耳廓及外耳道；3.先天性缺損一般在 1 0 1 2 歲行再造術(shù)?！?組織來源 】1.皮膚可用耳后皮瓣，也可另作皮管作耳輪；2.耳廓支架，可用自體軟骨或其他材料（如用硅橡膠） ，用耳后筋膜瓣或顳筋膜瓣包裹伴皮 片移植。520第十七章 整形外科疾病疤痕性瞼外翻矯正及皮片移植術(shù)【 診 斷 】1.區(qū)別眼瞼外翻疤痕性、痙攣性、麻痹性或老年性；2.檢查眼裂變形及粘膜、角膜暴露面積，眼瞼、瞼板、淚小點(diǎn)及鄰近骨質(zhì)有缺損；3.檢查視力及角膜，如有暴露角膜炎，應(yīng)先治療?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1.每日溫

32、生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，滴0.25%氯霉素眼藥水；2.每晚涂眼膏并用紗布保護(hù)?！?術(shù)中注意 】1離上、下瞼緣 23mn 處與瞼緣平行切開皮膚，切口在內(nèi)眥部應(yīng)超眥角達(dá)鼻根側(cè)部，外側(cè)應(yīng) 超過外眥向上呈魚尾狀；2.切口下的攣縮疤痕應(yīng)徹底松解，將外翻瞼組織分離，復(fù)原位與眼球貼緊為度（令患者張口 不影響復(fù)位的瞼組織，則表示松解徹底） ，在切除疤痕時(shí)，應(yīng)在同一平面上分離，避免損傷眼輪匝 ??；3.較重瞼外翻，可作瞼緣粘連，以防術(shù)后外翻復(fù)發(fā)，重度上、下瞼外翻，瞼緣粘連范圍應(yīng)擴(kuò) 大，可用一整塊皮片修復(fù)；4.移植全厚皮片大小、形態(tài)與創(chuàng)面一致，鎖骨上、下臂內(nèi)側(cè)常作供區(qū)?！?術(shù)后處理 】1.術(shù)后如有明顯異物感可行必要檢查

33、，但植皮敷料不要隨意移動(dòng)；2.術(shù)后 35 天，打開外層敷料，清除分泌物，繼續(xù)包扎，57 天拆線，瞼緣粘連可推遲到12 天拆線；3.瞼緣粘連約在術(shù)后 36 個(gè)月，植皮穩(wěn)定時(shí)剪開。頸及下頜部整形【 麻 醉 】 嚴(yán)重下頜畸形或頸胸粘連，頭不能后仰，防礙氣管插管時(shí)，可用纖維氣管鏡插，應(yīng)提前與麻 醉師聯(lián)系。【 術(shù)后處理 】1 .臥床 35 天，適當(dāng)制動(dòng)；2流食 35 天，頸部植皮應(yīng)囑患者盡量少吞咽；3注意防止呼吸道梗阻；4術(shù)后帶頸部支架 6 個(gè)月。（ 丁祖鑫 ）第四節(jié) 整容手術(shù)重瞼成形術(shù)【 適應(yīng)證 】 上瞼內(nèi)翻倒睫；單眼皮或伴有上瞼臃腫者；單眼皮伴有內(nèi)眥贅皮、眼裂??；上瞼皮膚松馳下垂遮擋視野。【 術(shù)前準(zhǔn)

34、備 】 檢查眼部情況決定手術(shù)方案，局部有感染時(shí)暫不手術(shù)。檢查出血、凝血時(shí)間?！?術(shù)中注意 】1雙側(cè)上瞼定點(diǎn)要對(duì)稱，測(cè)量定點(diǎn)須在輕閉眼的狀態(tài)下，上瞼皺壁寬度不過寬，一般以67mn 為宜；2外眥部切口線應(yīng)平行于瞼緣或略斜向外上方；3如需切除皮膚，切除寬度按上瞼皮膚松馳程度定，不宜切除過多，以防外翻；第十七章 整形外科疾病5214按皮膚切口線方向切除瞼板上方的眼輪匝肌一條（寬約23mm 露岀瞼板松馳組織。？將縫針穿過切口下緣皮膚經(jīng)瞼板前松馳組織扣住，最后從切口上緣皮膚出針?？p針扣住瞼板上緣的 高度應(yīng)與皮膚畫線一致，這一步驟對(duì)形成一對(duì)深在和優(yōu)美的上瞼皺壁十分重要；5對(duì)水泡眼患者必要時(shí)可打開眶隔筋膜，去

35、除中央和內(nèi)側(cè)脂肪球；6對(duì)單眼皮伴有內(nèi)眥贅皮者，可同時(shí)應(yīng)用“Z”成形術(shù)矯正；7術(shù)中徹底止血。皮膚用 5 0 或 6 0 尼龍線間斷稍內(nèi)翻縫合。【 術(shù)后處理 】眼內(nèi)涂眼膏，包扎 12 天。以后滴 0.5%氯霉素眼藥水，術(shù)后 67 天拆線。眼袋整復(fù)術(shù)【 術(shù)前準(zhǔn)備 】作凝血機(jī)制檢查?！?術(shù)中注意點(diǎn) 】1.在下瞼緣下方 1mr 處作平行切口線，內(nèi)側(cè)起于內(nèi)眥淚點(diǎn)，？外側(cè)與外眥皺紋平行；2切除下瞼皮膚的寬度可在切開前用無齒小鑷試行夾持過多的皮膚，以下瞼緣沒有外翻為度，畫岀下瞼松馳皮膚切除寬度，瞼板前輪匝肌須保護(hù)勿損傷，可在瞼板下方切除 2mr 左右松馳的肌肉注意下瞼皮膚勿切除過多，避免造成術(shù)后下瞼外翻；3暴

36、露眶隔，分外、中、內(nèi)三區(qū)切開眶隔，并去除突岀的脂肪球，去除眶隔內(nèi)脂肪球，要注 意兩側(cè)對(duì)稱，不宜去除過多，以擠壓眼球時(shí)見脂肪球突岀于眶隔外的部分為度，兩側(cè)脂肪球去除 太徹底，會(huì)造成眶下緣塌陷畸形。切開眶隔不需縫合；4因下瞼緣的眼輪匝肌肥厚造成下瞼緣處的臃腫（或稱假性眼袋），只需將下瞼緣處的眼輪匝肌連同皮膚切除修薄，臃腫情況即可矯正；5術(shù)畢眶下區(qū)復(fù)蓋 6 8 層紗布重疊膠布加壓固定?！?術(shù)后處理 】眼內(nèi)涂眼膏，包扎 12 天，以后滴 0.5%氯霉素眼藥水，術(shù)后 5？天拆線。擦皮美容術(shù)【 適應(yīng)證 】1 首選適應(yīng)證：（ 1） 天花后遺的“痘?！?；（ 2） 痤瘡及其瘢痕；（ 3） 爆炸傷后散在性點(diǎn)狀異

37、物斑；（ 4） 水痘、濕疹后遺瘢痕；（ 5） 手術(shù)縫線瘢痕等；2 相對(duì)適應(yīng)證：（ 1） 雀斑和某些先天性淺在性色素斑；（ 2） 經(jīng)藥物治療無效的扁平疣；（ 3） 汗孔角化癥；（ 4） 早老性皺紋及老年斑?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1 向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)短期色素沉著。手術(shù)效果只能減輕和改善；2 術(shù)前 1 日開始應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。外傷性墨緘有深部異物者，須肌注精制破傷風(fēng)抗 毒素 1500u 。【 術(shù)中注意 】1 在眼、口周圍摩擦病變時(shí)，若用磨頭，其長軸應(yīng)與眼裂、口裂垂直，控制摩擦深度，勿磨 穿真皮網(wǎng)狀層；2 深在的“痘痕”可結(jié)合切除縫合的方法；522第十七章 整形外科疾病3超過顏面 2/3 時(shí)，行

38、全顏面摩擦使術(shù)后顏色一致?！?術(shù)后處理 】1. 36 天拆外層敷料，內(nèi)層待自行脫落，忌揭除；2流食、抗生素；3 3 月內(nèi)避日曬，勿飲酒。顏面除皺術(shù)【 適應(yīng)證 】1 家族遺傳性早衰，面部皮膚明顯松馳；2 老年性皮膚松馳或中年過早出現(xiàn)皮膚松馳要求整容者?！?術(shù)前準(zhǔn)備 】1了解有無慢性疾病，如高血壓、糖尿病等。檢查重要臟器功能，有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病禁忌手 術(shù)；2術(shù)前 2 日每日洗頭 2 次，并用 1:5000? 苯扎溴銨液浸泡頭發(fā) 10min ，一般不剃頭，必要時(shí)只需 切口部位剪除寬約 3cm 的一條頭發(fā)?！?麻 醉 】可用全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉， 切口線及剝離區(qū)須用 1 : 20?萬腎上腺素加 0.

39、5%利多卡因或 0. 1%布比卡因浸潤。【 術(shù)中注意 】1 頭面頸部皮膚用酒精或碘伏消毒，頭發(fā)用碘酒、酒精或碘伏消毒，額部和鬢角處頭發(fā)用橡 皮筋扎小辮，免散發(fā)影響視野；2額部切口線通常在發(fā)際內(nèi)5cm 左右，？切口自耳輪腳開始向上呈弧形，但額高者切口線應(yīng)沿發(fā)際，以使術(shù)后前額縮短；3面部切口自耳輪腳向下延伸，緊貼耳前皺壁，沿耳屏邊緣繞過耳垂。沿耳后皺壁向上達(dá)1/3 處或 1/2 處呈 60 度切口向枕部約 6cm?左右，切口疤痕隱蔽，利于面、頸部松馳皮膚向上、后方 提緊；4額部皮瓣剝離應(yīng)注意眶上血管神經(jīng)束。額部橫行皺紋過深，可在兩側(cè)眶上緣上方3cm 橫行切除額肌一條。 面、 頸部皮瓣剝離， ?避免損傷面神經(jīng)分支，面部皮瓣分離范圍， 上部不超過顴部，以免破壞面部淺層表情肌的附著，下部可分離至鼻唇溝區(qū)；5提緊的張力應(yīng)兩側(cè)對(duì)稱，皮膚切除要