產(chǎn)程中入量管理

1、產(chǎn)程中入量管理前言 為降低無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)，中國婦幼保健協(xié)會促進(jìn)自然分娩專業(yè)委員會對核心的助產(chǎn)事宜技術(shù)進(jìn)行了研究和推廣，世界衛(wèi)生組織明確指出分娩過程中及時補(bǔ)充能量和液體，是降低剖宮產(chǎn)的技術(shù)措施之一，但建議不要常規(guī)靜脈補(bǔ)液，因此在分娩過程中應(yīng)該如何補(bǔ)充能量和液體？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？是大家十分關(guān)心的問題。Company Logo母親艱苦的體力勞動和母親（尋求舒適與產(chǎn)程進(jìn)展）與胎兒（通過產(chǎn)道）的共同運(yùn)動。從規(guī)律宮縮到胎兒、胎盤娩出的過程。威廉姆斯第20版產(chǎn)科學(xué)指出：在此期間，消耗過多能量且分娩的子宮肌層收縮是疼痛性的，故以“陣痛”一詞描述分娩。分娩是體力付出與經(jīng)受疼痛甚至痛苦的過程，需要不斷保持能量與

2、精神情感支持。分娩與產(chǎn)程分娩與產(chǎn)程產(chǎn)程的定義：產(chǎn)程的屬性幫助體會口服補(bǔ)液引起嘔吐，對產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒是否有影響?Company L產(chǎn)程中進(jìn)食數(shù)十年來爭論焦點(diǎn)產(chǎn)程中進(jìn)食數(shù)十年來爭論焦點(diǎn)靜脈輸液造成孕婦不適、緊張、活動受限?過多進(jìn)補(bǔ)低張液是否引起低鈉血癥?孕婦和新生兒是否存在酮癥?產(chǎn)程中的能量需求是多少?如果需要全麻，誤吸的風(fēng)險有多大?產(chǎn)程中進(jìn)食，如果需要全麻，誤吸的風(fēng)險有多大? ? 1996你那Mendelson對44016名孕婦資料進(jìn)行匯總分析，66人誤吸，其中40人誤吸液體，5人誤吸的食物，盡管只有2名孕婦死亡，Mendelson還是建議在美國實施產(chǎn)程中禁食管理政策。隨著麻醉技術(shù)提高，因插管困

3、難造成的孕產(chǎn)婦死亡非常少見，剖宮產(chǎn)很少使用全麻。人們對產(chǎn)程中禁食的規(guī)定提出了質(zhì)疑。 Armstrong and Johnston(2000)調(diào)查149名產(chǎn)后36小時的蘇格蘭產(chǎn)婦，30%的人表示在產(chǎn)程中喜歡進(jìn)食。禁食的缺點(diǎn)：v不能有效提供能量保證產(chǎn)程正常v造成孕婦緊張產(chǎn)程中的能量需求是多少？ 1992年一家陸軍醫(yī)療中心報道:產(chǎn)程中代謝需求相當(dāng)于持續(xù)中等有氧運(yùn)動的代謝，據(jù)此ACNM認(rèn)為，美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)院推薦運(yùn)動過程中補(bǔ)充碳水化合物可以延緩疲勞。 運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究證實，無論是在高強(qiáng)度、中等強(qiáng)度或是間斷運(yùn)動中，攝入碳水化合物不僅可以增強(qiáng)運(yùn)動效能，還可以延緩疲勞，美國體育大學(xué)建議運(yùn)動員運(yùn)動1小時，就要補(bǔ)充碳水

4、化合物飲料。WHO推薦推薦:沒有高危因素情況下，在產(chǎn)程中不干擾沒有高危因素情況下，在產(chǎn)程中不干擾孕婦進(jìn)食，進(jìn)水，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊孕婦進(jìn)食，進(jìn)水，助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊合作，制定方案鼓勵低風(fēng)險孕婦產(chǎn)程中進(jìn)食。合作，制定方案鼓勵低風(fēng)險孕婦產(chǎn)程中進(jìn)食。加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會建議加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會建議:活躍活躍期孕婦可以進(jìn)食流食或半流食期孕婦可以進(jìn)食流食或半流食美國助產(chǎn)協(xié)會建議美國助產(chǎn)協(xié)會建議:根據(jù)各地助產(chǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)各地助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的指南低風(fēng)險孕婦根據(jù)自身條件進(jìn)食，的指南低風(fēng)險孕婦根據(jù)自身條件進(jìn)食，觀察產(chǎn)程中進(jìn)食的安全性和并發(fā)癥。觀察產(chǎn)程中進(jìn)食的安全性和并發(fā)癥。國際關(guān)于產(chǎn)程中進(jìn)食的相關(guān)規(guī)定產(chǎn)程中口

5、服固體碳水化合物的觀點(diǎn)產(chǎn)程中口服固體碳水化合物的觀點(diǎn)碳水化合物在產(chǎn)程中對母兒的影響碳水化合物在產(chǎn)程中對母兒的影響值得進(jìn)一步更多的研究證實。值得進(jìn)一步更多的研究證實。1產(chǎn)程中口服碳水化合物隨機(jī)對照雙盲研究指出:根據(jù)運(yùn)動學(xué)的經(jīng)驗，推斷碳水化合物對分娩的孕婦有好處，然而研究結(jié)論恰恰相反，研究顯示在分娩過程中根據(jù)孕婦意愿進(jìn)補(bǔ)碳水化合物引起剖宮產(chǎn)率升高，進(jìn)食后由于血流重新分配集中到消化道，造成子宮肌血流下降，能量供應(yīng)不足影響子宮肌收縮。2澳大利亞悉尼四家分娩機(jī)構(gòu)，產(chǎn)程中自愿進(jìn)食和僅限于流食217名低風(fēng)險孕婦分為四組，82名孕婦在第一產(chǎn)程的潛伏期自愿進(jìn)食;10名孕婦在活躍期進(jìn)食;31名孕婦從潛伏期開始直至

6、分娩自愿進(jìn)食;94名孕婦從潛伏期開始直至分娩僅進(jìn)流食。 結(jié)果:產(chǎn)程中潛伏期進(jìn)食組比進(jìn)流食組產(chǎn)程時間平均延長2.16小時，全產(chǎn)程進(jìn)食總產(chǎn)程平均延長3.5小時，但嘔吐發(fā)生率、產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)(助產(chǎn))和分娩結(jié)局兩組沒有差異.結(jié)論結(jié)論:認(rèn)為進(jìn)食可以加快產(chǎn)程進(jìn)展這一觀認(rèn)為進(jìn)食可以加快產(chǎn)程進(jìn)展這一觀點(diǎn)提出挑戰(zhàn)點(diǎn)提出挑戰(zhàn),但是孕婦不應(yīng)該俱怕嘔吐或但是孕婦不應(yīng)該俱怕嘔吐或使產(chǎn)程延長而拒絕進(jìn)食，在分娩產(chǎn)程中使產(chǎn)程延長而拒絕進(jìn)食，在分娩產(chǎn)程中還是根據(jù)自己意愿適量進(jìn)食，活躍期可還是根據(jù)自己意愿適量進(jìn)食，活躍期可進(jìn)流食。進(jìn)流食。產(chǎn)程中飲用等張運(yùn)動飲料 Kubli et al. 2002年對60名倫敦孕婦進(jìn)行前瞻隨機(jī)研究

7、，試驗組是在第一產(chǎn)程末喝等張運(yùn)動飲料，對照組喝水，發(fā)現(xiàn)對照組出現(xiàn)酮體，血糖下降，兩組胃內(nèi)容量相似，母兒分娩結(jié)局無差異。 結(jié)論:產(chǎn)程中喝等張運(yùn)動飲料減少酮體發(fā)生，沒有副作用。 運(yùn)動飲料減少了尿中酮癥，不增加胃負(fù)擔(dān)，分娩時吃固體食物有可能對孕婦造成危險，等張運(yùn)動飲料增加營養(yǎng)素供應(yīng)，不增加胃腸負(fù)擔(dān)，可以在活躍期飲用。2 經(jīng)證實：1小時輸入100g葡萄糖會引起胎兒酸中毒。9-30g/h葡萄糖靜點(diǎn)不會引起代謝性酸中毒和新生兒低血糖。Company Logo產(chǎn)程中靜脈補(bǔ)充能量的觀點(diǎn)產(chǎn)程中靜脈補(bǔ)充能量的觀點(diǎn)1隨機(jī)前瞻性研究289名初產(chǎn)婦，觀察到的結(jié)論是，無論葡萄糖濃度多大:都有縮短活躍期,第二產(chǎn)程的作用，(

8、5%葡萄糖組比對照組鹽水組)陰道分娩總產(chǎn)程縮短115分鐘。3初產(chǎn)足月單胎產(chǎn)婦，活躍期隨機(jī)分兩組，試驗組以175ml/hr速度交替靜點(diǎn)生理鹽水和5%葡萄糖，對照組輸生理鹽水。結(jié)果:250名產(chǎn)婦參與研究，交替輸入5%葡萄糖和生理鹽水的試驗組總產(chǎn)程明顯縮短，滯產(chǎn)率下降；剖宮產(chǎn)率無明顯差異，新生兒臍血PH高于對照組，沒有酸中毒。輸入葡萄糖輸入葡萄糖輸入葡萄糖輸入葡萄糖結(jié)論結(jié)論:選擇靜脈補(bǔ)液，以選擇靜脈補(bǔ)液，以175ml/h補(bǔ)液速度交替輸補(bǔ)液速度交替輸5%葡萄糖和生理鹽水比葡萄糖和生理鹽水比單純輸入生理鹽水好。單純輸入生理鹽水好。縮短產(chǎn)程的原因可以用運(yùn)動生理的理縮短產(chǎn)程的原因可以用運(yùn)動生理的理論解釋，子

9、宮主要包含平滑肌，在產(chǎn)論解釋，子宮主要包含平滑肌，在產(chǎn)程中持續(xù)收縮和舒張，與骨骼肌運(yùn)動程中持續(xù)收縮和舒張，與骨骼肌運(yùn)動模型相似，往持續(xù)運(yùn)動中給予葡萄糖模型相似，往持續(xù)運(yùn)動中給予葡萄糖和生理鹽水灌注，比單純給鹽水更有和生理鹽水灌注，比單純給鹽水更有效增加肌肉的性能。效增加肌肉的性能。WHO促進(jìn)自然分娩教材促進(jìn)自然分娩教材指出：大于指出：大于25g/h葡萄葡萄糖靜點(diǎn)可造成高胰島素糖靜點(diǎn)可造成高胰島素血癥，導(dǎo)致低血糖的發(fā)血癥，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。生。25%葡萄糖葡萄糖+生理鹽水生理鹽水產(chǎn)程中靜脈輸液量比較隨機(jī)雙盲的方法研究了300名足月產(chǎn)婦，153名產(chǎn)婦每小時靜輸液125ml林格氏液，147名產(chǎn)婦每小

10、時輸250ml林格氏液。結(jié)論：每小時輸入250ml液體的產(chǎn)婦中，產(chǎn)程的時間顯短，催產(chǎn)素使用率明顯減少，剖宮產(chǎn)率明顯降低。產(chǎn)程中，通常按每小時125ml液體速度（24小時3000ml）靜點(diǎn)林格氏（不包括水），但這是生理需要量，很多產(chǎn)婦產(chǎn)程中按照這個方案會出現(xiàn)臨床脫水。Company Logo產(chǎn)時、產(chǎn)后低鈉血鈉產(chǎn)時、產(chǎn)后低鈉血鈉產(chǎn)程中加強(qiáng)出入量管理，不鼓勵過度進(jìn)食、進(jìn)水。口服入量產(chǎn)程中加強(qiáng)出入量管理，不鼓勵過度進(jìn)食、進(jìn)水?？诜肓恳涗?，不鼓勵對低危孕產(chǎn)婦靜脈補(bǔ)液，過量補(bǔ)液。鑒于葡要記錄，不鼓勵對低危孕產(chǎn)婦靜脈補(bǔ)液，過量補(bǔ)液。鑒于葡萄糖萄糖+ +催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴可以引起低鈉血癥建議改變產(chǎn)科實踐，催產(chǎn)

11、素靜脈點(diǎn)滴可以引起低鈉血癥建議改變產(chǎn)科實踐，主張用生理鹽水主張用生理鹽水+ +催產(chǎn)素靜點(diǎn)。催產(chǎn)素靜點(diǎn)。1診斷:血鈉130 mmol/L為低鈉血癥：水中毒低鈉血癥原因:產(chǎn)程中對于水負(fù)荷的耐受力減少，中等量的液體量就可能引起低鈉血癥，包括口服過量白開水。低滲性脫水原因:急性失水，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽;或反復(fù)嘔吐造成。危害:可以危及母親生命，影響子宮收縮.母親低鈉血癥對胎兒的影響增加胎兒呼吸窘迫和高膽紅毒血癥風(fēng)險。低鈉血癥造成第二產(chǎn)程延長，器械助產(chǎn)及引產(chǎn)失敗后緊急剖宮產(chǎn)增加。261名孕婦產(chǎn)程中攝入2500 ml的液體，2/3是口服(1667m1)，血清鈉下降.多因素分析表明低鈉血癥和液體入量相關(guān)，和催產(chǎn)

12、素應(yīng)用及硬膜外麻醉無關(guān)。2所有的發(fā)表的和未發(fā)表的隨機(jī)實驗，為了治療產(chǎn)程中酮癥，采用:1.增加經(jīng)口入量2.靜脈輸液3.兩者聯(lián)合使用。 但是靜脈輸液療法可能會有不良作用影響母體胰島素和葡萄糖水平，引起新生兒低血糖、乳酸水平增加或低鈉。還有報道頭疼、惡心。母體液體過剩、產(chǎn)程緩慢。Company Logo產(chǎn)程中酮癥的干預(yù)產(chǎn)程中酮癥的干預(yù)（20122012年考克蘭圖書館發(fā)表年考克蘭圖書館發(fā)表“產(chǎn)程中酮體的干預(yù)產(chǎn)程中酮體的干預(yù)”的綜述）的綜述）1在產(chǎn)程中酮癥很普遍，歸咎于增加的身體壓力及經(jīng)口攝入液體減少。產(chǎn)程中酮癥對母親及胎兒的影響不是很明確，是否在產(chǎn)程中為了母親和胎兒的健康要求干預(yù)酮癥(比如靜脈輸液或增

13、加經(jīng)口的液體入量)都不確定。3靜脈輸液的效果在對于臨床重要結(jié)局比如胎兒窘迫以及新生兒低血糖并沒有有效的信息評估。檢測酮癥及治療產(chǎn)程中酮癥的臨床重要性還不是很明確。v在正常情況下，尿酮體被認(rèn)為是增加能在正常情況下，尿酮體被認(rèn)為是增加能量需求的正常生理反應(yīng)，提示有必要增加量需求的正常生理反應(yīng)，提示有必要增加熱量攝入。產(chǎn)程中注意入量的補(bǔ)充，但不熱量攝入。產(chǎn)程中注意入量的補(bǔ)充，但不要為糾正尿酮體而過度積極輸液干預(yù)。要為糾正尿酮體而過度積極輸液干預(yù)。產(chǎn)程中入量管理的建議1.落實WHO的倡議:對于低風(fēng)險產(chǎn)婦提倡產(chǎn)程中自由進(jìn)食水。2.指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)程中盡量吃易消化的食物，活躍期及第二產(chǎn)程建議進(jìn)流食。3.產(chǎn)房護(hù)理應(yīng)有出入量記錄，包括口服入量。4.確保產(chǎn)婦有足夠的水分，但不能過量。可口服各種果汁、運(yùn)動型飲料茶和水，(水適當(dāng)控制1000m1)。5.如果產(chǎn)程中孕婦出現(xiàn)口渴，盡量口服補(bǔ)液，若出現(xiàn)眼窩凹陷、口唇發(fā)干等脫水的癥狀不能經(jīng)口補(bǔ)液的應(yīng)靜脈補(bǔ)充液體，3小時靜脈輸液3000ml。Company Logo產(chǎn)程靜脈補(bǔ)液產(chǎn)程靜脈補(bǔ)液123對于不愿進(jìn)食，頻繁嘔吐者，有脫水表現(xiàn)者，應(yīng)靜脈輸液對于不愿進(jìn)食，頻繁嘔吐者，有脫水