消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范

1、a1消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范 鐘祥市人民醫(yī)院消化科a2消化性潰瘍病的定義與流行病學(xué)消化性潰瘍病的定義與流行病學(xué)n 消化性潰瘍病是指在各種致病因子的作用下黏膜發(fā)生的炎性反應(yīng)與壞死性病變，病變可深達黏膜肌層，其中以胃、十二指腸為最常見。n 近年來消化性潰瘍病發(fā)病率雖然有下降趨勢，但目前仍然是常見的消化系疾病之一。n 本病在全世界均常見，一般認為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍病。但在不同國家、不同地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍病在我國人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學(xué)調(diào)查資料，有資料顯示占國內(nèi)胃鏡檢查人群的10.3%32.6%。其中上海地區(qū)胃鏡證實的消化性潰

2、瘍占胃鏡檢查人群的17.2%。本病可見于任何年齡，以2050歲居多，男性多于女性(25：1)，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3：1。a3 胃壁結(jié)構(gòu)n胃壁具有四層結(jié)構(gòu)： (1)粘膜 它又可分為 上皮：為單層柱狀上皮，排列整齊，能分泌黏液覆蓋于胃黏膜的表面，防止胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的損害。 固有層 含賁門腺、幽門腺、胃底腺。胃底腺主要有主細胞，壁細胞。 主細胞 -胃蛋白酶原。 壁細胞 -鹽酸，分泌內(nèi)因子。 頸黏液細胞-分泌黏液。 內(nèi)分泌細胞和干細胞 粘膜肌層；為薄層平滑肌，排列成內(nèi)環(huán)外縱。 (2)粘膜下層 (3)肌層 （內(nèi)斜中環(huán)外縱三層平滑肌構(gòu)成） (4)外膜為漿膜a4a5a6 消化

3、性潰瘍病的病因與發(fā)病機制消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制n消化性潰瘍病的發(fā)病機制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)。其中，胃酸分泌異常、H.pylori感染、NSAID和阿司匹林廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。n胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中起重要作用。n“無酸，無潰瘍的觀點得到普遍公認。胃酸對消化道黏膜的損害作用一般只有在正常黏膜防御和修復(fù)功能遭受破壞時才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎(chǔ)酸排量(basal acid output,BAO)、夜間酸分泌、最大酸排量(maximal acid output,MAO)、十二指腸酸負荷等增高的情況。胃潰瘍除幽門前

4、區(qū)潰瘍者外胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如胃泌素瘤大量分泌胃泌素，導(dǎo)致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。n 非H.pylori、非NSAID-潰病與胃酸分泌的關(guān)系尚待更多研究進行論證。a7nH.pylori為消化性潰瘍病痛重要發(fā)病原因和復(fù)發(fā)因素之一。n 大量臨床研究已證實，消化性潰瘍病患者的 H.pylori檢出率顯著高于普通人群，而根除 H.pylori后潰瘍復(fù)發(fā)率明顯下降，由此認為H.pylori 感染是導(dǎo)致消化性潰瘍的主要病因之一。n 不同部位的H.pylori 感染引起潰瘍的機制有所不同。胃竇部感染為主的患者中，H.pylori 通過抑制D細胞活性，

5、導(dǎo)致高胃泌素血癥，引起胃酸分泌增加。同時H.pylori 也可直接作用于腸嗜鉻樣細胞(ECL細胞)，后者釋放組織胺引起壁細胞泌酸增加。這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。胃體部感染為主的患者中，H.pylori 直接作用于壁細胞，引起胃酸分泌減少，及胃黏膜防御能力下降而致潰瘍。 H.pylori 感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍病，說明除了細菌毒力，遺傳易感性也發(fā)揮一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)，一些細胞因子的遺傳多態(tài)性與H.pylori 感染引發(fā)消化性潰瘍病密切相關(guān)。 消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制a8 消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制nNSAI

6、D和阿司匹林是消化性潰瘍病的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。n NSAID和阿司匹林等藥物應(yīng)用日趨廣泛，常用于抗炎鎮(zhèn)痛、風(fēng)濕性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、心腦血管等疾病，然而它具有多種不良反應(yīng)。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中,15%30%可患消化性潰瘍病。NSAID和阿司匹林使?jié)兂鲅⒋┛椎炔l(fā)癥發(fā)生的危險性增加46倍，而老年人中消化性潰瘍病及并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與NSAID和阿司匹林有關(guān)。有研究認為，在服用NSAID和阿司匹林的患者中，H.pylori 感染與十二指腸潰瘍的發(fā)生關(guān)系更為密切。NSAlD和阿司匹林對胃腸道黏膜損害的機制包括局部和系統(tǒng)兩方面作用。

7、局部作用為NSAID和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細胞膜進入胞體，電離n出大量H+，從而造成線粒體損害，對胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性，黏膜細胞間連接完整性破壞，上皮細胞膜通透性增加，激活中性粒細胞介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，促進上皮糜爛，潰瘍形成；系統(tǒng)作用主要是NSAlD和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶(COX)-1，減少對胃黏膜具有保護作用的前列腺素(PG)合成，進而引起胃黏膜血管減少。上皮細胞屏障功能減弱，H+反向彌散增多，進一步損傷粘膜上皮，致糜爛、潰瘍形成。a9 消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制n其他藥物，如糖皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍病，亦是上消化道出血不可忽視

8、的原因之一。尤其應(yīng)重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物能增加消化道出血的風(fēng)險，如噻吩吡啶類藥物氯吡格雷等。n吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定作用。a10 消化性潰瘍病的診斷消化性潰瘍病的診斷n中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進餐時間的關(guān)系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)。n胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時。近年來由于抗酸劑、抑酸劑等藥物廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有較強的鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為

9、惡心、厭食，納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。n消化性潰瘍病主要并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔、幽門梗阻和癌變。目前穿孔和幽門梗阻已減少，此可能與臨床上根除H.Pylori和應(yīng)用PPl治療有關(guān)。十二指腸潰瘍發(fā)生癌變的風(fēng)險很小，而慢性胃潰瘍惡變的觀點尚有爭議。a11 消化性潰瘍病的診斷消化性潰瘍病的診斷n胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍病最主要的方法。n胃鏡檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期以及潰瘍周圍黏膜的情況，胃鏡檢查對鑒別良惡性潰瘍具有重要價值。必須指出、胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別都沒有絕對的界限。因此，對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)做活組織檢查，治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡直至潰瘍愈合。對不典型的

10、或難愈合的潰瘍，要分析其原因，必要時做進一步相關(guān)檢查如胃腸X線鋇餐，超聲內(nèi)鏡共聚焦內(nèi)鏡等以明確診斷。NSAID潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小為0.23.0cm不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。n對消化性潰瘍病建議常規(guī)做尿素酶試驗、組織學(xué)檢測或核素標(biāo)記13C或14C呼氣等試驗，以明確是否存在H.Pylori感染。細菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗和細菌學(xué)研究。血清抗體檢測只應(yīng)用于人群普查。不能反應(yīng)是否現(xiàn)正感染和治療后復(fù)查是否根除。國際共識認為糞便抗原檢測方法的準確性與呼氣試驗相似。a12 消化性潰瘍病的診斷消化性潰瘍病的診斷n應(yīng)用抗菌藥物，鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應(yīng)在停藥至

11、少4周后進行檢測；應(yīng)用抑酸劑者應(yīng)在停藥至少2周后進行檢測。消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導(dǎo)致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴實驗的方法檢測，可取得更可靠結(jié)果。胃黏膜腸化生組織中H.pylori 檢出率低，病理提示存在活動性炎性反應(yīng)時高度提示有H.pylori感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID-潰瘍，H.pylori 感染的可能性95%。因此，在上述情況下，如 H.pylori 檢測陰性，要高度懷疑假陰性。n 消化性潰瘍病還須與胃癌、淋巴瘤、CD、結(jié)核、巨細胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別。a13 消化性潰瘍病的一般治療消化性潰

12、瘍病的一般治療n消化性潰瘍病在針對可能的病因治療同時，要注意飲食、休息等一般治療。n在消化性潰瘍活動期，要注意休息，避免劇烈運動，避免刺激性飲食，戒煙戒酒。a14 消化性潰瘍病的抑酸治療消化性潰瘍病的抑酸治療n抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選的藥物。n胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合存在直接的關(guān)系。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH值升高3，每天維持1820 h，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4周內(nèi)愈合，消化性潰瘍病治療通常采用標(biāo)準劑量的PPI,每日1次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程4周，胃潰瘍?yōu)?8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。對于存在高危因素及巨大

13、潰瘍的患者建議適當(dāng)延長療程。PPI的應(yīng)用可減少上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于H.pylori 陽性的消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)行H.pylori 根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)使用PPI至療程結(jié)束。a15 消化性潰瘍病的抑酸治療消化性潰瘍病的抑酸治療n PPI治療胃泌素瘤或G細胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。n 對胃泌素瘤的治療，通常應(yīng)用雙倍標(biāo)準劑量的PPI,分為每日2次用藥。若BA010 mmol/ h，則還需增加劑量，以達到理想的抑酸效果為止。對胃泌素瘤根治性手術(shù)的患者，由于術(shù)前患者長期處于高胃泌素血癥狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一

14、段時期。n其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消潰瘍病的腹痛、反酸等癥狀，促進潰瘍愈合。nH2受體拮抗劑的抑酸效果略遜PPl，常規(guī)采用標(biāo)準劑量，每日2次，對十二指腸潰瘍需要8周，用于治療胃潰瘍時應(yīng)當(dāng)更長。H2受體拮抗劑在非酸潰瘍中應(yīng)與胃黏膜保護藥聯(lián)用。抗酸藥具有中和胃酸作用，在用于治療消化性潰瘍病時建議與抑酸藥聯(lián)合應(yīng)用。a16 消化性潰瘍病的抗消化性潰瘍病的抗H.pyloriH.pylori治療治療n根除H.pylori應(yīng)成為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。n在伴H.pylori感染的消化性潰瘍病的隨機對照試驗表明，根除H.pylori組的十二指腸潰瘍愈合率高于非根除組

15、。在預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除H.pylori組優(yōu)于對照組。在預(yù)防胃潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除治療效果也優(yōu)于對照組。a17nH.pylori根除治療方案的變化。n“第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告。提出我國H.pylori感染率總體上仍然很高，成人中染率達到40%60%，推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率已達到60%70%，克拉霉素達到20%38%，左氧氟沙星達到30%38% ，耐藥顯著影響根除率；羥氨芐青霉素、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低(1%5%)。因此標(biāo)準三聯(lián)療法（PPl+克拉霉素+羥氨芐青霉素）及(PPI+克拉霉索+甲硝唑）根除率已低于或遠低于80%。共識推薦鉍劑+PP

16、I+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法。其中抗生素的組成方案：羥氨芐青霉素+克拉霉素；羥氨芐青霉素+左氧氟沙星；羥氨芐青霉素+呋喃唑酮；四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。療程為10 d或14 d，放棄7 d方案。 消化性潰瘍病的抗消化性潰瘍病的抗H.pyloriH.pylori治療治療a18 消化性潰瘍病的抗消化性潰瘍病的抗H.pyloriH.pylori治療治療n不再細分一線和二線治療方案，可選擇其中的1種方案作為初次治療，如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1種方案進行補救治療。補

17、救治療建議間隔23個月。上述四聯(lián)方案中2種方案治療，療程均為10 d或14 d。兩次正規(guī)方案治療失敗時，如需給予第3次治療?應(yīng)先評估根除治療的風(fēng)險獲益比。此外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYp2C19基因多態(tài)性影群較小的PPI,可提高 H.pylori 根除率。a19 消化性潰瘍病的抗消化性潰瘍病的抗H.pyloriH.pylori治療治療n序貫療法與件同療法新認識。n序貫療法與標(biāo)準三聯(lián)療法相比在我國現(xiàn)有多中心隨機對照研究中并未顯示優(yōu)勢。國外推薦的伴同療法需同時服用3種抗菌藥物，不僅有可能增加抗菌藥物不良反應(yīng)，還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此，除非在沒有鉍劑

18、，或有鉍劑使用禁忌時考慮序貫療法或伴同療法。具體方法如下，序貫療法前5d PPI+羥氨芐霉素，后5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d。伴同療法：同時服用PPI和3種抗生素(如PPI十克拉霉素十羥氨芐青霉素十甲硝唑)7 d,10 d，或14 d.a20 消化性潰瘍病其他藥物治療消化性潰瘍病其他藥物治療n 聯(lián)合應(yīng)用胃黏膜保護劑可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)。n對老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議在抗酸、抗H.pylori 治療同時，應(yīng)用胃黏膜保護劑。n中醫(yī)藥治療消化性潰瘍病也是一種有效的方法。n 已有報道證實中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一。詳細

19、治療方法參見消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011天津)。a21 NSAID-NSAID-潰瘍的防治潰瘍的防治nPPI是治療NSAID-潰瘍的首選藥物n對NSAID潰瘍治療效果最好的藥物應(yīng)首選PPI,其能高效抑制胃酸分泌，顯著改善患者的胃腸道癥狀，預(yù)防消化道出血，并能促進潰瘍愈合。n胃黏膜保護劑可增加PG合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAID潰瘍有一定的治療作用。a22 NSAID-NSAID-潰瘍的防治潰瘍的防治nNSAID潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防可根據(jù)不同的風(fēng)險程度采用不同的方案。n 大約15%30%應(yīng)用NSAID和阿司匹林的患者會發(fā)生消化性潰瘍，其中2%4%的患者可能發(fā)生

20、潰瘍出血或穿孔。根據(jù)2009年美國胃腸病學(xué)院(American College of Gastroenterology, ACG) NSAID-潰瘍并發(fā)癥預(yù)防指南，NSAID-潰瘍并發(fā)癥的危險因素包括既往消化道并發(fā)癥，年齡，同時應(yīng)用抗凝劑、糖皮質(zhì)激素和其他NSAID(包括低劑量和高劑量阿司匹林)，以及慢性病特別是心血管疾病等。H.pylori 感染會增加NSAID和阿司匹林相關(guān)消化道并發(fā)癥的風(fēng)險，是一個獨立的危險因素，在接受長期NSAID和阿司匹林治療前檢查并根除H.pylori對患者有益。該指南將NSAlD-潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險等級分為高風(fēng)險、中風(fēng)險和低風(fēng)險，給予相應(yīng)的預(yù)防建議，詳見表1.a23

21、 NSAID-NSAID-潰瘍的防治潰瘍的防治n表1 NSAlD潰瘍并發(fā)癥預(yù)防建議n高風(fēng)險n1、曾有特別是近期發(fā)生潰瘍并發(fā)癥；n2、存在2個以上危險因素。 n預(yù)防建議：停用NSAID和阿司匹林，如不能停用，則選用選擇性COX2抑制劑加高劑量PPln中風(fēng)險（12個危險因素)n1、年齡65歲 n2.高劑量NSAID和阿司匹林治療、或聯(lián)用兩種以上的NSAIDn3.有潰瘍病史但無并發(fā)癥n4、合并應(yīng)用NSAID和阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素n預(yù)防建議：單獨選用選擇性COX2抑制劑或非選擇性NSAID加PPln低風(fēng)險(無危險因素) 無危險因素 n預(yù)防建議：可以應(yīng)用非選擇性NSAIDa24 消化性潰瘍病并發(fā)

22、出血的治療消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療n消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是胃鏡下止血，同時使用大劑量PPI可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與病死率。無條件行胃鏡治療或胃鏡治療失敗時，也可以考慮放射介入治療或外科手術(shù)治療。n消化性潰瘍并發(fā)急性出血時，應(yīng)盡可能做急診胃鏡檢査，24 h內(nèi)的胃鏡干預(yù)能夠改善高危患者的預(yù)后。Forrest分級a級b級患者，應(yīng)在胃鏡下進行適當(dāng)?shù)闹寡委?。胃鏡治療聯(lián)合大劑量靜脈使用PPI,可顯著降低再出血率與外科手術(shù)率。PPI通過抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值，降低胃蛋白酶活性，減少對血凝塊的消化作用，提高血小板的凝集率，從而有助于鞏固胃鏡治療的止血效果。不建議對胃鏡下止血治療的患者進行常規(guī)胃鏡復(fù)查，但再出血風(fēng)險高的患者除外(詳見亞太地區(qū)非靜脈曲張性