概念是一種以肝組織彌漫性纖維化

1、 第八節(jié)第八節(jié) 肝硬化肝硬化一、概述一、概述 概念：是一種以肝組織彌漫概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。成為特征的慢性肝病。 臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門(mén)脈高壓。脈高壓。 發(fā)病年齡高峰發(fā)病年齡高峰35354848歲歲 男男: :女女 =3.6=3.68:18:1 二、肝硬化的病因及分類二、肝硬化的病因及分類（一）病因分類（一）病因分類 1.1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié)病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié) 節(jié)性肝硬化。我國(guó)最常見(jiàn)。節(jié)性肝硬化。我國(guó)最常見(jiàn)。 2.2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小酒精：酒精性肝硬化，主要

2、為小 結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見(jiàn)。結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見(jiàn)。 3.3.膽膽汁淤積：膽汁性肝硬化汁淤積：膽汁性肝硬化 4.4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化循環(huán)障礙：淤血性肝硬化 5.5.毒物和藥物毒物和藥物 6.6.代謝障礙代謝障礙 7.7.營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙 8.8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化免疫紊亂：自身免疫性肝硬化 9.9.原因不明：隱源性肝硬化原因不明：隱源性肝硬化 10.10.血吸蟲(chóng)病性肝纖維化血吸蟲(chóng)病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類（二）形態(tài)學(xué)分類 1.1.大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 2.2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn) 3.3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 4.4.結(jié)節(jié)不

3、清的肝硬化結(jié)節(jié)不清的肝硬化 小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化門(mén)脈性肝硬化門(mén)脈性肝硬化 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理1.1.肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.2.再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)形成3.3.纖維結(jié)締組織增生纖維結(jié)締組織增生, 形成纖維間隔形成纖維間隔, 假小葉形成假小葉形成4.4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門(mén)脈高壓成，導(dǎo)致門(mén)脈高壓 ，并加重肝損害。，并加重肝損害。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）代償期（一）代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。癥狀較輕，缺乏特異性。 乏力、食

4、欲減退乏力、食欲減退 出現(xiàn)較出現(xiàn)較早，較突出；早，較突出； 間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、 上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀； 勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解；或治療后可緩解； 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正?；蜉p度異常。變化，肝功正?；蜉p度異常。（二）失代償期（二）失代償期1.1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn)（1 1）全身癥狀）全身癥狀 較差，消瘦乏力、精神不振、皮較差，消瘦乏力、精神不振、皮 膚干枯、肝病面容、可有不規(guī)膚干枯、肝病面容、可有不規(guī) 則低熱、夜盲及浮腫等。則

5、低熱、夜盲及浮腫等。（2 2）消化道癥狀）消化道癥狀 食欲不振、厭食、進(jìn)食后上腹飽食欲不振、厭食、進(jìn)食后上腹飽 脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)油膩肉食脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)油膩肉食 引起腹瀉、腹脹難受。引起腹瀉、腹脹難受。（3 3）出血傾向和貧血）出血傾向和貧血 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、 胃腸出血、不同程度的貧血。胃腸出血、不同程度的貧血。（4 4）內(nèi)分泌紊亂）內(nèi)分泌紊亂 雌激素雌激素 雄激素雄激素 有時(shí)糖皮質(zhì)有時(shí)糖皮質(zhì) 激素激素 男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀； 蜘蛛痣、肝掌；蜘蛛痣、肝掌； 尿量減少和浮腫；尿量減少和浮腫； 色素沉著。色素沉著。2

6、.2.門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈高壓癥（1 1）脾大）脾大 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)（2 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放）側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 門(mén)脈壓力門(mén)脈壓力200mmH200mmH2 2O O時(shí)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn) 食管和胃底靜脈曲張食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張痔靜脈擴(kuò)張（3 3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)）腹水：最突出的臨床表現(xiàn) 75%75%患者有腹水患者有腹水 原因：原因： 門(mén)靜脈壓力門(mén)靜脈壓力 300mmH300mmH2 2O O 低蛋白血癥：白蛋白低蛋白血癥：白蛋白30g/L30g/L 淋巴液生成過(guò)多（淋巴液生成過(guò)多（7 711L/d11L/d） 繼發(fā)性醛固酮繼發(fā)性醛固酮 抗利尿激素分

7、泌抗利尿激素分泌 有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足 3.3.肝臟觸診肝臟觸診 質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣較薄、早期表質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無(wú)面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無(wú)壓痛。壓痛。（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥 1.1.上消化道出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。上消化道出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。 2.2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥、最肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥、最 常見(jiàn)的死亡原因。常見(jiàn)的死亡原因。 3.3.感染：自發(fā)性腹膜炎感染：自發(fā)性腹膜炎 4.4.肝腎綜合征肝腎綜合征5.5.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 以下情況可考慮肝癌以下情況可考慮肝癌（1 1）積極治療病情仍發(fā)展惡化積極治療病情仍發(fā)展惡化（2 2）進(jìn)行性

8、肝腫大）進(jìn)行性肝腫大（3 3）無(wú)其他原因解釋的肝區(qū)痛無(wú)其他原因解釋的肝區(qū)痛（4 4）血性腹水血性腹水（5 5）無(wú)其他原因解釋的發(fā)熱）無(wú)其他原因解釋的發(fā)熱（6 6）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高（7 7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變 6.6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝 性堿中毒等。性堿中毒等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.1.血常規(guī)血常規(guī) 2.2.尿常規(guī)尿常規(guī) 3.3.肝功能檢測(cè)肝功能檢測(cè) 4.4.免疫功能檢測(cè)免疫功能檢測(cè) 5.5.腹水檢查：漏出液腹水檢查：漏出液

9、6.6.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 7.7.胃鏡檢查胃鏡檢查 8.8.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 9.9.肝活檢肝活檢 五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn) 1.1.病史病史 2.2.肝功能減退和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)及肝功能減退和門(mén)脈高壓的表現(xiàn)及 檢查證據(jù)檢查證據(jù)3.3.肝臟質(zhì)地硬化肝臟質(zhì)地硬化4.4.肝活檢肝活檢 六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)1.1.休息休息2.2.飲食飲食3.3.支持治療支持治療4.4.藥物治療藥物治療 5.5.腹水的治療腹水的治療 （1 1）限制水、鈉的攝入）限制水、鈉的攝入 （2 2）利尿劑利尿劑 安體舒通（醛固酮拮抗劑安體舒通（醛固酮拮抗劑）（3 3）提高血漿膠體滲透壓）提高血漿膠體滲透壓 輸注血漿、

10、白蛋白輸注血漿、白蛋白 （4 4）難治性腹水）難治性腹水 大量腹水持續(xù)在大量腹水持續(xù)在3 3個(gè)月以上；個(gè)月以上； 血鈉血鈉130mmol/L130mmol/L； 尿鈉尿鈉10mmol/d10mmol/d； 尿鈉尿鈉/ /尿鉀尿鉀1 1； 常出現(xiàn)肝腎綜合征。常出現(xiàn)肝腎綜合征。 腹水的超濾回輸腹水的超濾回輸 穿刺放腹水：每日或每周穿刺放腹水：每日或每周3 3次，次， 每次每次400040006000ml6000ml，同時(shí)輸注，同時(shí)輸注 白蛋白白蛋白40g40g。 腹腔頸靜脈分流術(shù)腹腔頸靜脈分流術(shù) 門(mén)腔（吻合）分流術(shù)門(mén)腔（吻合）分流術(shù) 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù) 肝移植肝移植2.2

11、.門(mén)脈高壓的治療門(mén)脈高壓的治療 藥物、手術(shù)藥物、手術(shù) 七、常見(jiàn)護(hù)理診斷和措施七、常見(jiàn)護(hù)理診斷和措施1.1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（1）飲食治療的護(hù)理）飲食治療的護(hù)理1 1）蛋白質(zhì)）蛋白質(zhì) 保證蛋白質(zhì)攝入，保證蛋白質(zhì)攝入， 肝功能顯著損害或肝性腦病先肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)， 好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。攝入量。2 2）維生素）維生素 保證維生素的攝取，多食新鮮蔬保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。菜和水果。3 3）限制水鈉）限制水鈉 鈉鈉 0.50.50.8g/d; 0.8g/d; 水水 1000ml/d1000ml/d

12、少食含鈉高的食物。少食含鈉高的食物。 4 4）避免損傷曲張靜脈）避免損傷曲張靜脈 食物要軟、細(xì)，避免粗糙、堅(jiān)硬食物要軟、細(xì)，避免粗糙、堅(jiān)硬食物，細(xì)嚼慢咽。食物，細(xì)嚼慢咽。（2 2）營(yíng)養(yǎng)支持）營(yíng)養(yǎng)支持 高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。蛋白、鮮血等。（3 3）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)2.2.體液過(guò)多體液過(guò)多（1 1）休息和體位）休息和體位 一般平臥抬高下肢，大量腹一般平臥抬高下肢，大量腹 水時(shí)半臥位；陰囊水腫者用托帶水時(shí)半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。托起。（2 2）避免腹內(nèi)壓驟增。）避免腹內(nèi)壓驟增。（3 3）限制水鈉攝入。）限制水鈉攝入。（4 4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理

13、（5 5）病情監(jiān)測(cè)）病情監(jiān)測(cè)（6 6）腹腔穿刺放腹水護(hù)理）腹腔穿刺放腹水護(hù)理 注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理和及時(shí)紀(jì)錄、送檢。和及時(shí)紀(jì)錄、送檢。 3.3.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 根據(jù)病情合理安排休息和活動(dòng)。根據(jù)病情合理安排休息和活動(dòng)。4.4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 皮膚清潔護(hù)理、防壓床護(hù)理、沐皮膚清潔護(hù)理、防壓床護(hù)理、沐 浴護(hù)理、瘙癢護(hù)理。浴護(hù)理、瘙癢護(hù)理。5.5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血 1 1）保持呼吸道通暢：頭偏向一）保持呼吸道通暢：頭偏向一 側(cè)，必要時(shí)用吸引器，吸氧。側(cè)，必要時(shí)用吸引器，吸氧。 2 2）立即建立靜脈通道：準(zhǔn)確實(shí)

14、施）立即建立靜脈通道：準(zhǔn)確實(shí)施 輸新鮮血、輸液、給藥、準(zhǔn)備輸新鮮血、輸液、給藥、準(zhǔn)備 急救藥品、物品。急救藥品、物品。 3 3）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理 急性大出血應(yīng)禁食；急性大出血應(yīng)禁食； 少量出血無(wú)嘔吐者進(jìn)溫涼清淡少量出血無(wú)嘔吐者進(jìn)溫涼清淡 流質(zhì)；流質(zhì)； 出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易 消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少 量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食。量多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食。4 4）心理護(hù)理）心理護(hù)理5 5）病情觀察）病情觀察 繼續(xù)或再出血的判斷：繼續(xù)或再出血的判斷：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，便質(zhì)反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色

15、、黑便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有在下降；壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有在下降；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。尿素氮持續(xù)或再次增高。 6 6）三（四）腔氣囊管的護(hù)理）三（四）腔氣囊管的護(hù)理 插管深度：插管深度：65cm65cm； 先胃囊充氣先胃囊充氣150150200ml