關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治課件

1、關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治1關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治21917年年1963年年1967年年hey groresjoneshunghston報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建報(bào)道了膝關(guān)節(jié)內(nèi)重建髕韌帶重建術(shù)髕韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和和acl損傷損傷1988年年jackson關(guān)節(jié)鏡下自體臏韌帶關(guān)節(jié)鏡下自體臏韌帶作作acl重建重建關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治3特點(diǎn)特點(diǎn) 起于脛骨隆突的起于脛骨隆突的前內(nèi)方前內(nèi)方止于股骨外髁內(nèi)止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后方側(cè)面的后方 有前內(nèi)支和后外有前內(nèi)支和后外支兩束纖維組成支兩束纖維組成外側(cè)髁外側(cè)髁粘膜韌帶粘膜韌帶脂肪墊脂肪墊臏骨臏骨股骨滑車(chē)股骨滑車(chē)內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)髁后交叉韌帶

2、后交叉韌帶前交叉韌帶前交叉韌帶關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊股四頭肌腱股四頭肌腱關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治4性能：高度粘彈力性性能：高度粘彈力性可拉長(zhǎng)可拉長(zhǎng)25%后恢復(fù)后恢復(fù)原長(zhǎng)度原長(zhǎng)度營(yíng)養(yǎng)：血供為膝中動(dòng)營(yíng)養(yǎng)：血供為膝中動(dòng)脈、膝外動(dòng)脈、膝脈、膝外動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈，還有滑液下動(dòng)脈，還有滑液神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部神經(jīng)：脛神經(jīng)的一部分降支，具有本體分降支，具有本體感覺(jué)神經(jīng)未梢，能感覺(jué)神經(jīng)未梢，能對(duì)肌肉韌帶反射即對(duì)肌肉韌帶反射即刻作出反應(yīng)刻作出反應(yīng)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治5 上樓梯上樓梯 70n 平地步走平地步走 210n 慢跑時(shí)慢跑時(shí) 630n 下陡坡下陡坡 485n 青年人運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)青年人運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)1,730n

3、關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治6對(duì)抗脛骨前移對(duì)抗脛骨前移第一層阻擋第一層阻擋關(guān)節(jié)囊及其韌關(guān)節(jié)囊及其韌帶復(fù)合體，其中帶復(fù)合體，其中acl占占86。第二層阻擋第二層阻擋膝側(cè)副韌帶和膝側(cè)副韌帶和半月板半月板關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治7撞擊撞擊減速損傷減速損傷膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治8目的目的復(fù)制復(fù)制acl原來(lái)的解剖，并能承原來(lái)的解剖，并能承受膝關(guān)節(jié)原先所接受的負(fù)荷。受膝關(guān)節(jié)原先所接受的負(fù)荷。核心核心等長(zhǎng)重建等長(zhǎng)重建精確定位脛骨和股精確定位脛骨和股骨的附著點(diǎn)。骨的附著點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治9自體材料：自體材料：臏韌帶、半腱肌等臏韌帶、半腱肌等異體材料：

4、異體材料：跟腱、臏韌帶跟腱、臏韌帶假體材料：假體材料：人工韌帶人工韌帶 韌帶增強(qiáng)裝置韌帶增強(qiáng)裝置效果較好效果較好基本放棄基本放棄關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治10 acl不全損傷的加強(qiáng)手術(shù)不全損傷的加強(qiáng)手術(shù) 大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取大腿外側(cè)作散點(diǎn)狀切口取14-17cm長(zhǎng)長(zhǎng)2.5-4cm寬的自體髂脛束寬的自體髂脛束 作成條索狀引入骨隧道作成條索狀引入骨隧道 兩端用騎縫釘作固定兩端用騎縫釘作固定 1977年武田年武田 1981年年insall關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治11關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治12部分?jǐn)嗔鸦蛩神Y的病人部分?jǐn)嗔鸦蛩神Y的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面刨削器修整股骨髁以暴露骨面

5、將將“l(fā)cr”釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn)釘卡住韌帶釘入附著點(diǎn) 1982年年lanny johnson關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治13關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治14關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治15正常人正常人acl強(qiáng)度強(qiáng)度 100%帶骨塊的帶骨塊的1/3寬髕韌帶寬髕韌帶 163-175寬寬45mm的闊筋膜張肌的闊筋膜張肌 102半腱肌半腱肌 75股薄肌股薄肌 49股四頭肌和髕韌帶相連部股四頭肌和髕韌帶相連部 21 1983年年noyes關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治16兩種觀點(diǎn)兩種觀點(diǎn)fu中中1/3臏韌帶連骨塊的效果最好，能得到堅(jiān)強(qiáng)固定，臏韌帶連骨塊的效果最好，能得到堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)

6、練?？稍缙谶M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。archorn4股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口小，不損股半腱肌效果最好，且手術(shù)切口小，不損傷伸膝裝置。傷伸膝裝置。marder兩組比較，隨訪二年，認(rèn)為功能上無(wú)明顯差別。兩組比較，隨訪二年，認(rèn)為功能上無(wú)明顯差別。關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治17膝前方小切口膝前方小切口中中1/3髕韌帶兩端骨塊髕韌帶兩端骨塊kurosaka擠壓鏍釘作固定擠壓鏍釘作固定 （也可用可吸收鏍釘）（也可用可吸收鏍釘） 1963年年 jones 關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù) 1988年年jackson 作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治18種類(lèi)種類(lèi)帶骨塊的臏韌帶帶骨塊的臏韌帶帶骨塊的跟腱帶

7、骨塊的跟腱特點(diǎn)特點(diǎn)強(qiáng)度上和自體韌帶相仿強(qiáng)度上和自體韌帶相仿需合適的保存和滅菌方法需合適的保存和滅菌方法注意預(yù)防疾病傳播注意預(yù)防疾病傳播關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治19髕韌帶兩端帶骨塊髕韌帶兩端帶骨塊干燥冷凍處理干燥冷凍處理 （也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度（也可用髂脛束，跟腱和其他高強(qiáng)度膠原組織）膠原組織） 1987年年 jackson關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治20無(wú)菌條件下取標(biāo)本無(wú)菌條件下取標(biāo)本液氮下滅活液氮下滅活48小時(shí)以上小時(shí)以上超低溫冰箱超低溫冰箱-80度下復(fù)溫度下復(fù)溫10天以上天以上標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷標(biāo)本用塑料袋密封后同位素鈷60照射消毒照射消毒-80度下保存度下保存用

8、時(shí)用溫水復(fù)溫用時(shí)用溫水復(fù)溫關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治21關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治22 永久性人工韌帶永久性人工韌帶 抗拉強(qiáng)度為抗拉強(qiáng)度為4448n 由多孔聚四氟乙烯纖維絲組成長(zhǎng)纖維卷成很多由多孔聚四氟乙烯纖維絲組成長(zhǎng)纖維卷成很多小袢，并在兩端形成墊圈作固定小袢，并在兩端形成墊圈作固定 當(dāng)時(shí)認(rèn)為有較好的組織相容性當(dāng)時(shí)認(rèn)為有較好的組織相容性 多孔有利于纖維組織和骨長(zhǎng)入多孔有利于纖維組織和骨長(zhǎng)入 1982年在美國(guó)開(kāi)始應(yīng)用年在美國(guó)開(kāi)始應(yīng)用 1986年年fda規(guī)定適用于重建失敗病例規(guī)定適用于重建失敗病例關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治23關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治24關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷

9、的診治25支架性人工韌帶支架性人工韌帶由單股滌綸纖維編織制成由單股滌綸纖維編織制成袋部和管狀部袋部和管狀部鉆孔作隧道，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀鉆孔作隧道，然后將套筒鉆所取的骨塊放入袋狀部，中間放入一段相應(yīng)長(zhǎng)度的髂脛束一起送入部，中間放入一段相應(yīng)長(zhǎng)度的髂脛束一起送入骨隧道骨隧道固定用騎縫釘固定用騎縫釘 英國(guó)英國(guó)leeds大學(xué)大學(xué) 日本慶應(yīng)日本慶應(yīng)(keio)大學(xué)大學(xué)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治26關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治271982年年kennedy設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)由高韌度聚丙烯制成由高韌度聚丙烯制成抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度1,700nmarshall和和macintosh改良為自體組織一起重建改

10、良為自體組織一起重建中中1/3髕韌帶帶兩端骨塊，用髕韌帶帶兩端骨塊，用lad將其包裹縫合將其包裹縫合后送入骨隧道后送入骨隧道kurosaka釘固定釘固定適時(shí)取出股骨端固定適時(shí)取出股骨端固定關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治28關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治29強(qiáng)度過(guò)大則彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷強(qiáng)度過(guò)大則彈性不夠易產(chǎn)生疲勞折斷彈性過(guò)大則易于拉長(zhǎng)，發(fā)生松馳而不能恢彈性過(guò)大則易于拉長(zhǎng)，發(fā)生松馳而不能恢復(fù)原有的長(zhǎng)度，失去韌帶原有的張力復(fù)原有的長(zhǎng)度，失去韌帶原有的張力材料老化材料老化易受關(guān)節(jié)液侵蝕易受關(guān)節(jié)液侵蝕生物相容性差生物相容性差目前已完全否定目前已完全否定關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治30脛骨附著點(diǎn)的定

11、位脛骨附著點(diǎn)的定位脛骨解剖附著點(diǎn)脛骨解剖附著點(diǎn)股骨附著點(diǎn)的定位股骨附著點(diǎn)的定位右膝右膝11點(diǎn)鐘位置點(diǎn)鐘位置左膝左膝1點(diǎn)種位置點(diǎn)種位置股骨髁間窩靠后壁股骨髁間窩靠后壁關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治31半腱肌半腱肌兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端帶齒的墊圈加螺絲兩端用不吸收尼龍線(xiàn)編織縫合后固定于鈕扣兩端用不吸收尼龍線(xiàn)編織縫合后固定于鈕扣鋼板上（鋼板上（endobutton)臏韌帶臏韌帶骨界面螺釘（骨界面螺釘（kurasaka釘）釘）endobutton騎縫釘或直接縫合的方法已基本不用騎縫釘或直接縫合的方法已基本不用關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治32兩種基本形式兩種基本形式軟組織和骨的愈合軟組織和骨的愈合骨

12、和骨的愈合骨和骨的愈合關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治33自體、異體材料自體、異體材料移植組織壞死移植組織壞死膠原纖維支架膠原纖維支架新生組織新生組織血管化和爬行替代血管化和爬行替代塑性成為替代韌帶塑性成為替代韌帶關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治34術(shù)后早期術(shù)后早期 組織缺血壞死組織缺血壞死 血運(yùn)重建血運(yùn)重建 膠原纖維再生和成熟膠原纖維再生和成熟 修復(fù)過(guò)程修復(fù)過(guò)程 大約要一年時(shí)間大約要一年時(shí)間 此時(shí)受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗此時(shí)受到較大應(yīng)力易使手術(shù)失敗關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治35病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)外傷史：車(chē)禍或運(yùn)動(dòng)損傷外傷史：車(chē)禍或運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（關(guān)節(jié)內(nèi)積血、崩裂聲、打軟腿（

13、giving way)體檢體檢急性期多存在關(guān)節(jié)積液急性期多存在關(guān)節(jié)積液前抽屜試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可陽(yáng)試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)可陽(yáng)性，性，一定要雙側(cè)對(duì)照一定要雙側(cè)對(duì)照。膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確是否合并有其它韌帶和半月板膝關(guān)節(jié)體檢須全面，以明確是否合并有其它韌帶和半月板的損傷。的損傷。關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治36前交叉韌帶損傷的診斷前交叉韌帶損傷的診斷軸移試驗(yàn)軸移試驗(yàn)lachman試驗(yàn)試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)浮臏試驗(yàn)浮臏試驗(yàn)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治37是否合并有其它結(jié)構(gòu)的損傷是否合并有其它結(jié)構(gòu)的損傷關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治38x線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查是否存在是否存在acl附

14、著點(diǎn)的撕脫骨附著點(diǎn)的撕脫骨折折關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治39關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治40acl形態(tài)改變形態(tài)改變acl連續(xù)性中斷連續(xù)性中斷acl扭曲、破浪扭曲、破浪狀狀和股骨髁后緣、和股骨髁后緣、脛骨平臺(tái)的交角脛骨平臺(tái)的交角改變改變關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治41acl內(nèi)信號(hào)改變內(nèi)信號(hào)改變t2加權(quán)呈高信號(hào)加權(quán)呈高信號(hào)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治42骨信號(hào)改變骨信號(hào)改變脛骨平臺(tái)、股脛骨平臺(tái)、股骨外側(cè)髁存在骨外側(cè)髁存在骨挫傷或骨折骨挫傷或骨折關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治43特點(diǎn)特點(diǎn)韌帶不完整韌帶不完整韌帶松弛韌帶松弛局部有出血局部有出血血管紋理消失血管紋理消失關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷

15、的診治44acl損傷的診斷思路損傷的診斷思路病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)推測(cè)性診斷推測(cè)性診斷物理學(xué)檢查物理學(xué)檢查明確診斷明確診斷懷疑懷疑x線(xiàn)檢查線(xiàn)檢查撕脫骨折撕脫骨折體部斷裂體部斷裂x線(xiàn)、線(xiàn)、mri檢查檢查明確診斷明確診斷懷疑懷疑麻醉下檢查麻醉下檢查關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確率可達(dá)準(zhǔn)確率可達(dá)95準(zhǔn)確率準(zhǔn)確率95100明確明確很少需做很少需做關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治45acl損傷損傷3度度mcl或或lcl或半月板損傷或半月板損傷高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)娛樂(lè)休閑娛樂(lè)休閑高和中度型高和中度型輕和靜止型輕和靜止型acl重建重建acl重建重建保守和康復(fù)訓(xùn)練保守和康復(fù)訓(xùn)練其它因素包括年齡、職業(yè)、其它因素包括年齡、職業(yè)

16、、oa程度、活動(dòng)度、藥物敏感性程度、活動(dòng)度、藥物敏感性acl重建重建關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治46三個(gè)基本要求三個(gè)基本要求移植物的選擇移植物的選擇 恰當(dāng)恰當(dāng)脛骨和股骨隧道的定位脛骨和股骨隧道的定位 準(zhǔn)確準(zhǔn)確固定方法固定方法 牢靠牢靠關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治47 acl損傷早期縫合術(shù)效果不好損傷早期縫合術(shù)效果不好 acl增強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降增強(qiáng)術(shù)和重建術(shù)使繼發(fā)損傷率下降 acl縫合術(shù)和非手術(shù)治療不能使運(yùn)動(dòng)員重返縫合術(shù)和非手術(shù)治療不能使運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)賽場(chǎng) 目前認(rèn)為臏韌帶和半腱肌是最好的辦法目前認(rèn)為臏韌帶和半腱肌是最好的辦法關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治48acl附著點(diǎn)撕脫附著點(diǎn)

17、撕脫骨折骨折 早期復(fù)位固定早期復(fù)位固定acl體部損傷體部損傷 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)度常活動(dòng)度 控制關(guān)節(jié)積液控制關(guān)節(jié)積液 一般一般6周以上周以上acl重建術(shù)重建術(shù)關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治49 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 住院費(fèi)用低住院費(fèi)用低 住院時(shí)間短住院時(shí)間短 不用輸血不用輸血 術(shù)后功能恢復(fù)快術(shù)后功能恢復(fù)快關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治50帶骨塊的臏韌帶重建前交叉韌帶帶骨塊的臏韌帶重建前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治51關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治52關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治53關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治54關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治55關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的

18、診治56關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治57關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治58關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治59關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治60關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治61關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治62關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治63關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治64半腱肌重建前交叉韌帶半腱肌重建前交叉韌帶關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治65關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治66關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治67關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治68關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治69關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治70要點(diǎn)：要點(diǎn)：術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，漸進(jìn)性達(dá)到術(shù)后早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，漸進(jìn)性達(dá)到股四頭肌和腘繩肌對(duì)抗性練習(xí)股四頭肌和腘繩肌對(duì)抗性練習(xí)藥物治療藥物治療訓(xùn)練訓(xùn)練術(shù)后早期術(shù)后早期: 閉鏈訓(xùn)練閉鏈訓(xùn)練康復(fù)后期：開(kāi)鏈訓(xùn)練康復(fù)后期：開(kāi)鏈訓(xùn)練關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治71肢體血供障礙肢體血供障礙腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷半月板破裂半月板破裂側(cè)副韌帶損傷側(cè)副韌帶損傷pcl損傷損傷關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治72關(guān)節(jié)鏡下膝前交叉韌帶損傷的診治