痛風的診治進展課件

1、痛風的診治進展痛風的診痛風的診治治進展進展 2007 2007年年1111月月 痛風的診治進展30年痛風史的年痛風史的80歲男性歲男性-N ENGL J MED，2005痛風的診治進展中華風濕病學中華風濕病學2004年版年版 蔣明主編蔣明主編痛風的診治進展痛風臨床表現(xiàn)痛風臨床表現(xiàn)n無癥狀性高尿酸血癥無癥狀性高尿酸血癥n急性痛風性關節(jié)炎急性痛風性關節(jié)炎n痛風石及慢性痛風性關節(jié)炎痛風石及慢性痛風性關節(jié)炎n痛風性腎病：痛風性腎?。?尿酸鈉鹽腎?。郝赃M行性間質(zhì)性腎炎，晚期腎衰尿酸鈉鹽腎?。郝赃M行性間質(zhì)性腎炎，晚期腎衰 尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石：40%40%尿路結(jié)石尿路結(jié)石 急性尿酸性腎?。貉蛩嵬蝗簧?/p>

2、，尿酸結(jié)晶沉積在腎小急性尿酸性腎病：血尿酸突然升高，尿酸結(jié)晶沉積在腎小管嚴重阻塞尿路，導致急性腎衰管嚴重阻塞尿路，導致急性腎衰痛風的診治進展痛風診斷痛風診斷1981年年ACR標準標準n1 1 關節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶，關節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶，或或n2 2 偏振光顯微鏡有尿酸鹽痛風石，偏振光顯微鏡有尿酸鹽痛風石，或或n3 3 符合符合12 12 條中條中6 6條：條：急性關節(jié)炎發(fā)作急性關節(jié)炎發(fā)作1 1次以上；次以上；1 1天內(nèi)炎癥反應達到高峰；天內(nèi)炎癥反應達到高峰；單關節(jié)炎發(fā)作；單關節(jié)炎發(fā)作；關節(jié)發(fā)紅；關節(jié)發(fā)紅；單側(cè)第一跖趾關節(jié)腫脹或疼痛；單側(cè)第一跖趾關節(jié)腫脹或疼痛；痛風的診治進展痛風診斷

3、痛風診斷1981年年ACR標準標準單側(cè)跗骨關節(jié)炎發(fā)作；單側(cè)跗骨關節(jié)炎發(fā)作；可疑或證實的痛風石；可疑或證實的痛風石；高尿酸血癥；高尿酸血癥；影像學證實的不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹；影像學證實的不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹；影像學證實的不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；影像學證實的不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性痛風的診治進展痛風診斷痛風診斷1985年年Holmes標準標準n具備以下具備以下1 1條條者：者：滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象關節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶關節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶有反復發(fā)作的急性

4、單關節(jié)炎和無癥狀間歇期、有反復發(fā)作的急性單關節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有效者痛風的診治進展痛風治療痛風治療n一般治療：一般治療：避免高嘌呤飲食，嚴格戒酒，多飲水避免高嘌呤飲食，嚴格戒酒，多飲水2000ml2000mln急性期：急性期：秋水仙堿：較小劑量秋水仙堿：較小劑量+NSAID+NSAID非甾體抗炎藥：消炎痛應用最廣，保泰松、激素或非甾體抗炎藥：消炎痛應用最廣，保泰松、激素或ACTHACTHn間歇期和慢性期：間歇期和慢性期：排尿酸藥：丙磺舒、苯磺唑酮、痛風利仙排尿酸藥：丙磺舒、苯磺唑酮、痛風利仙抑制尿酸生成藥：抑制尿酸生成藥：僅有僅有別嘌

5、呤醇，別嘌呤醇，100mgbid-tid100mgbid-tid，600mg600mgn無癥狀高尿酸血癥：無癥狀高尿酸血癥：一般不需治療一般不需治療需使用降尿酸藥：有癥狀、家族史；尿酸排泄量高；食物需使用降尿酸藥：有癥狀、家族史；尿酸排泄量高；食物控制無效控制無效痛風的診治進展2007年年6月月EULAR痛風指南痛風指南痛風的診治進展n20072007年年6 6月發(fā)表于月發(fā)表于Ann Rheum DisAnn Rheum DisnEULAREULAR：歐洲：歐洲1313個國家的個國家的2020位專家提出位專家提出n以以偱證偱證醫(yī)學為基礎醫(yī)學為基礎n檢索數(shù)據(jù)庫：檢索數(shù)據(jù)庫：MedlineMedl

6、ine、EMBASEEMBASE、CINAHLCINAHL、SCISCI等等近近5050多年多年來的文獻來的文獻痛風的診治進展2007年年EULAR痛風診斷痛風診斷n1 1、急性發(fā)作時，出現(xiàn)嚴重、急性發(fā)作時，出現(xiàn)嚴重疼痛、腫脹、觸痛疼痛、腫脹、觸痛，在，在612h612h內(nèi)迅速進展達高峰，尤其是出現(xiàn)紅斑，這些均高內(nèi)迅速進展達高峰，尤其是出現(xiàn)紅斑，這些均高度提示有晶體炎癥存在，但對痛風診斷度提示有晶體炎癥存在，但對痛風診斷不特異不特異n2 2、對于有典型痛風表現(xiàn)的患者，如、對于有典型痛風表現(xiàn)的患者，如痛風復發(fā)痛風復發(fā)同時出現(xiàn)同時出現(xiàn)高尿酸血癥高尿酸血癥，單一的，單一的臨床診斷臨床診斷可能是相當精

7、確的，但若可能是相當精確的，但若未檢出尿酸鹽晶體則未檢出尿酸鹽晶體則不能不能確診確診n3 3、在滑液中檢出、在滑液中檢出尿酸單鈉尿酸單鈉（MSUMSU）晶體晶體或結(jié)節(jié)抽吸物呈或結(jié)節(jié)抽吸物呈現(xiàn)陽性，則可現(xiàn)陽性，則可確診確診為痛風為痛風n4 4、建議對未確診的炎性關節(jié)的所有滑液樣本進行、建議對未確診的炎性關節(jié)的所有滑液樣本進行常規(guī)常規(guī)的的MSUMSU晶體檢測晶體檢測痛風的診治進展2007年年EULAR痛風診斷痛風診斷n5 5、在痛風、在痛風間歇期間歇期，在無癥狀的關節(jié)檢測出，在無癥狀的關節(jié)檢測出MSUMSU晶體可確診晶體可確診痛風痛風n6 6、痛風和、痛風和敗血癥敗血癥可同時存在；若疑有敗血癥關節(jié)

8、炎時，可同時存在；若疑有敗血癥關節(jié)炎時，即使檢出即使檢出MSUMSU晶體，也應進行革蘭氏染色和滑液培養(yǎng)晶體，也應進行革蘭氏染色和滑液培養(yǎng)n7 7、血清尿酸是痛風最重要的危險因素，但血清、血清尿酸是痛風最重要的危險因素，但血清尿酸尿酸水平水平不能確診不能確診痛風痛風或排除痛風或排除痛風的診斷，正如許多有高尿酸血癥的診斷，正如許多有高尿酸血癥的人并未發(fā)展為痛風，在急性發(fā)作期血清尿酸水平可能正的人并未發(fā)展為痛風，在急性發(fā)作期血清尿酸水平可能正常常痛風的診治進展2007年年EULAR痛風診斷痛風診斷n8 8、對部分痛風患者應檢測其腎、對部分痛風患者應檢測其腎尿酸排泄物尿酸排泄物，尤其是有，尤其是有早發(fā)

9、痛風家族史的患者（發(fā)病年齡早發(fā)痛風家族史的患者（發(fā)病年齡25360 mmol/l360 mmol/l的患者在別嘌呤醇組明顯減的患者在別嘌呤醇組明顯減少少(23%vs75%). (23%vs75%). 僅有僅有2 2名預防性服用秋水仙堿或名預防性服用秋水仙堿或NSAIDNSAIDn結(jié)論結(jié)論: : 慢性痛風的治療經(jīng)常不理想，很少與慢性痛風的治療經(jīng)常不理想，很少與EULAREULAR指南相指南相符，很少患者調(diào)整生活方式符，很少患者調(diào)整生活方式, ,僅少數(shù)患者服用別嘌呤醇；僅少數(shù)患者服用別嘌呤醇；n未使用別嘌呤醇患者常常有持續(xù)高尿酸血癥，使用者也發(fā)未使用別嘌呤醇患者常常有持續(xù)高尿酸血癥，使用者也發(fā)現(xiàn)有

10、高尿酸血癥，提示其劑量可能需要超過每日現(xiàn)有高尿酸血癥，提示其劑量可能需要超過每日300mg.300mg.痛風的診治進展Ann Rheum Dis 2007n討論討論:n別嘌呤醇使用患者，痛風控制也不理想，約別嘌呤醇使用患者，痛風控制也不理想，約1010年的治療周年的治療周期內(nèi)，期內(nèi)，1/31/3的服用別嘌呤醇的患者發(fā)作急性痛風的服用別嘌呤醇的患者發(fā)作急性痛風n未發(fā)現(xiàn)患者對別嘌呤醇有明顯的高敏反應未發(fā)現(xiàn)患者對別嘌呤醇有明顯的高敏反應痛風的診治進展2007年年5月英國風濕學會（月英國風濕學會（BSR）痛風指南）痛風指南 British Society for Rheumatology and Br

11、itish Health Professionals in Rheumatology Guideline for the Management of Gout Rheumatology 2007痛風的診治進展2007 BSR-急性痛風治療急性痛風治療n(1) 制動受累關節(jié)制動受累關節(jié)(C) ，即時即時給予給予消炎止痛消炎止痛藥治療，持續(xù)藥治療，持續(xù)12周周 (A ）；）；n(2) 無禁忌癥時，可以選擇口服無禁忌癥時，可以選擇口服最大劑量最大劑量的起效迅速的的起效迅速的NSAIDs (A)；n(3) 存在消化道潰瘍、出血或穿孔危險的患者，在正規(guī)使用存在消化道潰瘍、出血或穿孔危險的患者，在正規(guī)使用

12、NSAIDs和和昔布類昔布類（如西樂葆）（如西樂葆）同時，需使用同時，需使用胃保護劑胃保護劑(A)；n(4) 秋水仙堿可有效地代替秋水仙堿可有效地代替NSAIDs ，但起效慢于，但起效慢于NSAIDs (A)；為減少副反應（特別是腹瀉）的發(fā)生率，；為減少副反應（特別是腹瀉）的發(fā)生率，秋水仙堿秋水仙堿的的治療劑量為治療劑量為0.5mg bdqds (C)；痛風的診治進展2007 BSR-急性痛風治療急性痛風治療n(5) 別嘌呤醇在急性發(fā)作期不應使用別嘌呤醇在急性發(fā)作期不應使用 (B)，但對于，但對于已服用別已服用別嘌呤醇嘌呤醇的患者的患者,應應繼續(xù)服用繼續(xù)服用，按常規(guī)處理急性發(fā)作按常規(guī)處理急性發(fā)

13、作(A) ；n(6) 阿片類鎮(zhèn)痛劑可作為輔助用藥阿片類鎮(zhèn)痛劑可作為輔助用藥 (C)；n(7) 關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素對急性痛風性單關節(jié)炎高度有效對急性痛風性單關節(jié)炎高度有效(B) ，對于不能耐受，對于不能耐受NSAIDs或?qū)ζ渌委煹挚沟幕颊撸P或?qū)ζ渌委煹挚沟幕颊?，關節(jié)內(nèi)注射、口服、肌注、靜脈注射節(jié)內(nèi)注射、口服、肌注、靜脈注射皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素是是有效有效的的 (A)；n(8) 如果如果利尿藥利尿藥被用于治療高血壓，應考慮被用于治療高血壓，應考慮換用換用其他降壓藥，其他降壓藥，但對于心衰患者，不應停用利尿藥但對于心衰患者，不應停用利尿藥 (C).痛風的診治進展2007 BSR-

14、 飲食、生活方式、非藥物治療飲食、生活方式、非藥物治療n(1)在體重超重患者，應嘗試通過飲食控制達到在體重超重患者，應嘗試通過飲食控制達到理想體重理想體重 (B), 但應但應避免避免 crash dieting (B)和和高蛋白、低碳水化合高蛋白、低碳水化合物物(Atkins-type)飲食飲食(C)；n(2) 鼓勵食用脫脂牛奶和鼓勵食用脫脂牛奶和/或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和或低脂酸奶、大豆、植物蛋白和櫻桃櫻桃 (B)；n(3) 應應限制高嘌呤限制高嘌呤飲食和紅肉飲食和紅肉 (B)，避免食用肝、腎、貝類、，避免食用肝、腎、貝類、蝦蟹和酵母膏蝦蟹和酵母膏 (B), 限制總蛋白限制總蛋白攝入量攝

15、入量 (C)；n(4) 痛風患者和有尿路結(jié)石病史的患者建議每日痛風患者和有尿路結(jié)石病史的患者建議每日飲水大于飲水大于2L (B) 并避免脫水并避免脫水 (C)；反復發(fā)作結(jié)石的患者應考慮使用；反復發(fā)作結(jié)石的患者應考慮使用枸櫞酸鉀枸櫞酸鉀(60 毫當量毫當量/天天)堿化尿液堿化尿液 (B)；痛風的診治進展2007 BSR- 飲食、生活方式、非藥物治療飲食、生活方式、非藥物治療n(5) 酒精酒精攝入應攝入應限制限制在每周小于在每周小于21 unit (男男)和和14 unit (女女) (B), 鼓勵患者每周至少鼓勵患者每周至少3天不飲酒天不飲酒(C)，淡啤酒、烈啤酒和，淡啤酒、烈啤酒和高度葡萄酒最

16、好避免高度葡萄酒最好避免 (C)；n(6) 勸說患者不要在無醫(yī)師指導下使用勸說患者不要在無醫(yī)師指導下使用草藥草藥remedies (C)；n(7) 抬高抬高受累受累關節(jié)關節(jié)，暴露于，暴露于涼爽涼爽的環(huán)境中的環(huán)境中 (C)，Bed cages (C) 和和冰袋冰袋 (B) 可有效輔助治療；可有效輔助治療；n(8) 避免避免關節(jié)關節(jié)外傷外傷 (B) 和和激烈激烈的體育的體育鍛煉鍛煉 (B) ，但鼓勵適度，但鼓勵適度的功能鍛煉的功能鍛煉 (B).痛風的診治進展2007 BSR-復發(fā)、間歇期和慢性痛風復發(fā)、間歇期和慢性痛風n(1) (1) 血血尿酸尿酸應控制應控制低于低于300mol/l300mol/

17、l (C) (C)；n(2) (2) 在在uncomplicateduncomplicated痛風，如果痛風，如果1 1年內(nèi)發(fā)作第二次或更多年內(nèi)發(fā)作第二次或更多次，應開始使用降尿酸藥物治療次，應開始使用降尿酸藥物治療(B)(B)；n(3) (3) 痛風石痛風石(C)(C)、腎功能不全、腎功能不全(B)(B)、尿酸石和痛風、尿酸石和痛風(B)(B)、需、需要使用利尿劑要使用利尿劑(B)(B)的患者應使用的患者應使用降尿酸藥物降尿酸藥物 ；n(4) (4) 炎癥控制炎癥控制1212周后周后才能開始使用降尿酸藥物才能開始使用降尿酸藥物 (C)(C)；n(5) (5) 對于復發(fā)的對于復發(fā)的uncomp

18、licated uncomplicated 痛風的長期治療正規(guī)方案痛風的長期治療正規(guī)方案為：別嘌呤醇起始量為：別嘌呤醇起始量50100 mg/50100 mg/天，每數(shù)周增加天，每數(shù)周增加50100 50100 mgmg，如果必要需根據(jù)腎功能結(jié)果調(diào)整劑量，直到達到治療，如果必要需根據(jù)腎功能結(jié)果調(diào)整劑量，直到達到治療目標目標 ( (血尿酸血尿酸 300mol/l)585mol/l)585mol/l)n80mg80mg或或120mg/120mg/日日febuxostatfebuxostat；300mg/300mg/日別嘌呤醇日別嘌呤醇 持續(xù)持續(xù)5252周周n62% 62% 120mgfebuxos

19、tat, 120mgfebuxostat, 53% 53% 80mgfebuxostat, 80mgfebuxostat, 21%21% 別嘌呤醇組患別嘌呤醇組患者治療最后者治療最后3 3月的血尿酸小于月的血尿酸小于357mol/l357mol/ln臨床表現(xiàn)相似，三組均出現(xiàn)臨床表現(xiàn)相似，三組均出現(xiàn)痛風石痛風石，每組，每組2/32/3至少至少急性發(fā)作急性發(fā)作1 1次次n副反應相似，副反應相似，120mgfebuxostat120mgfebuxostat的患者撤出率多于別嘌呤醇組的患者撤出率多于別嘌呤醇組(98/251 (98/251 v v 66/254,P=0.00366/254,P=0.00

20、3），最常見），最常見肝損肝損(7/251(7/251服用服用120mgfebuxostat120mgfebuxostat，1/254 1/254 服用別嘌呤醇）服用別嘌呤醇）n結(jié)論：結(jié)論：FebuxostatFebuxostat可替代別嘌呤醇，但臨床療效不明顯優(yōu)于后者，可替代別嘌呤醇，但臨床療效不明顯優(yōu)于后者，遠期安全性有待觀察遠期安全性有待觀察痛風的診治進展Fenofibrate -Rheumatology 2003nFenofibrateFenofibrate（非諾貝特）（非諾貝特）enhances urate reduction in men enhances urate reduct

21、ion in men treated with allopurinol for hyperuricaemia and gouttreated with allopurinol for hyperuricaemia and goutn為降脂藥，降低甘油三酯、為降脂藥，降低甘油三酯、LDLLDL，升高，升高HDLHDLn1010個男性患者個男性患者(3874(3874歲歲) ) 有慢性痛風石或反復急性發(fā)作痛風有慢性痛風石或反復急性發(fā)作痛風伴高尿酸血癥，治療前別嘌呤醇每日伴高尿酸血癥，治療前別嘌呤醇每日300900mg300900mg至少治療至少治療3 3月月n開放性交叉研究，別嘌呤醇在研究中持續(xù)服

22、用開放性交叉研究，別嘌呤醇在研究中持續(xù)服用n評價時機：評價時機：(i)(i)治療初始；治療初始；(ii) (ii) 非諾貝特非諾貝特200mgqd200mgqd治療治療3 3周；周； (iii)(iii)非諾貝特撤藥后非諾貝特撤藥后3 3周周n治療治療3 3周，周，血尿酸降低血尿酸降低19%19% (0.37vs0.30mM/L) (0.37vs0.30mM/L)，撤藥，撤藥3 3周后此療周后此療效消失效消失 (0.30vs0.38mM/L)(0.30vs0.38mM/L)n尿酸清除率升高了尿酸清除率升高了36%36% (7.2vs11.4ml/min (7.2vs11.4ml/min）, ,

23、肌酐清除率不變，肌酐清除率不變，膽固醇和甘油三酯降低膽固醇和甘油三酯降低n無一無一患者患者急性發(fā)作急性發(fā)作痛風痛風n結(jié)論：在應用別嘌呤醇基礎上，結(jié)論：在應用別嘌呤醇基礎上，非諾貝特非諾貝特對高尿酸血癥痛風患對高尿酸血癥痛風患者具者具迅速可逆迅速可逆的的降尿酸降尿酸作用，是治療高尿酸血癥和預防痛風的作用，是治療高尿酸血癥和預防痛風的潛在新藥潛在新藥, , 特別特別是對伴有是對伴有高脂血癥高脂血癥和和常規(guī)常規(guī)降尿酸降尿酸藥抵抗藥抵抗的患者的患者痛風的診治進展痛風的診治進展Rasburicase-Nephrol Dial Transplant，2005n尿酸氧化酶，或尿酸酶是一種尿酸氧化酶，或尿酸酶

24、是一種peroxisomalperoxisomal肝酶，催化尿肝酶，催化尿酸氧化成水溶性更強（酸氧化成水溶性更強（1010倍）的尿囊素，從尿中排出倍）的尿囊素，從尿中排出n是很多哺乳動物的內(nèi)源酶，但不存在于人類是很多哺乳動物的內(nèi)源酶，但不存在于人類痛風的診治進展Rasburicase-Nephrol Dial Transplant，2005nRasburicase (SR29142), (SR29142), 重組尿酸酶，被隨機實驗證明在重組尿酸酶，被隨機實驗證明在急性腫瘤溶解綜合征中的急性腫瘤溶解綜合征中的降尿酸降尿酸作用作用優(yōu)于別嘌呤醇優(yōu)于別嘌呤醇n但少有報道提到尿酸酶對嚴重痛風石痛風（但少

25、有報道提到尿酸酶對嚴重痛風石痛風（tophaceous gout）的治療作用，有提到尿酸酶使對別嘌呤醇抵抗患者的治療作用，有提到尿酸酶使對別嘌呤醇抵抗患者的痛風結(jié)節(jié)縮小的痛風結(jié)節(jié)縮小（Artritis Rheumatol 2000）n此文一例嚴重痛風石導致腎衰，此文一例嚴重痛風石導致腎衰，8 8年前腎移植的年前腎移植的3333歲女性歲女性患者，腎功能維持正常，腎衰時至今有高尿酸血癥，在激患者，腎功能維持正常，腎衰時至今有高尿酸血癥，在激素和秋水仙堿作用下每年發(fā)作素和秋水仙堿作用下每年發(fā)作812812次痛風，因過敏未用次痛風，因過敏未用別嘌呤醇別嘌呤醇n過去過去6 6年里，年里，痛風石嚴重沉積痛風石嚴重沉積在所有指、趾關節(jié)，多次外在所有指、趾關節(jié)，多次外科手術仍反復沉積，因感覺缺失而失去功能科手術仍反復沉積，因感覺缺失而失去功能痛風的診治進展Rasburicase-Nephrol Dial Transplant，2005u 尿酸酶尿酸酶