事故管理(新)

1、2021-10-281生產安全事故管 理國家安全生產監(jiān)督管理總局研究中心深圳辦事處王 丁2021-10-282目錄目錄前言事故的基本概念導致事故的危險因素事故管理（預防、調查、分析、處理、建檔）2021-10-283前言前言現代安全管理總的背景現代安全管理總的背景社會主義市場經濟條件下的安全管理，社會主義市場經濟條件下的安全管理，其主要特征如下：其主要特征如下：l新的安全生產法規(guī)不斷推出新的安全生產法規(guī)不斷推出l國家安全生產監(jiān)察機構的變更國家安全生產監(jiān)察機構的變更l企業(yè)經濟形式的增多企業(yè)經濟形式的增多l(xiāng)行業(yè)管理的變化行業(yè)管理的變化l社會監(jiān)督的力度加大社會監(jiān)督的力度加大l當前是國家歷史上最重視的

2、時期當前是國家歷史上最重視的時期l經濟總量大幅增加經濟總量大幅增加l新觀念不斷產生新觀念不斷產生l安全管理方法不斷創(chuàng)新安全管理方法不斷創(chuàng)新2021-10-284事故的基本概念事故的基本概念第一節(jié)2021-10-2852021-10-286事故的基本概念事故的基本概念事故的特性 因果性、偶然性、必然性、規(guī)律性、潛在性、再現性、預測性因果性事故是一系列原因作用的結果。偶然性相同條件下，事故可能發(fā)生也可能不發(fā)生；相同事故的后果有巨大的差異。必然性只要存在著發(fā)生的條件，事故終究要發(fā)生。2021-10-287事故的基本概念事故的基本概念事故的特性規(guī)律性事故是一種客觀現象，其內部各因素之間有著必然的聯系。

3、潛在性事故發(fā)生的條件往往隱藏在許多表面現象之下。再現性同樣的事故可以不斷反復發(fā)生。預測性對未來的某段時間里、某個范圍內發(fā)生事故的可能性的大小已能有法預測。 2021-10-288導致事故的危險導致事故的危險因素因素第二節(jié)2021-10-289 概論 管理的缺陷 物的不安全狀態(tài) 人的不安全行為目 錄2021-10-2810概論事故的致因理論因果連鎖論（原因：人）導致事故的危險因素人的不安全行為事故隱患意外事件傷害環(huán)境缺陷2021-10-2811概論事故的致因理論導致事故的危險因素人與機的軌跡交叉理論（原因：人和物）人失誤物缺陷環(huán)境事故2021-10-2812概論事故的致因理論導致事故的危險因素n

4、能能量意外釋放理論：在正常生產過程中，能量受到種種約束和限制，按照人們的意志流動、轉換和做功。如果由于某種原因，使能量失去控制而意外地逸出或釋放，則稱發(fā)生了事故。當意外釋放的能量達及人體且超過其承受能力，則人體將受到傷害。 、人 機 料 法 環(huán)能量、產品 服務受控受控意外釋放2021-10-2813概論事故的致因理論n造成事故的原因： 人的不安全行為； 物的不安全狀態(tài)； 管理的缺陷。n安全管理涉及到： 全員、全面、全過程。導致事故的危險因素2021-10-2814概論構成事故的原因分析導致事故的危險因素構構成成事事故故的的原原因因分分析析直直 接接 原原 因因間間 接接 原原 因因人人 的的

5、不不 安安 全全 行行 為為物物 的的 不不 安安 全全 狀狀 態(tài)態(tài)管管 理理 原原 因因技技 術術 原原 因因教教 育育 原原 因因身身 體體 原原 因因精精 神神 原原 因因基基 本本 原原 因因傷傷 害害事事 故故2021-10-2815 導致事故的危險因素管理的缺陷安全生產法律法規(guī)的符合性安全管理體系、安全管理工作的有效性和可靠性預防事故發(fā)生的組織措施的完善性操作者和管理者安全素質高低及對不安全行為的控制2021-10-2816導致事故的危險因素管理的缺陷具體為：沒有按規(guī)定對工人進行安全教育和技術培訓，或未經工種考試合格就上崗操作缺乏安全操作規(guī)程或不健全安全措施、安全信號、安全標志、安

6、全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷對現場工作缺乏檢查或指導錯誤違章指揮、違反安全生產責任制，違反勞動紀律，玩忽職守2021-10-2817導致事故的危險因素物的不安全狀態(tài)廠址從廠址的工程地質、地形、自然災害、周圍環(huán)境、氣象條件、資源交通、搶險救災支持條件等方面進行分析。廠區(qū)平面布局總圖功能分區(qū)（生產、管理、輔助生產、生活區(qū)）布置；高溫、有害物質、噪聲、輻射、易燃、易爆、危險品設施布置；工藝流程布置、建筑物、構筑物布置；風向、安全距離、衛(wèi)生防護距離等。2021-10-2818導致事故的危險因素物的不安全狀態(tài)廠區(qū)平面布局：運輸線路及碼頭廠區(qū)道路、廠區(qū)鐵路、危險品裝卸區(qū)、廠區(qū)碼頭等。建（構）筑物結構、

7、防火、防爆、朝向、采光、運輸、操作、安全、運輸等通道、開門，生產衛(wèi)生設施等。生產工藝過程物料（毒性、腐蝕性、燃爆性、有害性）溫度、壓力、速度、純度、作業(yè)及控制條件，事故及失控狀態(tài)。2021-10-2819物的不安全狀態(tài)生產設備、裝置機械設備：運動零部件和工件、操作條件、檢修作業(yè)、誤運轉和誤操作。電氣設備：斷電、觸電、火災、爆炸、誤運轉和誤操作，靜電、雷電?；ぴO備、裝置：高溫、低溫、腐蝕、高壓、振動、關鍵部位的備用設備、控制、操作、檢修和故障、失誤時的緊急異常情況。危險性較大設備、高處作業(yè)設備。特殊單體設備、裝置：鍋爐房、乙炔站、氧氣站、石油庫、危險品庫等。導致事故的危險因素2021-10-2

8、820物的不安全狀態(tài)粉塵、毒物、噪聲、振動、強光、輻射、高溫、低溫、等有害作業(yè)部位。儀器、儀表、工具、工位器具、工卡量具等。管理設施、事故應急搶救設施、和輔助生產、生活衛(wèi)生設施等。進入管轄范圍的其它設備、設施、物資等。導致事故的危險因素2021-10-2821人的不安全行為（是指操作者在操作過程中的不符合規(guī)定或安全的導致傷害后果的行為）。人的缺陷：知識缺陷知識缺陷的特性具有絕對性（一個人相對于知識海洋，知識總是不足的）、可自覺性（大凡知識缺乏都可自我感覺到）、可伸縮性（有時夠，有時不夠。此地夠，彼地不夠）、可轉移性（可傳授，也可以訛傳訛）。導致事故的危險因素2021-10-2822人的不安全行

9、為人的缺陷知識缺陷知識的有效期知識本身的先進性；本人知識的有效利用期。生理心理缺陷生理心理功能性缺陷的特點相對性（大家都有，程度有別）、不自覺性（自身缺陷往往不可自覺或自我感覺到了，而缺陷卻以顯現出來）、個體性（功能性缺陷只能是個人所有）、極限性（功能不會無限大）、波動性（一個人的功能強弱生理、病理、心理、經歷、環(huán)境等因素影響制約）。導致事故的危險因素2021-10-2823人的不安全行為人的缺陷生理心理缺陷的表現性格的差異、生理負荷極限、意志與情感因素、天賦資質、隱傷、后天的訓練、病態(tài)反應、生理心理低潮期、從眾心理與行為。常見不安全心理好奇心、虛榮心、僥幸心。導致事故的危險因素2021-10

10、-2824人的不安全行為操作現場常見的不安全行為設備傳動部分防護罩（欄）缺損或未關好就開車操作。檢修帶電設備時在配電開關處不斷電或不掛警示牌。進入機械設備內檢修運轉部件不設人監(jiān)護或未采取重復斷開動力源措施。任意開動非本工種設備。導致事故的危險因素2021-10-2825人的不安全行為操作現場常見的不安全行為特種作業(yè)非持證者獨立進行操作。超限（如載荷、速度、壓力、溫度、期限等）使用設備。非特種作業(yè)者從事特種作業(yè)。設備上有安全裝置，而開車操作時不用。開動被查封設備。危險作業(yè)無人監(jiān)護或未經安技部門審批。任意拆除設備上的安全、照明、信號、防火、防爆裝置和警示標志、顯示儀器。導致事故的危險因素2021-

11、10-2826人的不安全行為操作現場常見的不安全行為使用未經審批的臨時電源線或使用時不掛臨時線牌。檢修高壓線路或電器，不停電、不驗電、不跨接地線。使用非安全電壓燈具作業(yè)。帶負荷運行時斷開回路配電閘刀或總開關。潮濕地面、容器內或金屬構架內使用非雙重絕緣的電動工具工作。容器內作業(yè)時不使用通風設備。導致事故的危險因素2021-10-2827人的不安全行為操作現場常見的不安全行為高處作業(yè)往地面任意扔物件。違反起重“十不吊”。開動無卷揚限位器的起重設備工作。貨梯載人運行。非崗位人員任意在危險、要害、動力站房區(qū)域內逗留。焊接未經完全清洗和充分通風的盛裝過易燃易爆物品的封閉容器和管道。禁火區(qū)抽煙或動火。導致

12、事故的危險因素2021-10-2828人的不安全行為操作現場常見的不安全行為物件堆放超高、不穩(wěn)妥就結束工作。開動情況不明的電源或動力源開關、閘、閥。其它違反操作規(guī)程的行為。長發(fā)者不戴工作帽進入生產區(qū)域。高處作業(yè)或在有高處作業(yè)、有機械化運輸設備下面工作而不戴安全帽的。進入現場穿高跟鞋的。高處作業(yè)穿硬底鞋的。電氣作業(yè)不穿絕緣鞋的。導致事故的危險因素2021-10-2829人的不安全行為操作現場常見的不安全行為帶電作業(yè)（檢修）不帶絕緣手套的。旋轉機床切削時戴手套操作的。高處作業(yè)不使用安全帶的。操作旋轉設備或進行檢修試車時散開衣襟、戴圍巾、頭巾或穿裙子、系領帶操作的。在易燃易爆、明火、高溫作業(yè)場所穿化

13、纖料服裝操作的。其它違反防護用品使用規(guī)定的。導致事故的危險因素2021-10-2830事故管理事故管理第三節(jié)2021-10-2831事故管理事故預防事故調查事故分析事故處理事故檔案2021-10-2832事故預防事故預防事故的預防預防過程資料資料分析分析選擇選擇對策對策實施實施對策對策評價評價結果結果資料資料分析分析2021-10-2833事故的預防事故的預防事故對策 預預防防對對策策傷傷害害事事故故緊緊急急對對策策2021-10-2834事故的預防事故的預防事故的預防預防對策 預防預防對策對策管理對策管理對策教教育育對對策策技技術術對對策策2021-10-2835事故的預防預防措施預防措施工

14、程技術對策 對工廠規(guī)劃、設備設計、工藝操 作、機器維修等方面，采用安全技術和衛(wèi)生技術的手，實現生產的本質安全化。2021-10-2836事故的預防預防措施預防措施工程技術對策比如： 通過通風凈化措施消除粉塵、廢氣、等有害氣體對人體的危害； 采用自動閉鎖、遙控、絕緣、緊急報警等方法防止機電傷害事故。 2021-10-2837事故的預防預防措施預防措施工程技術對策 除了具體的硬技術以外，根據現代安全管理的特點，技術對策的重點還包括從系統的角度解決安全問題。 2021-10-2838事故的預防預防措施預防措施工程技術對策 比如： 用安全系統工程的理論分析事故致因，指導總體的安全設計，使工程項目在設計

15、、施工、投產的整個運行過程中都貫穿實現系統安全工程的思想。 2021-10-2839事故的預防預防措施預防措施工程技術對策 工程技術對策是實現本質安全，從根本上保證安全生產的最基本措施。 2021-10-2840事故的預防預防措施預防措施教育對策 教育對策就是通過社會教育、學校教育、工廠教育等不同途徑，對社會每一個公民、每一個勞動者傳授和訓練安全方面應有的態(tài)度、知識和操作技能。其中最重要的是企業(yè)的安全教育。 2021-10-2841事故的預防預防措施預防措施教育對策 比如：三級安全教育 變換工種（場所）安全教育 復工安全教育 特種作業(yè)人員安全教育 復訓教育 四新教育 班組長安全教育 中層以上干

16、部安全教育 全員安全教育2021-10-2842事故的預防預防措施預防措施管理對策 包括國家或政府部門進行的宏觀安全監(jiān)察管理和企業(yè)內進行各種（微觀）安全管理。 宏觀安全監(jiān)察管理，是國家職能部門綜合管理職業(yè)安全健康工作的體現，是保證國家安全生產法規(guī)得以正確執(zhí)行的基本手段。2021-10-2843事故的預防預防措施預防措施管理對策 宏觀安全監(jiān)察管理，工作的主要內容： 指定國家安全生產法規(guī)及政策； 從工程技術和組織管理角度對經濟部門的生產安全進行監(jiān)督。2021-10-2844事故的預防預防措施預防措施管理對策 企業(yè)內部微觀安全管理是企業(yè)生產安全的重要保證，也是管理對策的核心。 它包括： 安全管理體系

17、的建立； 設備、作業(yè)環(huán)境的技術管理與控制措施； 人員的管理； 群眾性監(jiān)督管理等。2021-10-2845直接經濟損失直接經濟損失人身傷亡后所支出的費用醫(yī)療費用（含護理費用）；喪葬及撫恤費用；補助及救濟費用；歇工工資。善后處理費用處理事故的事務性費用；現場搶救費用；清理現場費用；事故罰款和賠償費用。 財產損失價值固定資產損失價值和流動資產損失價值。2021-10-2846事故處理工作流程圖事故處理工作流程圖事事故故發(fā)發(fā)生生后后事事故故報報告告事事故故現現場場保保護護事事故故調調查查事事故故分分析析事事故故處處理理撰撰寫寫事事故故報報告告事事故故材材料料歸歸檔檔組組成成事事故故調調查查組組事事故故

18、過過程程調調查查傷傷亡亡情情況況調調查查損損失失情情況況調調查查事事實實材材料料調調查查企企業(yè)業(yè)內內部部報報告告向向有有關關部部門門報報告告原原因因分分析析責責任任分分析析預預防防措措施施分分析析責責任任者者處處理理意意見見事事故故善善后后處處理理2021-10-2847事故的報告事故調查報告書內容內容項目詳細內容要求企業(yè)概況主要包括：企業(yè)名稱；隸屬關系；所屬行業(yè)；所在地區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)）、地區(qū)（市）、縣（區(qū)）；現有職工人數；經濟類型；主要生產特點等。事故傷亡及經濟損失情況主要包括：事故發(fā)生時間；事故類別及嚴重程度；傷亡情況；死亡人數，重傷人數，輕傷人數；停工或損失工作日；經濟損失情況；總損失、

19、直接損失、間接損失等。2021-10-2848內容項目詳細內容要求事故發(fā)生過程主要包括：事故發(fā)生的具體場所，事故發(fā)生時受害人及其他人正進行的工作任務或活動；當時的環(huán)境條件，什么物體或物質有什么不安全狀態(tài)；受害人或其他人有什么不安全行為；事故發(fā)生之前、之時乃至之后的事件序列；人的傷害是怎樣造成的；以及其他必要的說明。事故發(fā)生原因可按直接原因和間接原因進行分類論述，也可按物的原因、人的原因和管理的原因進行分類論述；事故的基本原因。事故責任及處理意見按主、次要直接和領導等責任人分別敘述：姓名、所從事的工作及任職情況、主要應負的責任、處理建議。事故預防措施從管理、法規(guī)執(zhí)行、技術、教育等方面分析應采取的

20、措施。2021-10-2849內容項目詳細內容要求事故調查組成員姓名、工作單位、職務、職稱、在調查組中的職務。附件主要包括：事故調查組成員名單，事故現場照片，事故傷亡者名單，事故經濟損失估算，事故鑒定或模擬實驗報告，事故專項調查分析報告等。2021-10-2850事故調查調查程序2021-10-2851事故調查調查內容現場勘察與物證搜集對損壞的物件、部件、碎片、殘留物、致害物的位置等，均應貼上標簽，注明時間、地點、管理者；所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭；對健康有害的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。2021-10-2852事故調查調查內容事故現場攝影方位拍照，要能反映事故現場在周圍環(huán)

21、境中的位置。全面拍照，要能反映事故現場各部分之間的聯系。中心拍照，反映事故現場中心情況。細目拍照，揭示事故直接原因的痕跡物、致害物。人體拍照，反映傷亡者主要受傷和造成死亡的傷害部位。2021-10-2853事故調查調查內容事故圖繪制根據事故類別和規(guī)模以及調查工作的需要，應繪出事故調查分析所必須了解的信息示意圖。如建筑物平面圖、剖面圖，事故現場涉及范圍圖，設備或工、器具構造簡圖、流程圖，受害者位置圖，事故時人員位置及疏散（活動）圖，破壞物立面圖或展開圖等。2021-10-2854事故調查調查內容證人材料收集盡快收集證人口述材料，然后認真考慮其真實性，聽取管理干部和員工的意見。2021-10-28

22、55事故調查調查內容事故事實材料收集與事故鑒別、記錄有關的材料：事故發(fā)生的單位、地點、時間、受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資形式；受害人和肇事者的技術情況；出事當天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作或位置，受害人和肇事者過去的事故記錄。2021-10-2856事故調查調查內容事故事實材料收集事故發(fā)生的有關材料：事故發(fā)生前的設備、設施等的性能和質量狀況；對使用的材料，必要時進行物理性能或化學性能實驗分析；有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；關于環(huán)境方面的情況，如照明、溫

23、度、濕通風、聲響、色彩、道路、工作面情況以及工作環(huán)境中的有毒有害物質取樣分析記錄；個人防護措施狀況，即個人防護用品的有效性、質量、使用范圍；出事前受害者和肇事者的健康和精神狀態(tài)；其他有可能與事故有關的細節(jié)或因素。2021-10-2857事故分析原因分析 首先分析：受傷部位、受傷性質、起因物、致因物、傷害方式、不安全狀態(tài)、不安全行為。 在分析事故原因時，應從直接原因（直接導致事故發(fā)生的原因）入手，即從機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài)和日的不安全行為入手。2021-10-2858事故分析原因分析 確定導致事故的直接原因后，逐步深入到間接原因方面（指直接原因得以產生和存在的原因）進行分析，找出事故基本原因，從而掌握事故的全部原因。2021