頑固性心力衰竭課件

1、Whats new?ACC in 2006 難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指心衰難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是指心衰 經(jīng)各種治經(jīng)各種治 療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者。療不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進展者。. RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject bloodBecause not all patients

2、have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term “heart failure” is preferred over the older term “congestive heart failure” .全心全心左心衰右心衰左心衰右心衰 洋地黃中毒洋地黃中毒 洋地黃中毒可引起類似難治性心力衰竭的疲乏無力、洋地黃中毒可引起類似難治性心力衰竭的疲乏無力、昏睡和食欲缺乏昏睡和食欲缺乏; ; 洋地黃中毒可加重心力衰竭洋地黃中毒可加重心力衰竭; ; 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低鉀低氯性堿中毒加重心衰低

3、鉀低氯性堿中毒加重心衰 低鈉血癥可能使心排血量進一步降低低鈉血癥可能使心排血量進一步降低是否存在不相關(guān)的疾病是否存在不相關(guān)的疾病惡性腫瘤惡性腫瘤病毒性肝炎或肝硬化病毒性肝炎或肝硬化大面積心肌梗死或心肌廣泛缺血大面積心肌梗死或心肌廣泛缺血肺栓塞肺栓塞肺部隱性感染肺部隱性感染甲亢甲亢感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎酒精過量酒精過量是否有引起低血容量、低心排量的藥物是否有引起低血容量、低心排量的藥物 如不適當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴張劑、利尿劑、如不適當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴張劑、利尿劑、限鈉；限鈉；是否合并應(yīng)用有鈉潴留的藥物是否合并應(yīng)用有鈉潴留的藥物 如皮質(zhì)激素、雌激素、非類固醇

4、抗炎藥如皮質(zhì)激素、雌激素、非類固醇抗炎藥是否合并應(yīng)用負(fù)性肌力藥物是否合并應(yīng)用負(fù)性肌力藥物 如異丙比胺或鈣拮抗劑如異丙比胺或鈣拮抗劑 心臟機械性障礙心臟機械性障礙 見于嚴(yán)重的瓣膜病、嚴(yán)重的分流性先心病、瓣膜撕裂、見于嚴(yán)重的瓣膜病、嚴(yán)重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔、心內(nèi)或心肌腫瘤、乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔、心內(nèi)或心肌腫瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣樣血栓或心房粘心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣樣血栓或心房粘液瘤、縮窄性心包炎、室壁瘤。液瘤、縮窄性心包炎、室壁瘤。 單用藥物難以治愈，常需手術(shù)治療單用藥物難以治愈，常需手術(shù)治療Guideline Update for

5、 the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the AdultWriting Committee MembersAt Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HF Control of fluid retention Drug Therapy

6、Positive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapyCardiac transplantationMitral valve repair or replacementOther Device use in appropriate patients Discussion of options for end-of-life care 臥床休息，限制鈉鹽，每日低于臥床休息，限制鈉鹽，每日低于250250500500mgmg，進水在進水在10001000mlml左右，中等至大量吸氧。左右，中等至大量吸氧。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 劑

7、劑 心力衰竭病人應(yīng)在體力和精神兩方面給予充分休息，心力衰竭病人應(yīng)在體力和精神兩方面給予充分休息，以減輕心臟負(fù)荷和耗氧以減輕心臟負(fù)荷和耗氧 嗎啡嗎啡3 35 5mgmg靜注；靜注； 安定肌注或安定肌注或1010水合氯醛保留灌腸水合氯醛保留灌腸 適用于：紫紺、呼吸困難、腦動脈硬化、腦供適用于：紫紺、呼吸困難、腦動脈硬化、腦供血不血不 足、支氣管痙攣及重癥休克患者。足、支氣管痙攣及重癥休克患者。 強心苷類強心苷類 地高辛等地高辛等 利尿藥與血管擴張藥利尿藥與血管擴張藥 噻嗪類、硝普鈉等噻嗪類、硝普鈉等 血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利等卡托普利等 受體阻斷藥受體阻斷藥 卡維地洛

8、等卡維地洛等 其他治療其他治療CHFCHF藥藥 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng) 鈣增敏劑：匹莫苯鈣增敏劑：匹莫苯 鈣通道阻滯藥：氨氯地平鈣通道阻滯藥：氨氯地平 受體激動藥：多巴酚丁胺受體激動藥：多巴酚丁胺 三套車負(fù)重加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重減速（負(fù)性肌力藥物）輕裝加速（擴血管藥物）Meticulous identification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF. I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III

9、IIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII能能更快更快緩解心衰癥狀緩解心衰癥狀 ( (使肺水腫和外周水腫在數(shù)使肺水腫和外周水腫在數(shù)h h或數(shù)或數(shù)d d內(nèi)消失內(nèi)消失, ,而地高而地高辛，辛，ACEI ACEI 或或受體阻滯劑效果需數(shù)受體阻滯劑效果需數(shù)w w或數(shù)或數(shù)m m才能顯示才能顯示) ) 唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥物唯一能夠完全控制心衰液體潴留藥物 合理應(yīng)用是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵合理應(yīng)用是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)

10、鍵 ( (用量不足易造成液體潴留，降低對用量不足易造成液體潴留，降低對ACEIACEI反應(yīng)，增反應(yīng)，增加加受體阻滯劑風(fēng)險；用量過大則導(dǎo)致血容量不足，受體阻滯劑風(fēng)險；用量過大則導(dǎo)致血容量不足，增加增加ACEIACEI和血管擴張劑發(fā)生低血壓危險，加大和血管擴張劑發(fā)生低血壓危險，加大ACEIACEI和和ARBARB出現(xiàn)腎功能不全風(fēng)險出現(xiàn)腎功能不全風(fēng)險) ) 對病死率和死亡率的影響尚未可知短期可以明短期可以明顯改善癥狀顯改善癥狀種類種類鈉排泄鈉排泄自由水清除自由水清除受腎功能影響受腎功能影響袢利尿劑袢利尿劑達(dá)鈉濾過負(fù)荷達(dá)鈉濾過負(fù)荷2020-25-25加強自由水清除加強自由水清除除腎功能嚴(yán)重受損除腎功能

11、嚴(yán)重受損 內(nèi)生肌酐清除內(nèi)生肌酐清除率率5 ml5 mlminmin，一般均能保持，一般均能保持其利尿效果其利尿效果作用于遠(yuǎn)曲小作用于遠(yuǎn)曲小管利尿劑管利尿劑僅為濾過鈉負(fù)荷僅為濾過鈉負(fù)荷5 5 自由水排泄較少自由水排泄較少腎功能受到中度損害腎功能受到中度損害 內(nèi)生肌酐清內(nèi)生肌酐清除率除率30ml30mlminmin時時, ,喪失其利尿喪失其利尿效果效果心衰患者有液體潴留證據(jù)心衰患者有液體潴留證據(jù)有過液體潴留者有過液體潴留者NYHANYHA級患者不需應(yīng)用級患者不需應(yīng)用 ？小量開始，如呋塞米小量開始，如呋塞米20-40mg/d20-40mg/d，使體重每日減輕，使體重每日減輕0.5kg-1.0kg0.

12、5kg-1.0kg；心衰加重、伴腎功能損害或明顯液體潴留者，首選呋噻心衰加重、伴腎功能損害或明顯液體潴留者，首選呋噻米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制；米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，故劑量不受限制；伴高血壓病、僅輕度液體潴留而腎功能正常者，選用氫伴高血壓病、僅輕度液體潴留而腎功能正常者，選用氫氯噻嗪，氯噻嗪，100mg/d100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量已達(dá)最大效應(yīng)（劑量- -效應(yīng)曲線已達(dá)平臺效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期）；期）；不能忽視限制鈉的攝入量不能忽視限制鈉的攝入量 ( (每日每日3g)3g)；重癥者靜脈應(yīng)用重癥者靜脈應(yīng)用？癥狀緩解，最小有效量長期維持；癥狀緩解，最小有效量長期維持；監(jiān)測體

13、重、尿量，調(diào)整劑量；監(jiān)測體重、尿量，調(diào)整劑量；出現(xiàn)不良反應(yīng)，也不能過早停用利尿劑治療。出現(xiàn)不良反應(yīng)，也不能過早停用利尿劑治療。 1 1、心衰加重，腎小球濾過率降低、心衰加重，腎小球濾過率降低 2 2、有效血容量減少、有效血容量減少 3 3、鈉重吸收部位的重新分布、鈉重吸收部位的重新分布 4 4、腸道淤血或低灌注使藥物吸收延緩、腸道淤血或低灌注使藥物吸收延緩 5 5、沒有合理限鹽、沒有合理限鹽 6 6、合用非甾體類抗炎藥、合用非甾體類抗炎藥、cox-2cox-2抑制劑等藥物抑制劑等藥物 靜脈給予利尿劑靜脈給予利尿劑 聯(lián)合使用作用部位不同的利尿劑聯(lián)合使用作用部位不同的利尿劑 與增加腎血流藥物與增加

14、腎血流藥物( (如正性肌力藥物如正性肌力藥物) )合用合用 合理限鹽合理限鹽 避免與非甾體類抗炎藥、避免與非甾體類抗炎藥、cox-2cox-2抑制劑合用抑制劑合用 長期應(yīng)用速尿會長期應(yīng)用速尿會使使遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加。加。 聯(lián)用噻嗪類利尿劑，聯(lián)用噻嗪類利尿劑，將防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥將防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大增生，增加鈉鹽排出。大增生，增加鈉鹽排出。 1 + 11 + 12 2 兩種利尿劑的利尿作用是協(xié)同，而不只是簡兩種利尿劑的利尿作用是協(xié)同，而不只是簡單相加；單相加； 利尿劑聯(lián)合用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率很低；利尿劑聯(lián)合用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率很低； 多

15、數(shù)心衰患者應(yīng)常規(guī)利尿劑、多數(shù)心衰患者應(yīng)常規(guī)利尿劑、ACEIACEI或或ARBARB和和阻滯劑聯(lián)用阻滯劑聯(lián)用 。 cardiac glycosides 來源于玄參科和夾竹桃科植來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類洋地黃類(digitalis)藥物。臨藥物。臨床常用的有床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黃毒苷洋地黃毒苷(digitoxin)及毛毛花苷花苷C C(cedilanide)?！綞ffect and Mechanisms】對心臟的作用對心臟的作用對心肌收縮力作用對心肌收縮力作用對心率影響

16、對心率影響對心肌耗氧量影響對心肌耗氧量影響心肌電生理特性影響心肌電生理特性影響對對ECGECG影響影響對神經(jīng)對神經(jīng)- -內(nèi)分泌作用內(nèi)分泌作用 Reducing plasma neurohormones對血管及腎臟的作用：利尿?qū)ρ芗澳I臟的作用：利尿Adams KF Jr. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946953.In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are v

17、irtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. On the other hand, there are data to show that Digitalis attenuates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effects. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic eff

18、ects. Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still have some beneficial effects. ACE-I have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis ； -Blockers have been shown to improve survival when

19、 combined with diuretics, digitalis, and ACE-I； Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I.多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可興奮可興奮1 1、 2 2和和a a受體對受體對1 1作用遠(yuǎn)比作用遠(yuǎn)比2 2作用強；作用強； 對主動脈瓣狹窄無效；對主動脈瓣狹窄無效； 肥厚性梗阻性心肌病禁用；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺多巴胺 是去甲腎上腺素合成的前體，主要興奮是去甲腎上腺素合成的前體，主要興奮受體；受體；

20、 在低濃度時作用于多巴胺受體，擴張內(nèi)臟血管，改在低濃度時作用于多巴胺受體，擴張內(nèi)臟血管，改善冠脈循環(huán)，增加腎血供應(yīng)；善冠脈循環(huán)，增加腎血供應(yīng)； 解除支氣管痙攣。解除支氣管痙攣。 Comparison of dopamine and dobutamineDobutamine 1 2 inotropicDopamine1 (2 )inotropicHigh dose 1-constrictionDA1DA2Peripheral vasodilationRenal blood flow2-dilationNorepinephrine 1 212 Epinephrine dose effect(vas

21、oconstriction) effect(inotropic and chronotropic)Dopaminergic effect(renal vasodilation)2-5 g/kg/minIV0145-10 g/kg/minIV12215-20 g/kg/minIV32300.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達(dá)到可接受的程度。在心源性休克或嚴(yán)重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min 1 1受體興奮劑對羥苯心安受體興奮劑對羥苯心安 可口服或靜注，能增強心肌收縮力，心排出量，

22、而無收縮血管作用； 能增強洋地黃作用而不引起心律失常； 2 2受體興奮劑受體興奮劑 吡丁醇吡丁醇 既增加心肌收縮力又?jǐn)U張血管 氨力農(nóng)氨力農(nóng)有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能顯著改善心衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時能擴張血管，可明顯提高心排血量，衰的血流動力學(xué)狀態(tài)。同時能擴張血管，可明顯提高心排血量，降低肺毛細(xì)血管楔壓，降低肺毛細(xì)血管楔壓，； 米力農(nóng)米力農(nóng)作用是氨力農(nóng)的作用是氨力農(nóng)的10103030倍，副反應(yīng)比氨力農(nóng)少；倍，副反應(yīng)比氨力農(nóng)少； 循證醫(yī)學(xué)證實循證醫(yī)學(xué)證實，故，故難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或難治性心衰病人只短期應(yīng)用，或。Continuou

23、s intravenous infusion of a positive inotropic agent may be considered for palliation of symptoms in patients with refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF. I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII

24、I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII 抗醛固抗醛固酮作用酮作用利尿作用利尿作用腎上腺皮質(zhì)球狀帶腎上腺皮質(zhì)球狀帶 + + 局部產(chǎn)生局部產(chǎn)生( (心、血管、腦）心、血管、腦） 受血鉀、

25、Ang和促腎上腺皮質(zhì)激素水平調(diào)節(jié) 醛固酮對靶器官的損害有賴高鹽（北方高鈉低鉀）醛固酮對靶器官的損害有賴高鹽（北方高鈉低鉀）醛固酮促進水鈉潴留衰竭心肌醛固酮合成酶表達(dá)增多，提示局部醛固酮發(fā)揮重要作用（血漿水平可達(dá)正常20倍）促進肥厚、纖維化和凋亡（炎癥和氧化應(yīng)激）轉(zhuǎn)基因鼠增加心肌醛固酮受體表達(dá)轉(zhuǎn)基因鼠增加心肌醛固酮受體表達(dá)“逃逸現(xiàn)象逃逸現(xiàn)象” ACEI/ARB ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但長期治療回到治可短期降低醛固酮，但長期治療回到治療前水平，提示除療前水平，提示除AngAng，許多因素刺激其生成。，許多因素刺激其生成。 心肌肥厚、纖維化，心室擴大心肌肥厚、纖維化，心室擴大心力衰竭（被

26、依普利酮阻斷）心力衰竭（被依普利酮阻斷）RALESRALES （16631663，NYHANYHA-，LVEF35%LVEF35%，螺內(nèi)酯，螺內(nèi)酯26mg/d26mg/d）死亡率降低死亡率降低30%30%，心衰住院率降低，心衰住院率降低30%30%EPHESUSEPHESUS （66426642，AMIAMI伴收縮性心衰伴收縮性心衰，LVEF40%LVEF40%LVEF40%，無心衰癥狀可停藥，無心衰癥狀可停藥 ？螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 競爭性醛固酮受體拮抗劑競爭性醛固酮受體拮抗劑 吸收完全，生物利用度吸收完全，生物利用度60%-70%60%-70% 半衰期半衰期1.3-1.4h,10-48h1.3-1

27、.4h,10-48h達(dá)最大作用達(dá)最大作用 與受體結(jié)合形成復(fù)合物，使其失活，與受體結(jié)合形成復(fù)合物，使其失活， 阻止鈉重吸收，促進鉀和氫分泌阻止鈉重吸收，促進鉀和氫分泌 螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物有抗雄激素和激活黃體酮作用螺內(nèi)酯及其代謝產(chǎn)物有抗雄激素和激活黃體酮作用 依普利酮依普利酮 選擇性醛固酮受體拮抗劑選擇性醛固酮受體拮抗劑 口服后口服后1.5h1.5h達(dá)峰濃度達(dá)峰濃度 通過細(xì)胞色素通過細(xì)胞色素P450P450同功酶同功酶3A43A4代謝代謝 不宜與其他保鉀利尿劑合用，禁止補鉀不宜與其他保鉀利尿劑合用，禁止補鉀 不宜與細(xì)胞色素不宜與細(xì)胞色素P450P450同功酶同功酶3A43A4代謝的藥物合用代謝的藥

28、物合用 出現(xiàn)螺內(nèi)酯副作用（出現(xiàn)螺內(nèi)酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月經(jīng)紊亂），月經(jīng)紊亂），換用選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮換用選擇性醛固酮受體拮抗劑依普利酮螺內(nèi)酯半衰期長，誘發(fā)高鉀血癥可能性大螺內(nèi)酯半衰期長，誘發(fā)高鉀血癥可能性大螺內(nèi)酯對雄激素及黃體酮的作用可能使心血管疾螺內(nèi)酯對雄激素及黃體酮的作用可能使心血管疾病患者獲益病患者獲益 ？腎功能不全腎功能不全（肌酐（肌酐2.5mg/dl)2.5mg/dl)不宜使用不宜使用RALES/EPHESUSRALES/EPHESUS 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min不宜使用，不宜使用， 30-50ml/

29、min30-50ml/min謹(jǐn)慎使用謹(jǐn)慎使用ACEI/ARBACEI/ARB聯(lián)用能降低心衰患者死亡率，聯(lián)用能降低心衰患者死亡率， 但應(yīng)監(jiān)測血鉀但應(yīng)監(jiān)測血鉀（尤其腎功不全者）（尤其腎功不全者） 強心劑如（洋地黃、強心劑如（洋地黃、PDEIPDEI和腎上腺素等）通過增和腎上腺素等）通過增加胞漿鈣，提高心肌收縮力加胞漿鈣，提高心肌收縮力但但CHFCHF時細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度并不匱乏，而鈣超載可時細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度并不匱乏，而鈣超載可能帶來一系列問題能帶來一系列問題鈣增敏劑增加心肌纖維對鈣敏感性，使心肌在較鈣增敏劑增加心肌纖維對鈣敏感性，使心肌在較低鈣水平產(chǎn)生足夠張力低鈣水平產(chǎn)生足夠張力 增加鈣與肌鈣蛋白親

30、和力增加鈣與肌鈣蛋白親和力pimbendan(pimbendan(致死病例）、致死病例）、MCI-154MCI-154作用于橫橋，促進肌動蛋白和肌球蛋白相互作用作用于橫橋，促進肌動蛋白和肌球蛋白相互作用 EMD533998EMD533998（增加肌球蛋白（增加肌球蛋白ATPATP酶活性）酶活性）高濃度有高濃度有PDEPDE抑制作用，雖不改變細(xì)胞鈣濃抑制作用，雖不改變細(xì)胞鈣濃 度，但延長鈣內(nèi)流時間，增加舒張期鈣離子濃度，但延長鈣內(nèi)流時間，增加舒張期鈣離子濃 度，影響舒張功能度，影響舒張功能鈣增敏劑鈣增敏劑改變鈣結(jié)合信號傳導(dǎo)改變鈣結(jié)合信號傳導(dǎo) SimendanSimendan（僅在細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高

31、時才具增（僅在細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增高時才具增 敏作用，不影響心肌舒張功能）敏作用，不影響心肌舒張功能） 不良反應(yīng)僅在高劑量時出現(xiàn)，如頭痛、低血不良反應(yīng)僅在高劑量時出現(xiàn)，如頭痛、低血 壓、惡心壓、惡心 理想的鈣增敏劑應(yīng)具單純鈣增敏作用，最大限理想的鈣增敏劑應(yīng)具單純鈣增敏作用，最大限度增加心肌收縮力，且不影響正常舒張度增加心肌收縮力，且不影響正常舒張鈣增敏劑鈣增敏劑 硝酸甘油硝酸甘油 硝普鈉硝普鈉 ACEIACEI 腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP） BNPBNP有擴張動靜脈、利尿、利鈉、拮抗有擴張動靜脈、利尿、利鈉、拮抗RASSRASS系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性系統(tǒng)和內(nèi)皮素活性作用、并抑制交感神經(jīng)興奮性，符合心力衰

32、竭現(xiàn)代治療理念。作用、并抑制交感神經(jīng)興奮性，符合心力衰竭現(xiàn)代治療理念。 用法：首先靜脈注射用法：首先靜脈注射2 2ug/kgug/kg的負(fù)荷量，再給予的負(fù)荷量，再給予0.010.01ug/kg.minug/kg.min的的維持量。維持量。 主要負(fù)作用是劑量依賴性低血壓主要負(fù)作用是劑量依賴性低血壓 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 長期心臟病或心衰，特別是老年人或趨于惡病質(zhì)的長期心臟病或心衰，特別是老年人或趨于惡病質(zhì)的病人常伴腎上腺皮質(zhì)功能低下。短期應(yīng)用激素可改善病人常伴腎上腺皮質(zhì)功能低下。短期應(yīng)用激素可改善身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力；身體一般狀況，提高心臟對各種藥物的反應(yīng)能力； 建

33、議治療難治性心力衰竭時使用小劑量的激素建議治療難治性心力衰竭時使用小劑量的激素。 鎂能激活鎂能激活A(yù)TPATP酶和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體酶和心肌腺苷環(huán)化酶，對維持心肌線粒體的完整性和促進其氧化磷酸化過程有重要作用，能改的完整性和促進其氧化磷酸化過程有重要作用，能改善心肌代謝，增強心肌收縮力。善心肌代謝，增強心肌收縮力。 鎂可以抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的鎂可以抑制心肌的自律性和興奮性，對心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的預(yù)防作用。心律失常和心源性猝死有一定的預(yù)防作用。 機械輔助循環(huán)：如主動脈內(nèi)氣囊反博術(shù)、體外反搏術(shù)，機械輔助循環(huán)：如主動脈內(nèi)氣囊反博術(shù)、體外反搏術(shù)，適

34、用于心肌梗死泵衰竭；適用于心肌梗死泵衰竭； 血液透析和血液濾過：心衰有頑固性水腫者可試用血血液透析和血液濾過：心衰有頑固性水腫者可試用血液超濾；液超濾； 機械通氣：對改善低氧血癥，二氧化碳潴留有效機械通氣：對改善低氧血癥，二氧化碳潴留有效 心臟移植心臟移植是目前治療難治性心力衰竭唯一成熟的外科是目前治療難治性心力衰竭唯一成熟的外科方法方法 適應(yīng)證主要是心臟功能嚴(yán)重受損的患者，對不可適應(yīng)證主要是心臟功能嚴(yán)重受損的患者，對不可逆心衰患者大多數(shù)原因是無法糾正的，如擴張性心肌逆心衰患者大多數(shù)原因是無法糾正的，如擴張性心肌病，晚期缺血性心肌??；病，晚期缺血性心肌?。?心臟移植心臟移植5 5年存活率可達(dá)年

35、存活率可達(dá)7575，有心臟移植指征在，有心臟移植指征在等待手術(shù)期間，應(yīng)用體外機械輔助泵可維持心臟功能，等待手術(shù)期間，應(yīng)用體外機械輔助泵可維持心臟功能，能延長患者壽命；能延長患者壽命； 心室減容術(shù)心室減容術(shù)和和動力性心肌成形術(shù)動力性心肌成形術(shù)的效果尚待明確的效果尚待明確 心室減容術(shù)心室減容術(shù)和和動力性心肌成形術(shù)動力性心肌成形術(shù)的效果尚待明確的效果尚待明確Referral for cardiac transplantation in potentially eligible patients is recommended for patients with refractory end-stage

36、 HF. The effectiveness of mitral valve repair or replacement is not established for severe secondary mitral regurgitation in refractory end-stage HF. I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa I

37、IbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIDr Michel Mirowski, inventor of ICD. The CorCap is designed to:Provide end-diastolic ventricular support to reduce wall stress and myocardial stretchNegate the stimuli for ventricular r

38、emodeling and promote myocardial reverse remodelingReverse progressive dilation and improve cardiac function and patient functional statusProof-of-concept studies completed in 3 different animal models of heart failureHuman safety experience demonstrates structural & clinical benefit out to 4 ye

39、arsI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIConsideration of an LV assist device as permanentor “destination” therapy is reasonable in highly selected patients with refractory end-stage HF and an estimated 1-year mortality over 50% with medical therapy. Pulmonary artery catheter placement may be reasonable to guide