合理用藥20120515PPT課件

1、臨床用藥相關(guān)法律法規(guī) 1、中華人民共和國藥品管理法2001.12.1 2、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例2002、9.15 3、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004 4、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例2005.11.1 5、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2007 6、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2007 7、處方管理辦法2007.5.1 8、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）2010 9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定2011 10、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012.8.1第1頁/共105頁第2頁/共105頁第3頁/共105頁第4頁/共105頁第5頁/共105頁第6頁/共105頁第7頁/共105頁第8頁/共105頁第9頁/共

2、105頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治檢查標(biāo)準(zhǔn)1、門診患者抗菌藥物使用率20%；急診患者40%；2、住院患者抗菌藥物使用率60%；3、住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度40；4、住院患者微生物送檢率30%；5、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物率30%；6、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種合理率90%；7、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)（術(shù)前0.52H）合理率90%；8、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用療程合理（24H）率90%；9、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物聯(lián)合用藥率=010、介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物使用率=0第10頁/共105頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治內(nèi)容 一、嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)

3、結(jié)構(gòu)合理。 1、三級綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院50種； 2、二級綜合醫(yī)院、口腔醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院35種； 3、精神病醫(yī)院10種； 4、婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）40種；第11頁/共105頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治內(nèi)容 5、同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種； 6、具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購； 7、頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)； 8、三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)； 9、碳?xì)涿瓜╊惪咕幬镒⑸鋭┬筒怀^3個(gè)品規(guī)； 10、氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)； 11、深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種。 12

4、、同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購程序原則上每年不得超過5例次。第12頁/共105頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治內(nèi)容 二、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；醫(yī)療單位要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。 1、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率： 限制使用級50%； 特殊使用級80%；第13頁/共105頁抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治內(nèi)容 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，并對目標(biāo)細(xì)菌耐藥率： 30%的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員； 40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥； 50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥； 75%的抗菌藥

5、物，應(yīng)暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。第14頁/共105頁 在美國買槍易而購抗生素難 在中國買槍難而購抗生素易第15頁/共105頁抗生素濫用的現(xiàn)狀抗生素濫用的現(xiàn)狀 各種藥店均可隨意購買抗生素 飼料中添加抗生素 醫(yī)療處方中常開抗生素 家庭藥箱中常備抗生素 感冒發(fā)燒先服抗生素第16頁/共105頁第17頁/共105頁發(fā)熱性疾病發(fā)熱性疾病感染 41%腫瘤 18%風(fēng)濕免疫 11.9%其它疾病 14.4%病因未明 14.7%第18頁/共105頁感染性疾病感染性疾病 根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中, 細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占50%左右第19頁/共105頁

6、依據(jù)疾病譜可以看出需要應(yīng)用抗生素僅占1/3左右第20頁/共105頁第21頁/共105頁第22頁/共105頁 過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它, 如外科引流、清創(chuàng) 產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥 無指征預(yù)防用藥第23頁/共105頁抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀 高應(yīng)用率 高不合理率 高耐藥發(fā)生率 高醫(yī)藥費(fèi)開支第24頁/共105頁濫用抗生素的方式濫用抗生素的方式 對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物 劑量不足或過大 用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染 給藥時(shí)間或途徑不當(dāng) 感染已控制仍用第25頁/共105頁不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機(jī)會(huì)第26頁/共105頁第27頁/共105頁增加感染機(jī)會(huì)增加感染機(jī)會(huì) 延

7、誤治療時(shí)間：病毒感染用抗生素則干擾診斷機(jī)會(huì) 正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染 免疫系統(tǒng)抑制第28頁/共105頁抗生素濫用的原因抗生素濫用的原因 經(jīng)驗(yàn)性治療 臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠 宣傳教育不夠 病人要求 醫(yī)院不重視合理用藥 生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)第29頁/共105頁第30頁/共105頁合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn) WHO, 2001WHO, 2001 費(fèi)用合理 用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效 盡可能減少或避免不良反應(yīng) 把耐藥性形成的可能降到最低第31頁/共105頁Right Antibiotic參考依據(jù)： 可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室） 病情嚴(yán)重

8、程度 本地區(qū)的耐藥情況 藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響） 先前抗生素應(yīng)用第32頁/共105頁Right Patient 細(xì)菌感染的正確診斷-困難 疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥)第33頁/共105頁Right Time 何時(shí)開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療） 何時(shí)或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案 何時(shí)結(jié)束抗菌治療（療程）第34頁/共105頁三 、抗菌藥物的分類、抗菌譜和注意事項(xiàng)第35頁/共105頁第36頁/共105頁內(nèi)酰胺類：青霉素類 1、青霉素G：芐星； 2、青霉素V：口服； 3、耐酶青霉素：苯唑、氯唑、氟氯； 4、氨芐

9、西林類：阿莫西林； 5、抗甲單胞青霉素：羧芐、哌拉、替卡、磺芐、美洛、阿洛； 6、美西林 7、甲氧西林類第37頁/共105頁青霉素類抗菌藥物抗菌譜青霉素類抗菌藥物抗菌譜 天然青霉素抗菌譜 青霉素V和G對許多革蘭氏陽性、陰性球菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染有效； 氨芐青霉素抗菌譜 覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類聯(lián)合用)、李斯特菌感染 抗葡萄球菌的青霉素 甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染第38頁/共105頁廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別 廣譜青霉

10、素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌 哌拉西林和美洛西林對革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌有效。第39頁/共105頁-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑1 11、定義：是一類新的內(nèi)酰胺類藥物2、機(jī)制：病原菌對此類抗菌藥耐藥的主要方式是：其質(zhì)粒傳遞產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，使一些藥物內(nèi)酰胺環(huán)水解而失活3、分類：可逆競爭型：耐酶青霉素，如甲氧西林，是產(chǎn)酶葡萄球菌感染的首選藥不可逆競爭型：與酶產(chǎn)生牢固結(jié)合而使酶失活，作用強(qiáng)而廣譜。第40頁/共105頁-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑2 24、不可逆競爭型抑制劑：克拉維酸鉀（常與青霉素類聯(lián)用）、舒巴坦、他唑巴坦（作用最

11、強(qiáng)）；可使MIC明顯下降，增效可達(dá)幾十倍，可使產(chǎn)酶菌株恢復(fù)敏感；但對MRSA感染無效。本類藥物單獨(dú)使用幾無抗菌作用。5、此類聯(lián)用藥品需做皮試。第41頁/共105頁頭孢菌素抗菌譜1 隨“代” ，G陰性菌；G陽性菌；四代均上 第一代頭孢:偏重G陽性菌，對G陰的酶體抗力弱，易耐藥； 頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢硫脒（金葡菌有效）、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果 第二代頭孢：抗酶，抗菌譜廣（陰陽），綠膿無效 頭孢呋辛、頭孢替胺、頭孢丙烯、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、頭孢尼西，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性

12、菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用第42頁/共105頁頭孢菌素抗菌譜2 第三代頭孢：耐酶強(qiáng)，G陽，綠膿有效 頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻肟對革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對綠膿桿菌有抗菌作用 第四代頭孢：具三代作用，G陽，金葡有效 頭孢吡肟（馬斯平）保持對假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。第43頁/共105頁頭霉素類11、具有頭孢菌素母核，7位C有1反式甲氧基，由鏈霉菌產(chǎn)生的頭霉素C經(jīng)半合成改造側(cè)鏈制得。頭孢美唑、頭孢西?。?、作用特點(diǎn)：對G陽性菌顯著低于一代頭孢；耐G陰性菌內(nèi)酰胺酶性能

13、強(qiáng)，且對G陰性菌作用強(qiáng)；抗菌譜及作用類似二代頭孢；對厭氧菌有較強(qiáng)作用；第44頁/共105頁頭霉素類21、頭孢米諾鈉：頭霉素衍生物，作用類似三代頭孢；抑制G陰性菌所特有的細(xì)胞壁脂蛋白（肽聚糖脂蛋白）生成，對G陰性菌作用較其他同類藥品為強(qiáng)。2、拉氧頭孢鈉：半合成的氧頭孢烯類抗生素，作用近似于三代頭孢；耐內(nèi)酰胺酶性能強(qiáng)，細(xì)菌耐藥性發(fā)生低；對厭氧菌有良好作用。第45頁/共105頁碳青霉烯類 碳青霉烯類抗生素 亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽性菌（MRSA除外）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌；有較好的耐酶性能，與其他內(nèi)酰胺類藥物較少交叉耐藥。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性

14、代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他?。ㄒ环N脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。 氨曲南：單酰胺環(huán)類內(nèi)酰胺類抗生素；對于質(zhì)粒傳導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶較三代頭孢穩(wěn)定，有較好的耐藥性，在本類及其他抗菌藥物不敏感時(shí)，可試用本品；本品腦脊液及乳汁濃度低，尿液濃度高，適于治療尿路感染。第46頁/共105頁氨基糖苷類 氨基糖苷類：氨基糖+氨基環(huán)醇易溶于水的堿性抗生素； 作用機(jī)制：作用于細(xì)菌蛋白質(zhì)合成過程，使之合成異常蛋白并阻礙已合成的蛋白釋放，使細(xì)菌細(xì)胞膜通透性增加，導(dǎo)致重要生理物質(zhì)外漏而死亡；為靜止期殺菌劑。 不良反應(yīng)：耳毒性（前庭功能失調(diào)，耳蝸神經(jīng)損害）；腎毒性（損害近端腎曲管）；神經(jīng)肌肉阻滯，引起心肌抑制、

15、呼吸衰竭。 2010版北京市醫(yī)保目錄將依替米星列為“二線”用藥。 氨基甙類抗菌譜 需氧革蘭氏陽性，無抗厭氧菌作用 腸球菌：僅為革蘭氏陽性菌感染時(shí)可考慮與青霉素/阿莫西林或萬古霉素聯(lián)用。第47頁/共105頁硝基咪唑類 甲硝唑抗菌譜 厭氧菌和寄生蟲感染 對厭氧菌有良好的抗菌活性； 國外抗厭氧菌，首選硝基咪唑類，無耐藥 次選碳?xì)涿瓜╊?再選頭霉素類第48頁/共105頁大環(huán)內(nèi)酯類1、概況：由鏈霉菌產(chǎn)生的一類弱堿性抗生素；分子中含內(nèi)酯結(jié)構(gòu)，有14、16及15元雜環(huán)。2、作用機(jī)制：作用于細(xì)菌細(xì)胞核糖體50s亞基，阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，屬生長期抑菌劑；細(xì)胞內(nèi)作用。3、值得注意的不良反應(yīng)：酯化的紅霉素的肝毒性耳

16、鳴和聽覺障礙（靜點(diǎn)），停藥可恢復(fù)。抑制茶堿代謝。第49頁/共105頁大環(huán)內(nèi)酯類24、抗菌譜特點(diǎn)：G陽性菌為主，及軍團(tuán)菌、肺炎支原體、衣原體、立克次體等；l大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)展：紅霉素t1/2約1.5h； 羅紅霉素（t1/2約8.415.5h）、克拉霉素（t1/2約6h）和阿齊霉素（t1/2約41h）的抗菌譜比紅霉素廣，作用強(qiáng)，半衰期長；尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，克拉霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原體感染。第50頁/共105頁氟喹諾酮類合成抗菌藥1、作用機(jī)制：抑制細(xì)菌雙股DNA形成超螺旋的DNA回旋酶染色體不可逆損害細(xì)胞不再分裂對細(xì)菌細(xì)胞顯示選擇性毒性；2、本類藥不受質(zhì)粒

17、傳導(dǎo)耐藥性影響，與其他類抗菌藥物交叉耐藥；3、由于廣泛應(yīng)用，耐藥菌株增多：DNA旋轉(zhuǎn)酶A或B亞基變異；細(xì)胞膜對藥物通透性；耐藥及同類間及與頭孢類交叉耐藥。第51頁/共105頁氟喹諾酮類合成抗菌藥24、分類：一代：萘定酸，局部作用；二代：吡哌酸；三代：氟喹諾酮類：抗菌譜廣，G陽性菌及G陰性菌作用增強(qiáng)；四代：加替沙星、莫西沙星，加強(qiáng)抗厭氧菌及G陽性菌活性；但價(jià)格貴。5、不良反應(yīng)：腱炎及腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)；光過敏；中樞反應(yīng)及精神癥狀；干擾糖代謝等；第52頁/共105頁氟喹諾酮類合成抗菌藥31、氧氟沙星及左氧沙星2、環(huán)丙沙星：組織濃度高于血清濃度；抗G陰性桿菌的重要藥物；非腸屬慢性桿菌感染，需長期服用抗菌藥物

18、的首選環(huán)丙口服劑型；3、呼吸喹諾酮：左氧及莫西；第53頁/共105頁其它抗菌素的抗菌譜其它抗菌素的抗菌譜 克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，多種葡萄球菌（MRSA除外）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染；骨組織感染首選； 糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧；抗革蘭氏陽性菌，特別是MRSA（耐甲氧西林金葡菌）和MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）；為保證上述難抗耐藥菌株的感染，特別控制使用。第54頁/共105頁聯(lián)合應(yīng)用的目的 1. 擴(kuò)大抗菌譜，并希望產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，以提高療效，用于控制嚴(yán)重感染； 2. 希望減少某些耐藥菌株（如結(jié)核菌）； 3. 減少抗菌藥物不良反應(yīng)（通過減少單個(gè)

19、抗生素的劑量）。第55頁/共105頁第56頁/共105頁第57頁/共105頁第58頁/共105頁第59頁/共105頁殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌和抑菌抗菌藥物 殺殺 菌菌 抑抑 菌菌-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢 四環(huán)素碳素霉烯類 大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類 氯霉素氨基甙類 克林霉素喹諾酮類 磺胺類糖肽類(萬古霉素)利福平甲硝唑 第60頁/共105頁抗菌素的時(shí)間依賴和劑量依賴抗菌素的時(shí)間依賴和劑量依賴 時(shí)間依賴 劑量依賴 -內(nèi)酰胺類 氨基甙類 糖肽類 喹諾酮類 氯霉素l時(shí)間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥l劑量依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要

20、的高血藥濃度：如氨基甙類抗生素第61頁/共105頁第62頁/共105頁第63頁/共105頁第64頁/共105頁第65頁/共105頁第66頁/共105頁第67頁/共105頁第68頁/共105頁第69頁/共105頁第70頁/共105頁細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物 有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過細(xì)胞內(nèi)的防御作用對細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素第71頁/共105頁經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素 肝肝 臟臟 為為 主

21、主 腎腎 臟臟 為為 主主 頭孢呱酮 氨基甙類 氯霉素 氨曲南 克林霉素 頭孢菌素 強(qiáng)力霉素 亞胺培南 紅霉素 喹諾酮類 甲硝唑 青霉素 奈呋西林 三甲氧芐胺嘧啶 利福平 四環(huán)素類 （強(qiáng)力霉素除外） 磺胺甲基異惡唑 萬古霉素第72頁/共105頁能穿透血腦屏障用于能穿透血腦屏障用于CNSCNS感染感染 青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、林可霉素、氨基甙類不能進(jìn)入CNS第73頁/共105頁合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥 腦：青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛易穿透血腦屏障 肺、泌尿系

22、感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類 危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬古霉素、頭孢他定、泰能、頭孢曲松+丁安卡那聯(lián)合用藥對綠膿桿菌有協(xié)同作用第74頁/共105頁合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素制定抗生素應(yīng)用指南 膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-哌拉西林或第二、三代頭孢菌素 病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點(diǎn)2-3種抗生素 用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開 各級醫(yī)師開藥范圍 低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南第75頁/共105頁合理應(yīng)

23、用抗生素合理應(yīng)用抗生素原則上使用窄譜抗生素原則上使用窄譜抗生素 廣譜抗生素需控制用藥時(shí)間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個(gè)窄譜抗生素 抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天 預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別 預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時(shí)使用抗生素，有感染者稱治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯(cuò)誤的第76頁/共105頁合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素盡量不同時(shí)使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲藥物不解決問題，反而造成抗菌藥物的過度使用，

24、藥物的毒副作用增加第77頁/共105頁抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用干預(yù)策略干預(yù)策略 抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素 抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時(shí)間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用 Raymond DP將一年的經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是減少ICU病人感染的非常有前景的方法第78頁/共105頁細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 抗感染治療遵循的思路： 細(xì)菌感染抗生素細(xì)菌耐藥開發(fā)新抗生素 抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽

25、略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時(shí)，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來 第79頁/共105頁細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動(dòng)機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降。重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用所致。第80頁/共105頁細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄 防御、免疫第81頁/共

26、105頁細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系 機(jī)體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化 細(xì)胞和體液免疫 治療效果抗菌藥物 病原微生物 機(jī)體藥效學(xué) 藥代動(dòng)力學(xué)藥物劑量第82頁/共105頁第83頁/共105頁第84頁/共105頁第85頁/共105頁降階梯治療降階梯治療- -嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略 第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù) 第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比 初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始?/p>

27、療方案應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況第86頁/共105頁降階梯治療降階梯治療- -嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略 存在感染多重耐藥危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時(shí)應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時(shí)內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比第87頁/共105頁針對耐藥細(xì)菌的臨床

28、用藥針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥 MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小時(shí)。對腸球菌（糞或屎腸球菌）可選用替考拉寧400mg，立即注射或靜滴1次/日 銅綠假單胞菌：對頭孢拉定、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南較敏感，可選用上述一種加用氨基糖甙類藥物聯(lián)合應(yīng)用，莫西沙星也可試用第88頁/共105頁針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥 大腸埃希菌：因同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次靜點(diǎn)，嚴(yán)重感染可加用氨基糖甙類藥物（丁胺卡那0.4克1次/日靜滴，奈替米星0.3克/日靜滴）或喹諾酮類藥物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次靜點(diǎn)） 肺

29、炎克雷柏桿菌：院外感染可用頭孢他定1克日三次靜點(diǎn)，頭孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次靜點(diǎn)，院內(nèi)感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙類藥第89頁/共105頁針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥 不動(dòng)桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星 陰溝桿菌：因產(chǎn)AmpC酶，故首選第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，因?yàn)樵撍幉槐籄mpC酶破壞 第90頁/共105頁特殊情況下抗生素的選擇第91頁/共105頁肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量，如林可霉素，克林霉素 主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝

30、清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素、酮康唑、咪康唑等第92頁/共105頁肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時(shí)需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等 藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時(shí)無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等第93頁/共105頁腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為主要清除途徑者亦為此類 劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時(shí)藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需要適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)第94頁/共105頁腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主