壓瘡治療與護(hù)理ppt課件

1、 壓瘡治療及護(hù)理壓瘡治療及護(hù)理october 28, 2021主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v皮膚護(hù)理的重要性v皮膚的結(jié)構(gòu)及功能v壓瘡的分期v壓瘡的評估v壓瘡治療及敷料的選擇v壓瘡的護(hù)理管理october 28, 2021皮膚護(hù)理的重要性皮膚護(hù)理的重要性v醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志v患者安全管理的要求 2008年患者安全管理十大目標(biāo)： 目標(biāo)八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 1.認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。 2.落實壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實施措施。 october 28, 20214全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動護(hù)理技術(shù)項目考核要點護(hù)理技術(shù)項目考核要點五十、壓瘡的

2、預(yù)防及護(hù)理五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。october 28, 202120112011版版臨床護(hù)理實踐指南臨床護(hù)理實踐指南v第五章：皮膚、傷口、造口護(hù)理壓瘡危險因素評估表、壓瘡分級糖尿病足靜脈炎放射性皮炎分級october 28, 2021主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v皮膚護(hù)

3、理的重要性v皮膚的結(jié)構(gòu)及功能v壓瘡的分期v壓瘡的評估v壓瘡治療及敷料的選擇v壓瘡的護(hù)理管理october 28, 2021皮膚的結(jié)構(gòu)和功能october 28, 2021皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層表皮層真皮層真皮層皮下脂肪層皮下脂肪層下層為筋膜、下層為筋膜、肌肉組織及肌肉組織及骨頭骨頭october 28, 2021皮膚的功能皮膚的功能保護(hù)功能保護(hù)功能感覺功能感覺功能分泌汗液分泌汗液,體溫調(diào)節(jié)的功能體溫調(diào)節(jié)的功能助維生素助維生素d形成的功能形成的功能維持身體形象維持身體形象october 28, 2021主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v皮膚護(hù)理的重要性v皮膚的結(jié)構(gòu)及功能v壓瘡的分期v壓瘡的評估v壓瘡治

4、療及敷料的選擇v壓瘡的護(hù)理管理october 28, 2021國際壓瘡分期的發(fā)展國際壓瘡分期的發(fā)展october 28, 2021難以分期的壓瘡 1 局部皮膚完整；局部皮膚完整； 可出現(xiàn)顏色改變可出現(xiàn)顏色改變 可有充血的水皰；可有充血的水皰；組織損傷可能難以檢測出組織損傷可能難以檢測出 清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期；壓瘡的分期壓瘡的分期可疑深部組織損傷期可疑深部組織損傷期october 28, 2021stage 1:13october 28, 2021coloplast academy-wound care 局部皮膚完整，有指壓局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織不變白的紅

5、腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危深者不易判斷，可歸為高危人群。人群。october 28, 2021stage 214 真皮層部分缺損，表現(xiàn)真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個完整或破潰的可表現(xiàn)為一個完整或破潰的水皰。水皰。october 28, 2021stage 315 全皮層缺損?？梢娖は氯尤睋p?？?/p>

6、見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此沒有皮下組織，因此iii期潰瘍期潰瘍較為表淺。而一些肥胖的部較為表淺。而一些肥胖的部位會非常深。位會非常深。october 28, 2021stage 4:16 全皮層缺損，伴有骨骼、全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和深及肌肉和/或支撐組

7、織（如：或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、時伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，枕部和踝部沒有皮下組織，因此因此iv期潰瘍會比較淺表。期潰瘍會比較淺表。october 28, 202117不可分期 全皮層缺損，傷口床被全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和或褐色）和/或焦痂（棕褐色、或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。的深度，否則無法分期。october 28, 2021主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v

8、皮膚護(hù)理的重要性v皮膚的結(jié)構(gòu)及功能v壓瘡的分期v壓瘡的評估v壓瘡治療及敷料的選擇v壓瘡的護(hù)理管理october 28, 202119（一）局部性評估（一）局部性評估創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)l濕潤或者干燥脫水l壞死組織量與肉芽組織的生長情況l滲出物的特點與多少l局部溫度l異物m環(huán)境異物，如灰塵m敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面周圍皮膚狀況創(chuàng)面的解剖部位october 28, 202120傷口局部評估傷口局部評估v周圍皮膚周圍皮膚:v顏色v彈性v硬化v水腫v完整性v浸潤v皮炎,糜爛v病人的疼痛度病人的疼痛度從0（無痛）10（最痛）來記錄o

9、ctober 28, 202121（二）傷口測量（二）傷口測量二維面積二維面積: :長長寬寬v結(jié)痂傷結(jié)痂傷口需先除去上面口需先除去上面結(jié)結(jié)痂痂, , 才可測得深度才可測得深度v使用測量尺使用測量尺v拍照拍照頭頭腳腳october 28, 202122傷口測量傷口測量三維面積三維面積: :長長寬寬深深v傷口注膜傷口注膜v傷口注水傷口注水v工具：工具：探針、棉棒、換藥鉗探針、棉棒、換藥鉗/鑷鑷頭頭腳腳october 28, 202123傷口測量竇道,瘺管,潛行描述時鐘法時鐘法舉例:六點至九點位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點有3厘米的竇道. 竇道竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端是異常膿

10、腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端. 瘺管瘺管:是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接膚之間的異常連接. 潛行潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.october 28, 202124傷口測量傷口測量頭頭腳腳october 28, 202125使用測量工具或參照物康惠爾傷口尺康惠爾傷口尺 棉棒棉棒 換藥器械換藥器械october 28, 2021v面積v疼痛v氣味v患者營養(yǎng)等情況傷口評分october 28, 2021傷口的記錄october 28, 202128october

11、28, 2021(三）三）正常傷口愈合過程及影響因素正常傷口愈合過程及影響因素傷口收縮與止血傷口收縮與止血清除壞死組織清除壞死組織修復(fù)期 （增生期）成熟期肉芽組織形成肉芽組織形成上皮化上皮化毛細(xì)血管逐漸減少毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型新生纖維組織轉(zhuǎn)型october 28, 2021影響傷口愈合的全身性因素影響傷口愈合的全身性因素 肥胖及吸煙肥胖及吸煙 血液循血液循環(huán)環(huán)系系統(tǒng)統(tǒng)功能功能狀況狀況 用用藥藥情情況況、放射治、放射治療療、心理、心理狀況狀況影響傷口愈合的局部性因素影響傷口愈合的局部性因素 傷傷口的口的溫溫度和度和濕濕度度 活活動動 微生物微生物污污染染 血流量和血流量和氧張氧張力力

12、 手手術(shù)牽術(shù)牽拉拉october 28, 2021主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容v皮膚護(hù)理的重要性v皮膚的結(jié)構(gòu)及功能v壓瘡的分期v壓瘡的評估v壓瘡治療及敷料的選擇v壓瘡的護(hù)理管理october 28, 202132october 28, 2021coloplast academy-wound care壓瘡的治療原則壓瘡的治療原則v 創(chuàng)面局部處理創(chuàng)面局部處理 -改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；-選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）v全身支持治療全身支持治療jj 潛在性疾病的治療潛在性疾病的治療jj 營養(yǎng)的補(bǔ)充

13、營養(yǎng)的補(bǔ)充jj 抗感染措施抗感染措施v外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療vv 手術(shù)清創(chuàng)手術(shù)清創(chuàng)vv 手術(shù)植皮或者皮瓣手術(shù)植皮或者皮瓣m 翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！m 傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！october 28, 2021各期壓瘡的處理原則各期壓瘡的處理原則u級壓瘡：級壓瘡：u解除局部作用力、改善均不血運(yùn)、去除危險因素、避解除局部作用力、改善均不血運(yùn)、去除危險因素、避免壓瘡進(jìn)展免壓瘡進(jìn)展u級壓瘡：級壓瘡：u防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染防止水泡破裂，

14、保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染u級壓瘡：級壓瘡：u保持局部清潔，促進(jìn)濕性愈合保持局部清潔，促進(jìn)濕性愈合u級壓瘡：級壓瘡：u清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長october 28, 202134全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動全國衛(wèi)生系統(tǒng)護(hù)士崗位技能訓(xùn)練和競賽活動護(hù)理技術(shù)項目考核要點護(hù)理技術(shù)項目考核要點五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)

15、受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。october 28, 202135october 28, 2021coloplast academy-wound management康惠爾山康惠爾山黑色期黑色期黃色期黃色期紅色期紅色期粉色期粉色期滲出液滲出液傷口分期傷口分期清除壞死組織清除壞死組織吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長吸收滲出液，促進(jìn)肉芽生長抗感染抗感染促進(jìn)上皮爬行促進(jìn)上皮爬行timeoctober 28, 202136october 28, 2021coloplast academy-wound managemen

16、ttime 原則the (time) acronym outlines the framework the (time) acronym outlines the framework principles principles 字母縮寫理解傷口管理原則的框架：字母縮寫理解傷口管理原則的框架：t = tissue management t = tissue management 軟組織的處理（清創(chuàng)）軟組織的處理（清創(chuàng)）i = infection or inflammation control i = infection or inflammation control 控制感控制感染或炎癥染或炎癥

17、m = moisture balance m = moisture balance 濕潤平衡濕潤平衡e = edge of wound e = edge of wound 傷口邊緣傷口邊緣（by 2002 wcet meeting）october 28, 202137october 28, 2021傷口敷料的發(fā)展傷口敷料的發(fā)展傳統(tǒng)敷料傳統(tǒng)敷料traditional dressingsv紗布v人工合成纖維現(xiàn)代敷料現(xiàn)代敷料advanced dressingsv薄膜類敷料v水膠體敷料v水凝膠敷料v藻酸鹽敷料v泡沫類敷料活性敷料活性敷料active dressingsv銀離子抗菌敷料v生長因子敷料oc

18、tober 28, 202138v傷口浸漬v敷料滲漏v損害周圍正常皮膚october 28, 2021october 28, 2021壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡治療及敷料的選擇v期期 淤血紅潤期淤血紅潤期 皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。斑印不會消退。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.1.保護(hù)保護(hù)2.2.促進(jìn)血運(yùn)促進(jìn)血運(yùn)創(chuàng)面局部評估創(chuàng)面局部評估傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法新型敷料新型敷料皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若紅

19、斑印、超過三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會以指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退消退透明貼october 28, 2021october 28, 2021v期期 炎性侵潤期炎性侵潤期 皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。皮膚有水泡或紅疹，已經(jīng)傷到真皮層。即表皮完全破即表皮完全破 損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉損，真皮層部分破損；傷口基部呈潮濕粉紅，會有疼痛感，有時在表皮有水泡形成。紅，會有疼痛感，有時在表皮有水泡形成。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.1.保護(hù)保護(hù)2.2.保護(hù)新生上皮組保護(hù)新生上皮組織織創(chuàng)面局創(chuàng)面局部評估部評估傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法新型敷料新型敷料雞蛋內(nèi)膜（只適用于創(chuàng)面面積雞蛋內(nèi)膜

20、（只適用于創(chuàng)面面積小）?。┭趸\軟膏（滲液多勿用）碘氧化鋅軟膏（滲液多勿用）碘伏涂抹伏涂抹云南白藥京萬紅、燙傷膏云南白藥京萬紅、燙傷膏氯霉素紫草油紗布凡士林氯霉素紫草油紗布凡士林紗條引流滲液紗條引流滲液無感染可用紫草油無菌紗布無感染可用紫草油無菌紗布潰瘍粉潰瘍粉透明透明貼膜貼膜october 28, 2021壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡治療及敷料的選擇水皰的治療水皰的治療處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。october 28, 2021october 28, 2021v期期 淺度潰瘍期淺度潰瘍期 皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延

21、伸至筋膜脂肪。即表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基部不痛層，有深坑，傷口基部不痛 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.1.清除腐肉清除腐肉2.2.減少死腔減少死腔3.3.促進(jìn)肉芽組織生長促進(jìn)肉芽組織生長4.4.預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染創(chuàng)面局部評估創(chuàng)面局部評估傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法新型敷新型敷料料表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。雞蛋內(nèi)膜（只適雞蛋內(nèi)膜（只適用于創(chuàng)面面積小）用于創(chuàng)面面積?。┭趸\軟膏（滲氧化鋅軟膏（滲液多勿用）液多勿用）京萬紅、燙傷膏京萬紅、燙傷膏無菌紗布無菌紗布潰瘍潰瘍粉粉透明透明滲滲液吸

22、液吸收貼收貼膜膜october 28, 2021壓瘡治療及敷料的選擇壓瘡治療及敷料的選擇v期期 深度潰瘍期深度潰瘍期 較第三級更深已達(dá)到肌膜、肌肉，甚至深及骨頭。即表皮層、真皮層、皮下組織及筋膜層均受損，深至肌肉、骨頭關(guān)節(jié)處。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1.1.清除焦痂和腐肉清除焦痂和腐肉2.2.保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉保護(hù)暴露的骨骼、肌腱或肌肉3.3.減少死腔減少死腔4.4.控制感染控制感染創(chuàng)面局部評估創(chuàng)面局部評估.傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法新型方法新型方法v大?。?6cmv創(chuàng)面幾乎被100%的黃色及黑色壞死組織覆蓋v創(chuàng)面周圍皮膚正常v滲出液較多，惡臭味優(yōu)瑣優(yōu)瑣+氯霉素氯霉素+凡士林紗條凡士林紗條+無無菌干紗布菌干紗布如皮溫高、紅