泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核-教案

1、了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷以及治療原則。了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷以及治療原則。掌握泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）的診斷及鑒別診斷、治療原則。掌握泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）的診斷及鑒別診斷、治療原則。 熟悉泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）病理和臨床表現(xiàn)熟悉泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）病理和臨床表現(xiàn) 。結(jié)核病的歷史 公元前4000年的人類骨骼就有骨結(jié)核的特征。 公元前375年，希波克拉底將其描述為癆病(phthisis)特征是癥狀遷延，冬天加重，引起消瘦，晚期腹瀉的疾病。 1700年的歐洲結(jié)核病成流行性趨勢(shì)。 1882年robert koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核病中存在一種病原菌，是發(fā)生結(jié)核的病因。 1908年ekehor

2、n提出結(jié)核桿菌血行感染理論，結(jié)核桿菌呈栓子樣停留在腎毛細(xì)血管內(nèi)并形成結(jié)核病灶，下行傳染至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。 1926年medlar發(fā)表其著名的論文，發(fā)現(xiàn)死于肺結(jié)核但無(wú)泌尿系臨床癥狀的病人其腎臟病理切片發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)結(jié)核病灶，多為雙側(cè)，并認(rèn)為是血行感染病灶，即現(xiàn)在的病理性腎結(jié)核。 1935年coulaud成功地在兔腎皮質(zhì)誘發(fā)原發(fā)腎結(jié)核病灶，為“泌尿系結(jié)核”的定義提供重要依據(jù)。概 述 泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，其中最主要是腎結(jié)核（renal tuberculosis ）。 腎結(jié)核絕大多數(shù)起源于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。 輸尿管 膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。 含結(jié)核桿菌的尿通過(guò)射精

3、管引起男性生殖系結(jié)核。 泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核病往往在肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3 -10 年或更長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)癥狀。 第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)結(jié)核腎腎 結(jié)結(jié) 核核 早期病變-腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)腎皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)，是由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞形成的結(jié)核性肉芽組織，中央常為干酪樣物質(zhì)，邊緣為纖維組織增生。 隨著病變發(fā)展，病灶浸潤(rùn)逐漸擴(kuò)大，侵入腎髓質(zhì)后病變不能自愈，進(jìn)行性發(fā)展，結(jié)核結(jié)節(jié)彼此融合，形成干酪樣膿腫干酪樣膿腫，從腎乳頭處破入腎盞腎盂形成空空洞性潰瘍洞性潰瘍，逐漸擴(kuò)大蔓延累及全腎。 腎盞頸或腎盂出口因纖維化發(fā)生狹窄，可形成局限的閉合膿腫或結(jié)核性膿腎局限的閉合膿腫或結(jié)核性膿腎。 結(jié)核鈣化結(jié)

4、核鈣化也是腎結(jié)核常見(jiàn)的病理改變，可為散在的鈣化斑塊，也可為彌漫的全腎鈣化。 少數(shù)病人全腎廣泛鈣化時(shí)，其內(nèi)混有干酪樣物質(zhì)，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結(jié)核桿菌的尿液不能流人膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，這種情況稱之為“腎自截腎自截” ” ( autonephrectomy( autonephrectomy ）。）。病 理 病理腎結(jié)核病理腎結(jié)核：結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染進(jìn)人腎，主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周?chē)?xì)血管叢內(nèi)，形成多發(fā)性微小結(jié)核病灶。由于該處血循環(huán)豐富，修復(fù)力較強(qiáng)，如病人免疫狀況良好，感染細(xì)菌的數(shù)量少或毒力較小，這種早期微小結(jié)

5、核早期微小結(jié)核病變可以全部自行愈合病變可以全部自行愈合。但此期腎結(jié)核可以在尿中查到結(jié)核桿菌。 臨床腎結(jié)核：臨床腎結(jié)核：如果病人免疫能力低下，細(xì)菌數(shù)量大或毒力較強(qiáng)，腎皮質(zhì)內(nèi)的病灶不愈合逐漸擴(kuò)大，結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管達(dá)到髓質(zhì)的腎小管拌處，由于該處血流緩慢、血循環(huán)差，易發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核。病變?cè)谀I髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳病變?cè)谀I髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展，穿破腎乳頭到達(dá)腎盞、腎孟，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀頭到達(dá)腎盞、腎孟，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變及影像學(xué)改變。發(fā)病原理（發(fā)病原理（pathogenesis）肺結(jié)核（原發(fā)病灶）血行感染雙側(cè)腎皮質(zhì)結(jié)核（90）（病理腎結(jié)核）抵抗力較強(qiáng)，敏感性較低雙側(cè)皮

6、質(zhì)病灶完全愈合不發(fā)展到腎髓質(zhì)無(wú)臨床腎結(jié)核抵抗力較弱，敏感性較強(qiáng)一側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（一側(cè)臨床腎結(jié)核）雙側(cè)腎皮質(zhì)病灶完全愈合一側(cè)臨床腎結(jié)核（90）雙側(cè)發(fā)展到腎髓質(zhì)（雙側(cè)臨床腎結(jié)核）對(duì)側(cè)腎皮質(zhì)病灶未完全愈合治療較早雙側(cè)臨床腎結(jié)核病性嚴(yán)重引起對(duì)側(cè)繼發(fā)感染，血行或經(jīng)膀胱正常正常腎臟腎臟結(jié)核結(jié)核腎臟腎臟輸尿管結(jié)核 輸尿管結(jié)核表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化，病變是多發(fā)性的。病變修復(fù)愈合后，管壁纖維化增粗變硬，管腔呈節(jié)段性狹窄，致使尿流下行受阻，引起腎積水，加速腎結(jié)核病變發(fā)展，腎功能受到進(jìn)一步損害，甚至發(fā)展成為結(jié)核性膿腎，腎功能完全喪失。 輸尿管狹窄多見(jiàn)于輸尿管膀胱連接部，其次為腎孟輸尿管連

7、接處，中段者較少見(jiàn)。膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核起初為粘膜充血、水腫，散在結(jié)核結(jié)節(jié)形成，病變常從病側(cè)輸尿管口周?chē)_(kāi)始，逐漸擴(kuò)散至膀胱的其他處。結(jié)核結(jié)節(jié)可互相融合形成潰瘍、肉芽腫，有時(shí)深達(dá)肌層。病變愈合致使膀胱壁廣泛纖維化和瘢痕收縮，使膀胱壁失去伸張能力，膀胱容量顯著減少（不足 50 ml ) ，稱為攣縮膀胱（ contracted bladder ）。膀胱結(jié)核病變及攣縮膀胱?？芍陆?cè)輸尿管口狹窄或閉合不全，膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腎盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起對(duì)側(cè)腎積水。攣縮膀胱和對(duì)側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥。膀胱壁結(jié)核潰瘍向深層侵及，偶可穿透膀胱壁與鄰近器官形成瘺，如結(jié)核性膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。尿

8、道結(jié)核 尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性，常為前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致，少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。其病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難，加劇腎功能損害。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎結(jié)核常發(fā)生于 20-40 歲的青壯年，男性較女性多見(jiàn)。兒童和老人發(fā)病較少，兒童發(fā)病多在 10 歲以上，嬰幼兒罕見(jiàn)。約 90 為單側(cè)性。 腎結(jié)核癥狀取決于腎病變范圍及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核病變的嚴(yán)重程度。腎結(jié)核早期常無(wú)明顯癥狀及影像學(xué)改變，只是尿檢查有少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞及蛋白，呈酸性，尿中可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。 （一）（一）尿頻和尿痛尿頻和尿痛尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻是腎結(jié)核最早出現(xiàn)的癥

9、狀。持續(xù)性、進(jìn)行性加重。尿頻原因：尿頻原因：1尿頻開(kāi)始是由于含有膿液和結(jié)核桿菌的酸性尿?qū)Π螂状碳に穑?以后結(jié)核病變延及膀胱，形成結(jié)核性潰瘍，尿頻更加 重，并同時(shí)有尿痛和尿急。3晚期膀胱發(fā)生嚴(yán)重?cái)伩s，膀胱容量很小，尿頻加重，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。4結(jié)核性膿尿刺激尿道，或在尿道形成潰瘍，可引起局部灼痛感和較劇的尿痛。（二）血尿和膿尿（二）血尿和膿尿血尿:是腎結(jié)核另一重要癥狀。常因結(jié)核性膀胱炎、結(jié)核潰瘍出血引發(fā)。特點(diǎn):1.血尿可為肉眼或顯微鏡下血尿；2.多為終末血尿，或全程血尿，排尿終末加重；3.血尿多數(shù)在尿路刺激癥狀以后出現(xiàn)。膿尿:是腎結(jié)核常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為尿液有不同程度的混濁，嚴(yán)重者呈冼米水樣，

10、并含有碎屑或絮狀物，是病腎不斷排出干酪樣壞死物質(zhì)引起。 （三）腎區(qū)疼痛和腫塊三）腎區(qū)疼痛和腫塊 腎結(jié)核一般無(wú)明顯腰痛。 1.在結(jié)核病變影響到腎包膜和繼發(fā)感染時(shí)， 2.輸尿管被血塊、干酪樣物堵塞，可發(fā)生鈍痛或 絞痛。 3.腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎積水，也可伴有腰痛。 4.結(jié)核造成腎積水或腎積膿時(shí)，腰部可觸及腫塊。 （四）晚期癥狀（四）晚期癥狀1.全身癥狀:全身癥狀常不明顯。晚期病人或合并其他器官的活動(dòng)性結(jié)核病灶，可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲不振和血沉快等癥狀。2.慢性腎衰竭：雙側(cè)腎結(jié)核、腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，可出現(xiàn)慢性腎衰竭癥狀，如浮腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿或無(wú)尿等 。診診 斷斷腎結(jié)核是慢性

11、膀胱炎的常見(jiàn)原因。凡是無(wú)明顯原因的慢性膀胱炎，癥狀持續(xù)存在并逐漸加重，伴有終末血尿；尤其青壯年男性有慢性膀胱炎癥狀，尿培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)明顯療效；附肇有硬結(jié)或伴陰囊慢性竇道者，應(yīng)考慮有腎結(jié)核的可能。下列檢查有助于診斷。 尿液檢查尿液檢查尿呈酸性，尿蛋白陽(yáng)性，有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。尿沉淀涂片抗酸染色約 50 一 70 %的病例可找到抗酸桿菌，以清晨第一次尿液檢查陽(yáng)性率最高，至少連續(xù)檢查三次。若找到抗酸桿菌，不應(yīng)作為診斷腎結(jié)核的唯一依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，易和結(jié)核桿菌混淆。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)（ 4 一 8 周）但可靠，陽(yáng)性率可達(dá) 90 % ，這對(duì)腎結(jié)核的診斷有決

12、定性意義。影像學(xué)診斷一、超聲檢查超聲簡(jiǎn)單易行，對(duì)于中晚期病例可初步確定病變部位，常顯示病腎結(jié)構(gòu)紊亂，有鈣化則顯示強(qiáng)回聲。 超聲也較容易發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腎積水及膀胱有無(wú)攣縮。二、x線檢查x 線檢查泌尿系統(tǒng)平片（ kub ）可能見(jiàn)到病腎局灶或斑點(diǎn)狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應(yīng)與腎結(jié)石鑒別。靜脈尿路造影（ ivu ）可以了解分側(cè)腎功能、病變程度與范圍，對(duì)腎結(jié)核治療方案的選擇必不可少。逆行尿路造影可以顯示病腎空洞性破壞，輸尿管僵硬，管腔節(jié)段性狹窄且邊緣不整。早期表現(xiàn)為腎早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑盞邊緣不光滑如蟲(chóng)蛀狀，隨如蟲(chóng)蛀狀，隨著病變進(jìn)展，著病變進(jìn)展，腎盞失去杯形，腎盞失去杯形，不規(guī)則擴(kuò)大或不規(guī)則擴(kuò)大

13、或模糊變形模糊變形腎結(jié)核靜脈尿路造影結(jié)果腎結(jié)核靜脈尿路造影結(jié)果若腎盞頸纖維化狹窄或完全閉塞時(shí)，可見(jiàn)空洞充盈不全或完全不顯影腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時(shí)，病腎表現(xiàn)為腎結(jié)核廣泛破壞腎功能喪失時(shí)，病腎表現(xiàn)為“無(wú)功能無(wú)功能”，不能顯示出典型的結(jié)核破壞性病變，不能顯示出典型的結(jié)核破壞性病變左腎結(jié)核，完全鈣化，稱之為腎自截左腎結(jié)核，完全鈣化，稱之為腎自截腎結(jié)核靜脈尿路造影結(jié)果ct 和 mri ct 對(duì)中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶，三維成像還可以顯示輸尿管全長(zhǎng)病變。 mri水成像對(duì)診斷腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水有獨(dú)到之處 在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時(shí)， ct、 mri

14、有助于確定診斷。 空洞 鈣化 右腎結(jié)核的ct影像結(jié)核病灶ct重建重建 右側(cè)腎結(jié)核右側(cè)腎結(jié)核 左側(cè)腎積水左側(cè)腎積水三、膀胱鏡 膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱粘膜充血、水腫、淺黃色結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周?chē)^為明顯。結(jié)核性肉芽腫易誤診為腫瘤，必要時(shí)取活組織檢查明確診斷?；紓?cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時(shí)可見(jiàn)混濁尿液噴 出。膀胱攣縮容量小于 50 ml 或有急性膀胱炎時(shí)，不宜作膀胱鏡檢查。洞穴狀洞穴狀輸尿管口輸尿管口洞穴狀洞穴狀輸尿管口輸尿管口伴瘢痕牽拉伴瘢痕牽拉已愈合的已愈合的膀胱結(jié)核膀胱結(jié)核病灶病灶 膀胱結(jié)核的膀胱鏡影像延誤泌尿系統(tǒng)結(jié)核的診斷原因： 滿足于膀胱炎的

15、診斷，長(zhǎng)期使用針對(duì)非特異性感染的藥物，未追查膀胱炎的原因； 診斷為膀胱結(jié)核，而不了解膀胱結(jié)核幾乎都是腎結(jié)核引起的，忽視了主要的腎結(jié)核病變； 發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核，而忽視了與腎結(jié)核的密切關(guān)系，末作尿液的鏡檢和細(xì)菌學(xué)檢查。 鑒別的疾病鑒別的疾病 腎結(jié)核的鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿鑒別。腎結(jié)核的鑒別診斷主要是膀胱炎和血尿鑒別。 1非特異性膀胱炎常突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生，經(jīng)過(guò)一般抗生素治療好轉(zhuǎn)。 2尿道梗阻引起的膀胱刺激癥狀都在排尿困難癥狀以后才出現(xiàn)。 3膀胱結(jié)石引起的膀胱炎在排尿時(shí)有尿線中斷、伴尿道內(nèi)劇痛。 4膀胱癌的膀胱刺激癥狀常在血尿以后出現(xiàn)；可能因膀胱原位癌

16、或膀胱三角浸潤(rùn)性癌引起。治治 療療 腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，治療時(shí)應(yīng)注意全身治療，包括營(yíng)養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。 臨床腎結(jié)核是進(jìn)行性破壞性病變，不經(jīng)治療不能自愈，在有效抗結(jié)核藥物問(wèn)世之前，死亡率很高，主要治療手段是作腎切除。 隨著鏈霉素（ streptomycin ）、異煙肼（ isoniazid ）、利福平（ rifampicin ）、吡嗪酰胺（ pyrazinamide ）等抗結(jié)核藥物相繼應(yīng)用于臨床治療以后，對(duì)腎結(jié)核的治療效果有了很大提高。 腎結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)病人全身和病腎情況，選擇藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥1. 早期腎結(jié)核，如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎孟無(wú)明顯

17、改變。2. 僅見(jiàn)一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲(chóng)蛀狀，在正確應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后多能治愈。3. 同時(shí)存在肺、骨關(guān)節(jié)、腹膜等活動(dòng)性結(jié)核病變以及雙側(cè)腎嚴(yán)重結(jié)核病變者，僅能選用藥物治療。藥物治療方案藥物治療方案 1 1常用抗結(jié)核藥物：常用抗結(jié)核藥物：u異煙肪異煙肪300mg300mgd du利福平利福平600mg600mgd du吡嗪酰胺吡嗪酰胺1.01.5 1.01.5 g gd du乙胺丁醇乙胺丁醇1g1gd du鏈霉素鏈霉素 2 2服藥注意：服藥注意：u聯(lián)合使藥聯(lián)合使藥u有計(jì)劃地交替輪換有計(jì)劃地交替輪換u酸化尿液維生素酸化尿液維生素c1.0gc1.0gd d頓服頓服u藥量充分，時(shí)間足藥量充分，時(shí)間足u注

18、意藥物毒性，保注意藥物毒性，保肝藥物治療，注意聽(tīng)肝藥物治療，注意聽(tīng)力力監(jiān)測(cè)評(píng)估藥物治療效果實(shí)踐證明，藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。1.治療中應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿找抗酸桿菌，必要時(shí)行靜脈尿路造影，以觀察治療效果。2.連續(xù)半年尿中未找見(jiàn)結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。3.5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈，但如果有明顯膀胱結(jié)核或伴有其他器官結(jié)核，隨診時(shí)間需延長(zhǎng)至10-20年或更長(zhǎng)。手術(shù)治療一般原則：1. 凡藥物治療 6-9 個(gè)月無(wú)效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。2. 腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。手術(shù)方式腎切除術(shù)：腎切除術(shù)： 腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，而對(duì)側(cè)腎正常，應(yīng)切除患腎。 雙側(cè)腎結(jié)核一側(cè)廣泛破

19、壞呈“無(wú)功能”狀態(tài)，另一側(cè)病變較輕，在抗結(jié)核藥物治療一段時(shí)間后，擇期切除嚴(yán)重的一側(cè)患腎。 腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水，如果積水腎功能代償不良，應(yīng)先引流腎積水，保護(hù)腎功能，待腎功能好轉(zhuǎn)后再切除無(wú)功能的患腎。保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)：保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)： 腎部分切除術(shù)，適用病灶局限于腎的一極 結(jié)核病灶清除術(shù)，適用局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。 上述結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物治療 3 一 6 個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮作此類手術(shù)。近年這類手術(shù)已很少采用。 解除輸尿管狹窄的手術(shù)：解除輸尿管狹窄的手術(shù)： 輸尿管結(jié)核病變致使管腔狹窄引起腎積水，如腎結(jié)核病變較輕，功能良好，狹窄較局限，狹窄位于中上段者，可以切除狹窄段，行輸尿管對(duì)端吻合術(shù)； 狹窄靠近膀胱者，則施行狹窄段切除，輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙 j 形輸尿管支架引流管，術(shù)后 1-2