ICU常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理課件

1、icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成q心電圖的概念心電圖的概念q正常心電圖的特點(diǎn)正常心電圖的特點(diǎn)q惡性心律失常的識(shí)別與處理惡性心律失常的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成q心電圖的概念心電圖的概念q正常心電圖的特點(diǎn)正常心電圖的特點(diǎn)q惡性心律失常的識(shí)別與處理惡性心律失常的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成q心電圖的概念心電

2、圖的概念q正常心電圖的特點(diǎn)正常心電圖的特點(diǎn)q惡性心律失常的識(shí)別與處理惡性心律失常的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 心臟機(jī)械活動(dòng)心臟機(jī)械活動(dòng)前，前，先由先由竇房結(jié)竇房結(jié)自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個(gè)心傳向心房和心室，引起整個(gè)心臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部分興奮過(guò)程中出現(xiàn)的分興奮過(guò)程中出現(xiàn)的生物電變生物電變化化通過(guò)心臟周?chē)膶?dǎo)電組織和體液，反映到體表，通過(guò)心臟周?chē)膶?dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動(dòng)周期中也發(fā)生有規(guī)律的電使身體各部位在每一心動(dòng)周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化變化 心電圖心電圖icu

3、常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成q心電圖的概念心電圖的概念q正常心電圖的特點(diǎn)正常心電圖的特點(diǎn)q惡性心律失常的識(shí)別與處理惡性心律失常的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理p p波波 p-rp-r間期間期 qrsqrs波群波群 stst段段 t t波波 q-tq-t間期間期 u u波波 四波四波（p p、qrsqrs、t t、u u）三個(gè)段三個(gè)段（p-rp-r、s-ts-t、t-pt-p）兩間期兩間期（p-rp-r、q-tq-t）典型心電圖典型心電圖icu常見(jiàn)

4、惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 (1)(1)心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為心電圖紙上的每個(gè)小方格，橫格為0.04s0.04s，縱格為，縱格為0.1mv0.1mv。(2)(2)心率：竇性心律心率：竇性心律-60-100bpm-60-100bpm，100bpm-100bpm-竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性心動(dòng)過(guò)速，60bpm60bpm為竇性心動(dòng)過(guò)緩。為竇性心動(dòng)過(guò)緩。 在一定范圍內(nèi)低于或高于正常在一定范圍內(nèi)低于或高于正常頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心頻率的，以及輕度的竇性心律不齊，屬于正常范圍的心律。律。(3)(3)心律心律: :健康人絕大多數(shù)時(shí)間為正常竇性心律，偶有早搏。健康人絕大多數(shù)時(shí)間為

5、正常竇性心律，偶有早搏。(4)p(4)p波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除波：在肢體導(dǎo)聯(lián)中除avravr為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，為倒置外，余導(dǎo)聯(lián)多為直立，或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)或較低平。在胸壁導(dǎo)聯(lián)v1-6v1-6，多不夠明顯直立。，多不夠明顯直立。(5)p-r(5)p-r間期：自間期：自p p波開(kāi)始至波開(kāi)始至qrsqrs波群開(kāi)始的時(shí)間波群開(kāi)始的時(shí)間,0.12-0.20s,0.12-0.20s。(6)qrs(6)qrs波群：狹窄，形態(tài)多樣的波群：狹窄，形態(tài)多樣的(qr(qr，r r，rsrs，rsrs，或，或qrs)qrs)波波群，時(shí)間在群，時(shí)間在0.06-0.10s0.06-0.10s范圍內(nèi)。范圍內(nèi)。icu常

6、見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理 (7)st(7)st段：是自段：是自qrsqrs波群終了的波群終了的j j點(diǎn)開(kāi)始至點(diǎn)開(kāi)始至t t波開(kāi)始的一段。正波開(kāi)始的一段。正常隨常隨t t波的直立而淺淺的上飄。波的直立而淺淺的上飄。stst段平行的壓低或斜向下段平行的壓低或斜向下的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人，應(yīng)與臨床情況的壓低不正常，輕度抬高可見(jiàn)于正常人，應(yīng)與臨床情況結(jié)合判斷正常與否。結(jié)合判斷正常與否。(8)t(8)t波：除在波：除在avravr導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在導(dǎo)聯(lián)是例置外，余在r r波高于波高于0.5mv0.5mv時(shí)均應(yīng)時(shí)均應(yīng)直立。直立。( (如在如在i i，iiii導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，導(dǎo)聯(lián)應(yīng)直立，av

7、ravr中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)中應(yīng)倒置，胸前導(dǎo)聯(lián)自自v4-6v4-6均直立均直立) )。(9)u(9)u波：波：t t波后小波，波后小波，v2-3v2-3易見(jiàn)，應(yīng)直立。易見(jiàn)，應(yīng)直立。(10)q-t(10)q-t間期：自間期：自qrsqrs波開(kāi)始至波開(kāi)始至t t波終了的間期，隨心率而略波終了的間期，隨心率而略有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異常縮有長(zhǎng)短之別。與心率不符的延長(zhǎng)有較重要意義。異?？s短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。短多為藥物或電解質(zhì)紊亂影響。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理l p p波在波在i i、iiii、avfavf，avravrl p-p p-p間期互差間期互差0.12

8、0.120.16s0.16sl p p波波頻率頻率6060100bpm100bpml pr pr間期固定于間期固定于0.120.120.20s0.20sicu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成q心電圖的概念心電圖的概念q正常心電圖的特點(diǎn)正常心電圖的特點(diǎn)q惡性心律失常的識(shí)別與處理惡性心律失常的識(shí)別與處理 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q一般指惡性室性心律失常一般指惡性室性心律失常q包括兩層含義包括兩層含義 心律失常伴有器質(zhì)性心臟病心律失常伴有器質(zhì)性心臟病 心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果q

9、至今沒(méi)有公認(rèn)的定義至今沒(méi)有公認(rèn)的定義icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：o暈厥暈厥o休克休克o嚴(yán)重心絞痛嚴(yán)重心絞痛o急性心力衰竭急性心力衰竭icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理o潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率150bpm150bpmo伴有：伴有： 頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過(guò)性意識(shí)障礙、近似暈頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過(guò)性意識(shí)障礙、近似暈厥厥 心慌、胸痛心慌、胸痛 全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少全身極度乏力或沉重感、肢冷、面色蒼白、尿少icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)

10、有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速雙向性室性心動(dòng)過(guò)速雙向性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮多源性室性期前收縮成對(duì)性室性期前收縮成對(duì)性室

11、性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮rontront型室性期前收縮型室性期前收縮竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理l 連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形qrsqrs波群，頻率波群，頻率 100100250bpm 250bpm l 心房激動(dòng)波（竇性心房激動(dòng)波（竇性p p波、房性波、房性p p 波、波、f f波或波或f f波）與

12、寬波）與寬 大畸形的室性大畸形的室性qrsqrs波群無(wú)關(guān)（室房分離），偶爾心房波群無(wú)關(guān)（室房分離），偶爾心房 激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲或室性融會(huì)波。激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室?jiàn)Z獲或室性融會(huì)波。 icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理（1 1）qrsqrs波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2 2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長(zhǎng)的。）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長(zhǎng)的。（3 3）室性頻率在）室性頻率在150150250250次次/ /分，分，r-rr-r間期不等。間期不等。（4 4）可引發(fā)心室顫動(dòng)。）可引發(fā)心室顫動(dòng)。（5 5）發(fā)作呈自限

13、性，非發(fā)作期多伴）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴qtqt間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理（1）p波及波及qrs波完全消失。波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為）頻率大約為250次次/分。分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理（1）p-qrs-t波群消失。波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為）頻率約為250500次次/分。分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。）如

14、不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理（1）是指）是指qrs波群時(shí)間波群時(shí)間0.12s，頻率超過(guò)正常范圍的心動(dòng)過(guò)速，頻率超過(guò)正常范圍的心動(dòng)過(guò)速（2）80%以上為室性心動(dòng)過(guò)速，特別以上為室性心動(dòng)過(guò)速，特別qrs波群時(shí)間波群時(shí)間0.14s者者（3）20%為室性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴為室性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴 房顫房顫 （預(yù)激伴室上速）（預(yù)激伴室上速） （陣發(fā)房顫伴差傳）（陣發(fā)房顫伴差傳）icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無(wú)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無(wú)論何種類型都

15、可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理q盡快使用有效的抗心律失常藥物。盡快使用有效的抗心律失常藥物。q藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。心臟臨時(shí)起搏術(shù)。 q盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理

16、對(duì)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)價(jià)：病人進(jìn)行評(píng)價(jià)：q血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定 不強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電復(fù)律不強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電復(fù)律 潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：快速的心室率q血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定 根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h 24h 動(dòng)態(tài)心電圖等等進(jìn)行鑒別診斷動(dòng)態(tài)心電圖等等進(jìn)行鑒別診斷關(guān)鍵是血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定！關(guān)鍵是血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定！icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速者優(yōu)先考慮藥物：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速者優(yōu)先考慮藥物：q應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他

17、洛爾、胺碘酮和應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 受體阻滯劑受體阻滯劑q利多卡因終止室速相對(duì)療效不好利多卡因終止室速相對(duì)療效不好q推薦首選靜脈應(yīng)用胺碘酮推薦首選靜脈應(yīng)用胺碘酮q心功能受損的病人首先考慮胺碘酮心功能受損的病人首先考慮胺碘酮q可以使用電復(fù)律可以使用電復(fù)律icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理多形性室速：多形性室速：q一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌漲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理q血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)qtqt延長(zhǎng)延長(zhǎng)q伴伴qtqt延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可

18、致停止使用可致qtqt延長(zhǎng)的藥物延長(zhǎng)的藥物糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑靜脈注射鎂劑臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏 異丙腎上腺素異丙腎上腺素icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理多形性室速：多形性室速：q不伴不伴qtqt延長(zhǎng)的多形性室速延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療病因治療( (多伴有缺血或心衰多伴有缺血或心衰) ) 缺血者可使用胺碘酮、缺血者可使用胺碘酮、受體阻滯劑，利多卡因受體阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、 受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉 鎂劑多無(wú)效鎂劑多無(wú)效icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與

19、處理室顫室顫/ /無(wú)脈搏室速：無(wú)脈搏室速：q第一階段：基礎(chǔ)生命支持（第一階段：基礎(chǔ)生命支持（basic life supportbasic life support，blsbls）q第二階段：進(jìn)一步生命支持（第二階段：進(jìn)一步生命支持（advanced cardiovascular life advanced cardiovascular life supportsupport，aclsacls）icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理室顫室顫/ /無(wú)脈搏室速：無(wú)脈搏室速：q假如給予假如給予2 23 3 次除顫加次除顫加cprcpr及血管升壓藥物之后，及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺

20、碘酮，如果沒(méi)有，可考考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒(méi)有，可考慮用利多卡因。長(zhǎng)慮用利多卡因。長(zhǎng)qtqt間期的間期的tdptdp則考慮用硫酸鎂。則考慮用硫酸鎂。q胺碘酮可改善室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對(duì)胺碘酮可改善室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對(duì)除顫的反應(yīng)。除顫的反應(yīng)。icu常見(jiàn)惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理一時(shí)識(shí)別不清的寬一時(shí)識(shí)別不清的寬qrsqrs波群心動(dòng)過(guò)速處理：波群心動(dòng)過(guò)速處理：q首選直流電復(fù)律。首選直流電復(fù)律。q心律平心律平70mg70mg靜注或乙胺碘呋酮靜注或乙胺碘呋酮250mg250mg靜脈滴注。靜脈滴注。q慎用異搏定或洋地黃類藥物。慎用異搏定或洋地黃類藥物。 p波規(guī)律出現(xiàn)，

21、但周期性不能下傳，發(fā)生波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生qrs波脫落。波脫落。 qrs波脫落時(shí)的長(zhǎng)波脫落時(shí)的長(zhǎng)r-r間期等于短間期等于短r-r間期的倍數(shù)。間期的倍數(shù)。 p波與波與qrs波的傳導(dǎo)比率常為波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。 型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯 間隔大多規(guī)則的竇性間隔大多規(guī)則的竇性p p波，頻率多為波，頻率多為70708080次次/ /分。分。 p p波傳導(dǎo)與波傳導(dǎo)與qrsqrs波群無(wú)關(guān)，波群無(wú)關(guān)，p-pp-p間期與間期與r-rr-r間期各有獨(dú)自規(guī)律。間期各有獨(dú)自規(guī)律。 p p波發(fā)生頻率較波發(fā)生頻率較qrsqrs波群頻率快，波群頻率快，p p波可出現(xiàn)在波可出現(xiàn)在qrsqrs波群之前，之后或與其重疊。波群之前，之后或與其重疊。 qrs qr