臨床合理輸血制度

1、臨床合理用血制度為進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第 85 號(hào)）， 加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理用血，結(jié)合我 院實(shí)際情況，特制定該制度。一、臨床用血評(píng)價(jià)制度（一）評(píng)價(jià)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 第三十八條明確提出： 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)癥的 評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷， 臨床輸血治療知 情同意書、輸血記錄單隨病歷保存。1、用血合理性的評(píng)價(jià)： 主要評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸 血，輸血適應(yīng)證按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范的要求執(zhí)行。2、輸血后療效的評(píng)價(jià)： 主要評(píng)價(jià)在輸血后是否有輸血治療的療效 評(píng)價(jià)及有無輸

2、血不良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。（二）評(píng)價(jià)內(nèi)容1、臨床輸血申請(qǐng)單的填寫是否規(guī)范；2、輸血前是否有免疫學(xué)檢查；3、輸血前患者是否簽署臨床輸血治療知情同意書 ；4、是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；5、大量用血是否有審批；6、是否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估；7、是否有輸血過程記錄；8、是否有輸血后療效評(píng)價(jià)。二、臨床用血申請(qǐng)管理制度（一）根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十條明確規(guī)定，制定 我院申請(qǐng)用血管理制度的內(nèi)容及流程：（二）同一患者一天申請(qǐng)備血量少于 800 毫升的，由具有中級(jí)以上 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 上級(jí)醫(yī)師在輸血申請(qǐng)單簽字 后，即可備血。（三）同一患者一天申請(qǐng)備血量在 8

3、00 毫升至 1600 毫升的，由具有 中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核， 科室主任在輸血申請(qǐng)單上簽字或直接填寫 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院用 血申請(qǐng)單（附件 2）由科主任簽字后送醫(yī)務(wù)處備案后，方可備血。（四）同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過 1600 毫升的，由具有中 級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 直接填寫河北醫(yī)科 大學(xué)第二醫(yī)院用血申請(qǐng)單 （附件 2 ）由科主任簽字后送醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn) 簽字，方可備血。三、監(jiān)督與管理（一）針對(duì)于合理用血評(píng)價(jià)制度， 醫(yī)務(wù)處每月隨機(jī)抽取臨床用血病歷 的 5% ，對(duì)臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析。并 將評(píng)價(jià)結(jié)果用于科室質(zhì)

4、量管理評(píng)定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)定管理。 （二）醫(yī)務(wù)處將對(duì)備案的用血審批單進(jìn)行核查， 檢查用血申請(qǐng)管理制 度的落實(shí)情況。三）通過患者及科室投訴，醫(yī)務(wù)處對(duì)投訴情況進(jìn)行核實(shí)，核對(duì)科室 執(zhí)行“臨床合理用血制度”的情況。四、質(zhì)控與獎(jiǎng)懲（一）醫(yī)務(wù)處每月的檢查結(jié)果將在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，并按醫(yī)院用血獎(jiǎng) 懲措施進(jìn)行處理，措施如下：1、對(duì)于 1 個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師， 給予批評(píng)教育， 督促其 認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。2、連續(xù) 2 個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師， 給予用血權(quán)限降一級(jí)處 理，醫(yī)務(wù)處將給予批評(píng)教育，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，考核 合格后若連續(xù) 3 月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。3、連續(xù) 3

5、 個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血， 違反用 血技術(shù)操作規(guī)范的醫(yī)師取消用血資格， 醫(yī)務(wù)處將給予批評(píng)教育， 醫(yī)師 做自我批評(píng)報(bào)告，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，考核合格后若 6 月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。（二）醫(yī)務(wù)處將每月檢查該制度落實(shí)情況，向相關(guān)主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)， 在院務(wù)會(huì)上給予表揚(yáng)或通報(bào)批評(píng)。（三）對(duì)于未嚴(yán)格執(zhí)行該制度，導(dǎo)致醫(yī)療不良事件者，按照醫(yī)院有關(guān) 的醫(yī)療安全處理賠償制度進(jìn)行處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。（四）醫(yī)務(wù)處對(duì)各臨床用血科室落實(shí)該制度的情況進(jìn)行分析、匯總， 結(jié)果將作為對(duì)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)和科室年度考核的重要指標(biāo)。附件 1：河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院院臨床用血評(píng)價(jià)表附件

6、2 ： 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院臨床用血審批表附件 1：河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院院臨床用血評(píng)價(jià)表患者姓名性別年齡科別床號(hào)住院號(hào)臨床診斷經(jīng)治醫(yī)師用血日期輸血成分及數(shù)量申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范是（ ）否（ ）申請(qǐng)是否分級(jí)審核是（ ）否（）同意書是否已簽 署是（ ）否（ ）大量用血是否有審批有（ ）無（）輸血前傳染病檢 查有（ ）無（ ）輸血添加藥物有（ ）無（）輸血指征：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：Hb： HCT ： PLT ： PT ： FibAPTT：其他輸血指征：輸血療效評(píng)價(jià)：有（輸血治療效果：）無（ ）不完整（ ）輸血不良反應(yīng)：有（）無（ ）類型：處理：有（）無（ ）回報(bào)：有（ ）無（ ）備 注：評(píng) 價(jià)：合理（ ）不合理（ ）其他：檢查日期：檢查者：附件 2: 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院臨床用血審批表受血者姓名性別年齡住院號(hào)科別床號(hào)申請(qǐng)日期年月日 時(shí)用血日期年 月 日 時(shí)臨床診斷輸血目的既往輸血史有（ ） 無（ ）既往輸血 不良反應(yīng) 史有（ ） 無（ ）妊娠 史有（ ） 無（ ）預(yù)定輸血