造血干細(xì)胞移植2課件

1、造血干細(xì)胞移植2造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植2造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植(sct)(sct)按其干細(xì)胞的按其干細(xì)胞的來源來源, ,分為：分為：（1 1）自體造血干細(xì)胞移植）自體造血干細(xì)胞移植(asct)(asct)（2 2）同種異基因造血干細(xì)胞移植）同種異基因造血干細(xì)胞移植(allo-sct)(allo-sct)（3 3）異種造血干細(xì)胞移植）異種造血干細(xì)胞移植(sct)(sct)。造血干細(xì)胞移植2根據(jù)干細(xì)胞采集的部位又可分為：根據(jù)干細(xì)胞采集的部位又可分為：（1 1）骨髓移植）骨髓移植(bmt)(bmt)（2 2）外周血造血干細(xì)胞移植）外周血造血干細(xì)胞移植(pbsct)(pbsc

2、t)（3 3）臍血造血干細(xì)胞移植）臍血造血干細(xì)胞移植(ncsct)(ncsct)（4 4）胎肝造血干細(xì)胞移植）胎肝造血干細(xì)胞移植(nlsct) (nlsct) 造血干細(xì)胞移植2 骨骨 髓髓 移移 植植造血干細(xì)胞移植2 骨髓移植骨髓移植( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱bmt)bmt)是指對(duì)病是指對(duì)病人實(shí)施免疫抑制處理后人實(shí)施免疫抑制處理后, ,使機(jī)體失使機(jī)體失去排斥異體組織的能力去排斥異體組織的能力, ,通過移植通過移植骨髓中的多能造血干細(xì)胞給病人骨髓中的多能造血干細(xì)胞給病人, ,以重建造血和免疫功能以重建造血和免疫功能, ,從而達(dá)到從而達(dá)到治愈某些疾病的一種方法。治愈某些疾病的一種方法。造血干細(xì)胞移植2一、骨髓

3、移植種類一、骨髓移植種類 根據(jù)骨髓的不同來源根據(jù)骨髓的不同來源, ,可將骨髓移可將骨髓移植分為：植分為：自體骨髓移植自體骨髓移植(abmt)(abmt)同種異基因骨髓移植同種異基因骨髓移植(allo-bmt)(allo-bmt)同種同基因骨髓移植同種同基因骨髓移植(sbmt)(sbmt)異種骨髓移植異種骨髓移植造血干細(xì)胞移植2( (一一) )自體骨髓移植自體骨髓移植(abmt) (abmt) 取患者自身骨髓進(jìn)行保存。取患者自身骨髓進(jìn)行保存。 在其相應(yīng)時(shí)間內(nèi)在其相應(yīng)時(shí)間內(nèi), ,用大劑量的放療和用大劑量的放療和/ /或化療或化療, ,最大限度地殺傷患者體內(nèi)的腫瘤最大限度地殺傷患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞

4、, ,然后再輸回自體骨髓然后再輸回自體骨髓, ,恢復(fù)患者造血恢復(fù)患者造血功能。功能。 此種移植不會(huì)出現(xiàn)排斥和移植物抗宿此種移植不會(huì)出現(xiàn)排斥和移植物抗宿主病主病(gvhd)(gvhd)等嚴(yán)重合并癥等嚴(yán)重合并癥, ,骨髓移植容易骨髓移植容易植活，但極易復(fù)發(fā)。植活，但極易復(fù)發(fā)。 造血干細(xì)胞移植2abmtabmt時(shí)必須注意以下幾個(gè)方面時(shí)必須注意以下幾個(gè)方面: :腫瘤必須未累及骨髓腫瘤必須未累及骨髓, ,移植前骨盆未受過射線移植前骨盆未受過射線照射。照射。年齡不宜過大。年齡不宜過大。腫瘤必須對(duì)放、化療敏感。腫瘤必須對(duì)放、化療敏感。自體骨髓移植有利于保護(hù)骨髓自體骨髓移植有利于保護(hù)骨髓, ,免受放、化療免受

5、放、化療影響。影響。不能防止放、化療對(duì)心、肝、腎等臟器的毒性不能防止放、化療對(duì)心、肝、腎等臟器的毒性損害。損害。造血干細(xì)胞移植2自體骨髓成功的關(guān)鍵是：自體骨髓成功的關(guān)鍵是： 保存造血干細(xì)胞的活力和基本功能。保存造血干細(xì)胞的活力和基本功能。骨髓采集后如置于常溫下骨髓采集后如置于常溫下, ,骨髓在培養(yǎng)液骨髓在培養(yǎng)液或保存液內(nèi)最長(zhǎng)不能超過或保存液內(nèi)最長(zhǎng)不能超過7272小時(shí)。小時(shí)。 因此大劑量放、化療須在短時(shí)間內(nèi)完因此大劑量放、化療須在短時(shí)間內(nèi)完成成, ,或者有時(shí)難以忍受。或者有時(shí)難以忍受。 在在-196-196長(zhǎng)期保存。長(zhǎng)期保存。造血干細(xì)胞移植2對(duì)緩解期腫瘤對(duì)緩解期腫瘤( (尤其是血液系統(tǒng)的白血尤其

6、是血液系統(tǒng)的白血病和多發(fā)性骨髓瘤病和多發(fā)性骨髓瘤) )進(jìn)行進(jìn)行bmt,bmt,采集的骨髓采集的骨髓最好能行體外凈化最好能行體外凈化, ,去除殘存的腫瘤細(xì)胞去除殘存的腫瘤細(xì)胞, ,否則移植后復(fù)發(fā)率極高。否則移植后復(fù)發(fā)率極高。移植后不出現(xiàn)移植后不出現(xiàn)gvhd,gvhd,就不會(huì)出現(xiàn)抗腫瘤就不會(huì)出現(xiàn)抗腫瘤效應(yīng)效應(yīng), ,故復(fù)發(fā)率極高。故復(fù)發(fā)率極高。造血干細(xì)胞移植2（二）同種同基因骨髓移植（二）同種同基因骨髓移植(sbmt)(sbmt) 在人類僅限于同卵雙胎間的移植在人類僅限于同卵雙胎間的移植, ,這這種機(jī)會(huì)極少。因無(wú)供受者間免疫方面的障種機(jī)會(huì)極少。因無(wú)供受者間免疫方面的障礙礙, ,無(wú)需免疫抑制處理無(wú)需免

7、疫抑制處理, ,也不會(huì)出現(xiàn)排斥和也不會(huì)出現(xiàn)排斥和gvhd,gvhd,因而臨床效果較好。因而臨床效果較好。 倘若用于治療白血病、多發(fā)性骨髓瘤倘若用于治療白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤, ,移植后復(fù)發(fā)率比移植后復(fù)發(fā)率比allo-bmtallo-bmt要高要高, ,這可能與缺乏移植物抗腫這可能與缺乏移植物抗腫瘤效應(yīng)作用有關(guān)。瘤效應(yīng)作用有關(guān)。造血干細(xì)胞移植2（三）同種異基因骨髓移植（三）同種異基因骨髓移植(allo-bmt)(allo-bmt) 是指供一受者之間主要組織相容性復(fù)合物是指供一受者之間主要組織相容性復(fù)合物( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱mhc)mhc)相合的同種兩個(gè)個(gè)體間的移植。相

8、合的同種兩個(gè)個(gè)體間的移植。 目前開展的是基因型相同或基本相同的兄目前開展的是基因型相同或基本相同的兄弟姐妹間的移植弟姐妹間的移植, ,少數(shù)為親子間的移植少數(shù)為親子間的移植, ,也有人也有人類白細(xì)胞抗原類白細(xì)胞抗原( (簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱hla)hla)表型相同的無(wú)關(guān)人員之表型相同的無(wú)關(guān)人員之間移植，此種移植機(jī)會(huì)極少。間移植，此種移植機(jī)會(huì)極少。 易并發(fā)易并發(fā)gvhd,gvhd,但其優(yōu)點(diǎn)是移植后療效比但其優(yōu)點(diǎn)是移植后療效比abmtabmt和和sbmtsbmt佳。佳。造血干細(xì)胞移植2二、供受者選擇二、供受者選擇: :（一）受者（一）受者( (患者患者) )選擇應(yīng)注意選擇應(yīng)注意: :(1)(1)年齡控制年齡控制

9、2 25050周歲。周歲。(2)(2)選擇合適的移植時(shí)機(jī)選擇合適的移植時(shí)機(jī), ,如：急淋高危組如：急淋高危組和急非淋和急非淋crcr1 1后后, ,低危組急淋則在低危組急淋則在crcr2 2后；慢后；慢性粒細(xì)胞性白血病在慢性期的早期性粒細(xì)胞性白血病在慢性期的早期( (發(fā)病發(fā)病一年以內(nèi)一年以內(nèi)) )，而重型再生障礙性貧血應(yīng)盡，而重型再生障礙性貧血應(yīng)盡早移植。早移植。造血干細(xì)胞移植2(3)(3)無(wú)急慢性感染病灶。無(wú)急慢性感染病灶。(4)(4)左心室射血指數(shù)左心室射血指數(shù)5.05.0、用力肺活量、用力肺活量(forced vital capatity)60%(forced vital capatit

10、y)60%、一氧化、一氧化碳彌散能力碳彌散能力(dlco)50%(dlco)50%。(5)(5)血肌酐血肌酐110mol/l(2mg/dl)110mol/l(2mg/dl)和總膽和總膽紅素紅素18mol/l(18mol/l(2mg/dl2mg/dl）。）。造血干細(xì)胞移植2（二）供者選擇（二）供者選擇: : 首選首選hlahla配型相合的同胞兄弟姐配型相合的同胞兄弟姐妹為供者妹為供者, ,如有兩個(gè)以上供者應(yīng)選擇如有兩個(gè)以上供者應(yīng)選擇與患者與患者aboabo血型或性別相同者。血型或性別相同者。 也可選擇單倍型相同的家庭成也可選擇單倍型相同的家庭成員作為供者。員作為供者。造血干細(xì)胞移植2 選用選用h

11、lahla表型相同或相似的無(wú)表型相同或相似的無(wú)關(guān)人員作供者關(guān)人員作供者, ,由于由于hlahla的高度多的高度多態(tài)性態(tài)性, ,使其概率甚小。使其概率甚小。造血干細(xì)胞移植2三、同種異基因骨髓移植三、同種異基因骨髓移植(allo-bmt)(allo-bmt)和同和同種同基因骨髓移植種同基因骨髓移植(sbmt)(sbmt)（一）移植步驟（一）移植步驟: :1.1.供受者紅細(xì)胞血型檢測(cè)及供受者紅細(xì)胞血型檢測(cè)及hlahla配型配型, , 應(yīng)用應(yīng)用pcrpcr進(jìn)行進(jìn)行hla-ahla-a、b b、c c、drdr抗原分型抗原分型, ,且且hlahla相同供受者進(jìn)行混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)和相同供受者進(jìn)行混合淋巴細(xì)

12、胞培養(yǎng)和淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)。淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)。造血干細(xì)胞移植22.2.供者準(zhǔn)備供者準(zhǔn)備: : 詳細(xì)詢問供髓者的病史和全面體詳細(xì)詢問供髓者的病史和全面體檢，對(duì)血、骨髓及心、肝、腎、免疫檢，對(duì)血、骨髓及心、肝、腎、免疫功能等進(jìn)行檢查。骨髓檢查包括常規(guī)功能等進(jìn)行檢查。骨髓檢查包括常規(guī)分類、粒分類、粒- -單集落形成測(cè)定單集落形成測(cè)定(gm-cfu)(gm-cfu)、染色體分析染色體分析, ,此外還應(yīng)檢查血清巨細(xì)胞此外還應(yīng)檢查血清巨細(xì)胞病毒等病毒抗體滴度和華康氏反應(yīng)。病毒等病毒抗體滴度和華康氏反應(yīng)。造血干細(xì)胞移植2 如為同性供者應(yīng)查紅細(xì)胞同如為同性供者應(yīng)查紅細(xì)胞同工酶和血型工酶和血型( (包括亞型包

13、括亞型),),以此作為以此作為移植后骨髓是否植入的依據(jù)。移植后骨髓是否植入的依據(jù)。 另外，供髓前另外，供髓前4 4周開始采用周開始采用自體血保存法儲(chǔ)備自體血自體血保存法儲(chǔ)備自體血600600800800毫升。毫升。造血干細(xì)胞移植23.3.受者準(zhǔn)備受者準(zhǔn)備預(yù)處理前應(yīng)仔細(xì)體檢；預(yù)處理前應(yīng)仔細(xì)體檢；進(jìn)行痰、尿、糞便、皮膚、耳、鼻、咽拭進(jìn)行痰、尿、糞便、皮膚、耳、鼻、咽拭子細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；子細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；預(yù)處理前一周開始口服腸道抑菌劑預(yù)處理前一周開始口服腸道抑菌劑, ,；洗必泰液漱口洗必泰液漱口, ,洗必泰甘油涂鼻、外耳道洗必泰甘油涂鼻、外耳道, ,利福平眼藥水滴雙眼等；利福平眼藥水滴雙眼等；注意肛

14、周清潔衛(wèi)生。注意肛周清潔衛(wèi)生。造血干細(xì)胞移植2 實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括骨髓、血實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括骨髓、血及心、肺、肝腎功能等檢查。除做與及心、肺、肝腎功能等檢查。除做與供者相同的項(xiàng)目外供者相同的項(xiàng)目外, ,還應(yīng)查肺功能、還應(yīng)查肺功能、x x線胸片、如有條件者可做有關(guān)內(nèi)分泌線胸片、如有條件者可做有關(guān)內(nèi)分泌方面的檢查。方面的檢查。造血干細(xì)胞移植2 入層流室當(dāng)天剪指甲入層流室當(dāng)天剪指甲, ,剃盡全身毛剃盡全身毛發(fā)發(fā), ,清潔淋浴后用洗必泰液藥浴清潔淋浴后用洗必泰液藥浴20203030分分鐘鐘, ,著無(wú)菌衣、帽、口罩著無(wú)菌衣、帽、口罩, ,用無(wú)菌單包裹送用無(wú)菌單包裹送入無(wú)菌層流室。入無(wú)菌層流室。 入室后保

15、持無(wú)菌環(huán)境入室后保持無(wú)菌環(huán)境, ,進(jìn)無(wú)菌飲食進(jìn)無(wú)菌飲食, ,熱熱量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充要足夠。量、蛋白質(zhì)和維生素補(bǔ)充要足夠。 工作人員嚴(yán)格進(jìn)行反向隔離。工作人員嚴(yán)格進(jìn)行反向隔離。造血干細(xì)胞移植24.4.骨髓移植前預(yù)處理骨髓移植前預(yù)處理 預(yù)處理目的是抑制受體免疫系預(yù)處理目的是抑制受體免疫系統(tǒng)統(tǒng), ,不使移植的供體造血干細(xì)胞被不使移植的供體造血干細(xì)胞被受體所排斥。各疾病預(yù)處理的方案受體所排斥。各疾病預(yù)處理的方案很多。很多。造血干細(xì)胞移植2(1)(1)再障和非腫瘤性疾病再障和非腫瘤性疾病: :方案一方案一: :單一環(huán)磷酰胺單一環(huán)磷酰胺(ctx)(ctx)靜滴。靜滴。方案二方案二: :環(huán)磷酰胺和全身照

16、射環(huán)磷酰胺和全身照射(ctx+tbi(ctx+tbi）。）。(2)(2)白血病白血病: :方案一方案一ctx+tbi ctx+tbi 方案二方案二:ctx+:ctx+柔紅霉素柔紅霉素+tbi +tbi 造血干細(xì)胞移植2骨髓采集骨髓采集 在手術(shù)室內(nèi)對(duì)供者進(jìn)行骨髓采集。在手術(shù)室內(nèi)對(duì)供者進(jìn)行骨髓采集。一般應(yīng)用硬膜外麻醉一般應(yīng)用硬膜外麻醉, ,采髓部位以骼采髓部位以骼后上棘為最佳后上棘為最佳, ,也可在骼前上棘或也可在骼前上棘或/ /和和胸骨或胸骨或/ /和棘突部位和棘突部位, ,兒童則需加脛骨兒童則需加脛骨處處, ,以多點(diǎn)和不同深度采髓以多點(diǎn)和不同深度采髓, ,每點(diǎn)采每點(diǎn)采101015ml15ml骨

17、骼血骨骼血, ,總量總量101015ml/kg(60015ml/kg(6001000ml)1000ml)。造血干細(xì)胞移植2 移植骨髓所需的有核細(xì)胞數(shù)應(yīng)按移植骨髓所需的有核細(xì)胞數(shù)應(yīng)按受（患）者體重和根據(jù)供體來源而定：受（患）者體重和根據(jù)供體來源而定：（1 1）sbmtsbmt需需3.0-5.03.0-5.010107 7/kg/kg（2 2）allo-bmtallo-bmt需需2.0-6.02.0-6.010108 8/kg /kg 當(dāng)采集到當(dāng)采集到400ml400ml時(shí)時(shí), ,應(yīng)開始回輸事應(yīng)開始回輸事先采集的自身貯備血先采集的自身貯備血, ,以防休克以防休克, ,術(shù)后術(shù)后需補(bǔ)充各種造血因子。需

18、補(bǔ)充各種造血因子。造血干細(xì)胞移植2（2 2）過濾）過濾 通過通過1717、1818號(hào)針頭二次過濾號(hào)針頭二次過濾, ,或或不銹鋼網(wǎng)不銹鋼網(wǎng)( (孔徑孔徑0.2010.2010.307mm)0.307mm)過濾過濾后注射至血袋或采集瓶中。一般吸取后注射至血袋或采集瓶中。一般吸取的骨髓用生理鹽水或的骨髓用生理鹽水或16401640稀釋液肝素稀釋液肝素抗凝抗凝, ,每毫升骨髓血需含肝素每毫升骨髓血需含肝素15152020單位，以防骨髓血凝集。單位，以防骨髓血凝集。造血干細(xì)胞移植2（3 3）骨髓回輸）骨髓回輸從受者鎖骨下大靜脈插管內(nèi)輸入。從受者鎖骨下大靜脈插管內(nèi)輸入。輸入前將裝有骨髓血的采血袋或采集輸入

19、前將裝有骨髓血的采血袋或采集瓶倒置半小時(shí)瓶倒置半小時(shí), ,使骨髓中脂肪浮于上層使骨髓中脂肪浮于上層, ,輸注即將結(jié)束時(shí)輸注即將結(jié)束時(shí), ,棄去浮在上層的脂肪棄去浮在上層的脂肪滴滴, ,以防發(fā)生脂肪栓塞。以防發(fā)生脂肪栓塞。輸畢后須應(yīng)用采髓時(shí)所用肝素劑量的輸畢后須應(yīng)用采髓時(shí)所用肝素劑量的同等劑量魚靜蛋白同等劑量魚靜蛋白(1mg(1mg魚精蛋白中和魚精蛋白中和100100u u肝素肝素) )。造血干細(xì)胞移植2（二）（二）allo-bmtallo-bmt骨髓植活標(biāo)準(zhǔn)骨髓植活標(biāo)準(zhǔn)（1 1）植活的直接證據(jù)：）植活的直接證據(jù)：受者體內(nèi)出現(xiàn)供者型的性染色體，標(biāo)記受者體內(nèi)出現(xiàn)供者型的性染色體，標(biāo)記型染色體，型染

20、色體，hlahla（i i、iiii、和、和iiiiii類）抗原，紅細(xì)胞、類）抗原，紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板抗原，粒細(xì)胞和血小板抗原，紅細(xì)胞與白細(xì)胞同工酶，同種異型免疫紅細(xì)胞與白細(xì)胞同工酶，同種異型免疫球蛋白以及其它基因標(biāo)記等。球蛋白以及其它基因標(biāo)記等。造血干細(xì)胞移植2（2 2）植活的間接證據(jù)：受者發(fā)生急、）植活的間接證據(jù)：受者發(fā)生急、慢性慢性gvhdgvhd。（3 3）骨髓重建的證據(jù)：移植后）骨髓重建的證據(jù)：移植后2 24 4周，受者網(wǎng)織紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴周，受者網(wǎng)織紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板迅速增高，并逐漸重建細(xì)胞和血小板迅速增高，并逐漸重建造血免疫功能。造血免疫功能。 造血干細(xì)胞移

21、植2四、自身骨髓移植四、自身骨髓移植（一）自身骨髓的采集和保存（一）自身骨髓的采集和保存 骨髓的采集在手術(shù)室內(nèi)予以硬膜外麻骨髓的采集在手術(shù)室內(nèi)予以硬膜外麻醉下進(jìn)行，兒童則采用全身麻醉。穿刺部醉下進(jìn)行，兒童則采用全身麻醉。穿刺部位選擇在左、右前后髂上棘和胸骨，兒童位選擇在左、右前后髂上棘和胸骨，兒童可選擇脛骨上端等部位?？蛇x擇脛骨上端等部位。 abmtabmt需有核細(xì)胞總數(shù)需有核細(xì)胞總數(shù)5.05.030.030.010109 9（0.50.55.05.010108 8/kg/kg體重），骨髓粒系祖體重），骨髓粒系祖細(xì)胞（細(xì)胞（cfucfuc c）平均）平均1.01.04.04.010104 4/

22、kg/kg體體重。重。造血干細(xì)胞移植2 骨髓液按等量比例與保養(yǎng)液混和，骨髓液按等量比例與保養(yǎng)液混和，經(jīng)不同孔徑（經(jīng)不同孔徑（0.2010.2010.307mm0.307mm）的不）的不銹鋼濾網(wǎng)，濾去骨髓中脂肪顆粒和碎銹鋼濾網(wǎng)，濾去骨髓中脂肪顆粒和碎片。在混有紅細(xì)胞和骨髓液中每亳升片。在混有紅細(xì)胞和骨髓液中每亳升加入肝素加入肝素15-2015-20u u， 44保存保存36364848小小時(shí)后回輸。也可應(yīng)用時(shí)后回輸。也可應(yīng)用1010二甲亞砜作二甲亞砜作為骨髓冷凍保護(hù)劑，使骨髓保存于為骨髓冷凍保護(hù)劑，使骨髓保存于196196的液氮中。的液氮中。造血干細(xì)胞移植2（二）骨髓凈化（二）骨髓凈化 目前國(guó)際

23、上將凈化方法分為兩大目前國(guó)際上將凈化方法分為兩大類：即負(fù)凈化也稱陰性選擇：將腫瘤類：即負(fù)凈化也稱陰性選擇：將腫瘤細(xì)胞從移植物中清除掉；正凈化也稱細(xì)胞從移植物中清除掉；正凈化也稱陽(yáng)性選擇：將正常造血干細(xì)胞從移植陽(yáng)性選擇：將正常造血干細(xì)胞從移植物中分離純化。臨床上應(yīng)用方法多為物中分離純化。臨床上應(yīng)用方法多為負(fù)凈化。但無(wú)論是物理學(xué)、生物學(xué)或負(fù)凈化。但無(wú)論是物理學(xué)、生物學(xué)或其他方法都還不夠理想。其他方法都還不夠理想。造血干細(xì)胞移植2（三）自身骨髓移植前預(yù)處理（三）自身骨髓移植前預(yù)處理 abmtabmt的預(yù)處理目的是：使骨髓的預(yù)處理目的是：使骨髓產(chǎn)生一定空間，使造血干細(xì)胞有植入產(chǎn)生一定空間，使造血干細(xì)胞

24、有植入和增殖的場(chǎng)所；進(jìn)一步清除體內(nèi)腫和增殖的場(chǎng)所；進(jìn)一步清除體內(nèi)腫瘤細(xì)胞。瘤細(xì)胞。 精典的方案精典的方案ctxctx加全身照射（加全身照射（tbitbi）或分次全身照射（或分次全身照射（ftbiftbi）進(jìn)行預(yù)處理。）進(jìn)行預(yù)處理。肺需要適當(dāng)屏蔽。肺需要適當(dāng)屏蔽。造血干細(xì)胞移植2（四）骨髓回輸（四）骨髓回輸：同前：同前（五）自身骨髓移植后造血功能恢（五）自身骨髓移植后造血功能恢復(fù)（植活標(biāo)志）復(fù)（植活標(biāo)志） abmtabmt后外周血白細(xì)胞從無(wú)恢復(fù)后外周血白細(xì)胞從無(wú)恢復(fù)到到1.01.010109 9/l/l平均需平均需16162121天；血小天；血小板恢復(fù)板恢復(fù)505010109 9/l/l平均需平

25、均需14142121天，天，粒細(xì)胞恢復(fù)粒細(xì)胞恢復(fù)0.50.510 10 9 9/l/l，平均，平均2121天。天。造血干細(xì)胞移植2外周血造血干細(xì)胞移植外周血造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植2一、外周血干細(xì)移植類型一、外周血干細(xì)移植類型 外周血造血干細(xì)胞移植可分為：外周血造血干細(xì)胞移植可分為：（1 1）自體外周血干細(xì)胞移植（）自體外周血干細(xì)胞移植（apbsctapbsct）（2 2）異基因外周血造血干細(xì)胞移植）異基因外周血造血干細(xì)胞移植（allo-pbsct)allo-pbsct)。 供受體選擇及移植前準(zhǔn)備同骨髓供受體選擇及移植前準(zhǔn)備同骨髓移植。移植。造血干細(xì)胞移植2二、外周血干細(xì)胞的動(dòng)員與采集二、

26、外周血干細(xì)胞的動(dòng)員與采集（一）動(dòng)員（一）動(dòng)員 在正常生理?xiàng)l件下，外周血干細(xì)胞在正常生理?xiàng)l件下，外周血干細(xì)胞數(shù)量很少，只有骨髓造血干細(xì)胞量的數(shù)量很少，只有骨髓造血干細(xì)胞量的1 11010，因此，不能滿足臨床，因此，不能滿足臨床pbsctpbsct數(shù)量的需要。常用動(dòng)員劑有以下幾類：數(shù)量的需要。常用動(dòng)員劑有以下幾類：1 1重組人造血生長(zhǎng)因子重組人造血生長(zhǎng)因子 造血干細(xì)胞移植22 2抗腫瘤化療藥物抗腫瘤化療藥物 （1 1）最大限度地殺滅患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)）最大限度地殺滅患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞；胞；（2 2）在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)，也使正常造）在殺傷腫瘤細(xì)胞同時(shí)，也使正常造血細(xì)胞受到損害，但由于正常造血細(xì)胞恢血細(xì)

27、胞受到損害，但由于正常造血細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間比腫瘤細(xì)胞短，故當(dāng)骨髓抑制解除復(fù)時(shí)間比腫瘤細(xì)胞短，故當(dāng)骨髓抑制解除時(shí)和正常造血細(xì)胞恢復(fù)之際，外周血干細(xì)時(shí)和正常造血細(xì)胞恢復(fù)之際，外周血干細(xì)胞數(shù)量反饋性增加達(dá)胞數(shù)量反饋性增加達(dá)2525100100倍，從而起倍，從而起到了造血干細(xì)胞動(dòng)員效果。國(guó)內(nèi)常用藥物到了造血干細(xì)胞動(dòng)員效果。國(guó)內(nèi)常用藥物有環(huán)磷酰胺；阿糖胞苷。有環(huán)磷酰胺；阿糖胞苷。造血干細(xì)胞移植2 采集前動(dòng)員方案選擇要根據(jù)惡性腫瘤的采集前動(dòng)員方案選擇要根據(jù)惡性腫瘤的類型和患者的具體情況而定。類型和患者的具體情況而定。 白血病或惡性淋巴瘤晚期等血液系惡性白血病或惡性淋巴瘤晚期等血液系惡性腫瘤作自身的腫瘤作自身的

28、pbsctpbsct時(shí)，以選擇抗腫瘤化療時(shí)，以選擇抗腫瘤化療藥物作為動(dòng)員劑量為適宜。藥物作為動(dòng)員劑量為適宜。 而對(duì)于而對(duì)于allo-pbsctallo-pbsct供者宜選用供者宜選用gmgmcsfcsf或或g gcsfcsf。造血干細(xì)胞移植2（二）采集（二）采集1 1采集時(shí)機(jī)選擇：采集時(shí)機(jī)選擇：（1 1）動(dòng)員化療結(jié)束后）動(dòng)員化療結(jié)束后2 23 3周，外周血白細(xì)周，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至（胞計(jì)數(shù)升至（1.0-2.0)1.0-2.0)10109 9/l/l時(shí)。倘若單時(shí)。倘若單用用g-csfg-csf動(dòng)員宜在白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至（動(dòng)員宜在白細(xì)胞計(jì)數(shù)升至（5.5-5.5-10.010.0）時(shí)，血小板計(jì)數(shù)時(shí)，血

29、小板計(jì)數(shù) 505010109 9/l/l；（2 2）外周血）外周血cdcd3434陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞 1 1（正常為（正常為0.20.2 0.10.1）。但采集時(shí)機(jī)仍需根據(jù)患者的）。但采集時(shí)機(jī)仍需根據(jù)患者的當(dāng)時(shí)情況而定。當(dāng)時(shí)情況而定。造血干細(xì)胞移植22 2方法：方法： 運(yùn)用血細(xì)胞分離機(jī)如運(yùn)用血細(xì)胞分離機(jī)如fenwall fenwall cs3000cs3000，分離，分離3 34 4次或次或cobe cobe spectraspectra分離分離1 12 2次，直至采集到次，直至采集到造血功能重建所需的細(xì)胞數(shù)。造血功能重建所需的細(xì)胞數(shù)。造血干細(xì)胞移植2四、外周血干細(xì)胞凈化四、外周血干細(xì)胞凈化 凈

30、化方法有也是二種：陽(yáng)性選擇和凈化方法有也是二種：陽(yáng)性選擇和陰性選擇。陰性選擇。五、外周血干細(xì)胞體外擴(kuò)增五、外周血干細(xì)胞體外擴(kuò)增 為了確保為了確保pbsctpbsct后成功的造血重建，后成功的造血重建，cdcd3434細(xì)胞不應(yīng)低于細(xì)胞不應(yīng)低于2.52.510106 6/kg/kg。因此，。因此，可采用部分可采用部分cdcd3434細(xì)胞進(jìn)行體對(duì)擴(kuò)增。細(xì)胞進(jìn)行體對(duì)擴(kuò)增。造血干細(xì)胞移植2六、外周血干細(xì)胞的凍存六、外周血干細(xì)胞的凍存 通常每次經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)分離通常每次經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)分離后所得的細(xì)胞懸液約后所得的細(xì)胞懸液約50ml50ml，可加入，可加入等量等量2020二甲基亞砜（二甲基亞砜（dmsodm

31、so）和）和rdmi1640rdmi1640保養(yǎng)液，使保養(yǎng)液，使dmsodmso的最終的最終濃度調(diào)整至濃度調(diào)整至1010。然后分裝于血液。然后分裝于血液凍存袋內(nèi)（每袋凍存袋內(nèi)（每袋100ml100ml）。）。造血干細(xì)胞移植2采取二步降溫法：采取二步降溫法：第一步先第一步先1/min1/min速率降至速率降至4545，第二步則以第二步則以5 510/min10/min降至降至80809090，程序結(jié)束后，最后將，程序結(jié)束后，最后將樣品置于樣品置于196196液氮中貯存。液氮中貯存。造血干細(xì)胞移植2 當(dāng)需要應(yīng)用時(shí)，回輸前將凍存的外周當(dāng)需要應(yīng)用時(shí)，回輸前將凍存的外周血干細(xì)胞懸液立即置入血干細(xì)胞懸液立

32、即置入40404242水浴中水浴中3min3min內(nèi)迅速解凍，內(nèi)迅速解凍， 然后低溫離心去除含然后低溫離心去除含dmsodmso上清液。上清液。 加等量加等量rpmi1640rpmi1640保養(yǎng)液稀釋，每次輸保養(yǎng)液稀釋，每次輸注注400400600ml600ml，在，在1 1小時(shí)內(nèi)靜脈輸完畢。小時(shí)內(nèi)靜脈輸完畢。造血干細(xì)胞移植2七、外周血干細(xì)胞移植后植活特點(diǎn)七、外周血干細(xì)胞移植后植活特點(diǎn) 外周血干細(xì)胞移植后，其外周血移外周血干細(xì)胞移植后，其外周血移植后中性粒細(xì)胞（植后中性粒細(xì)胞（pmnpmn）上升常出現(xiàn)二個(gè)）上升常出現(xiàn)二個(gè)峰值。峰值。 第一次峰值即在第一次峰值即在pmnpmn恢得到恢得到 0.5

33、0.510109 9/l/l，平均出現(xiàn)在移植后，平均出現(xiàn)在移植后1111天，隨后呈一天，隨后呈一度下降趨勢(shì)，然后約在第度下降趨勢(shì)，然后約在第3 34 4周時(shí)再次出周時(shí)再次出現(xiàn)第二峰值，至后白細(xì)胞恢得正常?，F(xiàn)第二峰值，至后白細(xì)胞恢得正常。造血干細(xì)胞移植2 目前認(rèn)為第一次目前認(rèn)為第一次pmnpmn峰的出峰的出現(xiàn)是由于外周血中較晚造血祖細(xì)現(xiàn)是由于外周血中較晚造血祖細(xì)胞增殖分化的結(jié)果；第二次峰值胞增殖分化的結(jié)果；第二次峰值的出現(xiàn)則是由于較原始造血干細(xì)的出現(xiàn)則是由于較原始造血干細(xì)胞增殖分化的結(jié)果。而血小板升胞增殖分化的結(jié)果。而血小板升至至 50.050.010109 9/l/l平均時(shí)間為平均時(shí)間為131

34、3天。天。造血干細(xì)胞移植2臍血造血干細(xì)胞移植臍血造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植2 70 70年代發(fā)現(xiàn)臍血中含有豐富造血年代發(fā)現(xiàn)臍血中含有豐富造血細(xì)胞、其數(shù)量和質(zhì)量與骨髓相似。細(xì)胞、其數(shù)量和質(zhì)量與骨髓相似。8080年代末則用臍血代替骨髓行造血干細(xì)年代末則用臍血代替骨髓行造血干細(xì)胞移植獲得成功。因此許多國(guó)家相繼胞移植獲得成功。因此許多國(guó)家相繼建立臍血庫(kù)，我國(guó)也正在籌劃之中，建立臍血庫(kù)，我國(guó)也正在籌劃之中，以期有可能解決異基因造血干細(xì)胞移以期有可能解決異基因造血干細(xì)胞移植中遇到的一些難題。植中遇到的一些難題。造血干細(xì)胞移植2一、臍血的采集一、臍血的采集 臍血可通過臍靜脈穿刺收集，有兩臍血可通過臍靜脈穿

35、刺收集，有兩種方式：種方式：(1)(1)胎盤娩出前收集；胎盤娩出前收集；(2)(2)胎盤娩出后收集。胎盤娩出后收集。 采集臍血時(shí)，可用肝素、采集臍血時(shí)，可用肝素、acdacd（枸櫞（枸櫞酸、枸櫞酸鹽和葡萄糖）和酸、枸櫞酸鹽和葡萄糖）和cpdcpd（枸櫞酸（枸櫞酸鹽、磷酸鹽和葡萄糖）作為抗凝劑。鹽、磷酸鹽和葡萄糖）作為抗凝劑。造血干細(xì)胞移植2 每個(gè)胎盤可采集量為每個(gè)胎盤可采集量為4242240240（中位數(shù)（中位數(shù)103103）mlml，其中約含有核細(xì)胞，其中約含有核細(xì)胞1.01.02.02.010 10 9 9/l/l，單個(gè)核細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞(mnc)1.0(mnc)1.010109 9,cd

36、34,cd34細(xì)胞細(xì)胞1.01.010107 7 理論上估測(cè)足可供體重理論上估測(cè)足可供體重5050公斤以內(nèi)的公斤以內(nèi)的患者移植之用。患者移植之用。 造血干細(xì)胞移植2二、臍血分離與保存二、臍血分離與保存臍帶血中的造血細(xì)胞可通過羥乙臍帶血中的造血細(xì)胞可通過羥乙基淀粉沉淀法、密度梯度分離法、流基淀粉沉淀法、密度梯度分離法、流式細(xì)胞儀分離法及單克隆抗體法等，式細(xì)胞儀分離法及單克隆抗體法等，物理生物學(xué)方法分離獲得。物理生物學(xué)方法分離獲得。凍存的主要步聚：凍存的主要步聚：(1)(1)程控加入程控加入2020dmsodmso（每分鐘加體積的（每分鐘加體積的5 5，邊加邊攪，邊加邊攪拌）；（拌）；（2 2）程

37、控降溫、凍存。）程控降溫、凍存。造血干細(xì)胞移植2三、臍血造干血細(xì)胞擴(kuò)增三、臍血造干血細(xì)胞擴(kuò)增原因：原因： 單個(gè)臍血中造血干細(xì)胞數(shù)量有限。單個(gè)臍血中造血干細(xì)胞數(shù)量有限。另外，在臍血樣品分離、凍存、融化、處另外，在臍血樣品分離、凍存、融化、處理和輸注等各個(gè)環(huán)節(jié)中還要損耗一部分細(xì)理和輸注等各個(gè)環(huán)節(jié)中還要損耗一部分細(xì)胞，因此不能滿足成人造血細(xì)胞移植的需胞，因此不能滿足成人造血細(xì)胞移植的需要。要。擴(kuò)增過程還可清除移植物中殘留擴(kuò)增過程還可清除移植物中殘留t t淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞的作用，減少和腫瘤細(xì)胞的作用，減少gvhdgvhd的發(fā)生率。的發(fā)生率。造血干細(xì)胞移植2四、臍血造血干細(xì)胞移植后植活特點(diǎn)四、

38、臍血造血干細(xì)胞移植后植活特點(diǎn)（1 1）受者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（）受者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ancanc） 5.05.010109 9/l/l恢復(fù)所需時(shí)間：同胞相關(guān)供者恢復(fù)所需時(shí)間：同胞相關(guān)供者平均為平均為2222天，而無(wú)關(guān)供者平均為天，而無(wú)關(guān)供者平均為2424天。天。（2 2）血小板計(jì)數(shù)）血小板計(jì)數(shù) 5.05.010109 9/l /l 恢復(fù)所需時(shí)恢復(fù)所需時(shí)間：同胞相關(guān)供者平均為間：同胞相關(guān)供者平均為4848天，而無(wú)關(guān)供天，而無(wú)關(guān)供者平均為者平均為5454天。天。造血干細(xì)胞移植2胎肝造血干細(xì)胞移植胎肝造血干細(xì)胞移植造血干細(xì)胞移植2 1958 1958年年uphoffuphoff首先發(fā)現(xiàn)對(duì)

39、致死劑量照首先發(fā)現(xiàn)對(duì)致死劑量照射小鼠輸注胎肝細(xì)胞懸液后具有促進(jìn)骨髓射小鼠輸注胎肝細(xì)胞懸液后具有促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的顯著療效。人們發(fā)現(xiàn)胎齡造血功能恢復(fù)的顯著療效。人們發(fā)現(xiàn)胎齡為為3 36 6個(gè)月胎肝含有極其豐富的造血干細(xì)個(gè)月胎肝含有極其豐富的造血干細(xì)胞，它和骨髓造血干細(xì)胞相比，有著類似胞，它和骨髓造血干細(xì)胞相比，有著類似的增殖分化和重建骨髓造血功能的能力，的增殖分化和重建骨髓造血功能的能力，且此時(shí)淋巴細(xì)胞量小于且此時(shí)淋巴細(xì)胞量小于2 2，且多為未完，且多為未完全分化成熟的全分化成熟的t t淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞. .因此，故移植后因此，故移植后gvhdgvhd的發(fā)生率低及嚴(yán)重程度輕。的發(fā)生率低及嚴(yán)重

40、程度輕。造血干細(xì)胞移植2一、胎肝造血細(xì)胞制備一、胎肝造血細(xì)胞制備 人胎肝可以取自水囊引產(chǎn)、前列腺素人胎肝可以取自水囊引產(chǎn)、前列腺素引產(chǎn)正常胎兒。在無(wú)菌條件下，取得肝臟。引產(chǎn)正常胎兒。在無(wú)菌條件下，取得肝臟。將肝臟置于培養(yǎng)皿中剪成細(xì)小塊。然后，將肝臟置于培養(yǎng)皿中剪成細(xì)小塊。然后，投入裝有雙層或單層高壓滅菌處理的銅網(wǎng)投入裝有雙層或單層高壓滅菌處理的銅網(wǎng)（孔徑（孔徑100100200200目）的小燒杯，然后倒入目）的小燒杯，然后倒入約約20ml20ml的液體，并用的液體，并用10ml10ml注射器針芯將肝注射器針芯將肝組織塊研磨成漿狀，收集在無(wú)菌瓶中，并組織塊研磨成漿狀，收集在無(wú)菌瓶中，并通過帶通過

41、帶4 4號(hào)針頭的注射器制成單細(xì)胞懸液后號(hào)針頭的注射器制成單細(xì)胞懸液后備用。備用。造血干細(xì)胞移植2三、胎肝造血干細(xì)胞分離與貯存三、胎肝造血干細(xì)胞分離與貯存（一）胎肝造血干細(xì)胞分離（一）胎肝造血干細(xì)胞分離 在正常肝組織中近半數(shù)肝細(xì)在正常肝組織中近半數(shù)肝細(xì)胞和胞和1 1的的t t淋巴細(xì)胞，因此，分淋巴細(xì)胞，因此，分離除去這些非造血細(xì)胞有利于胎離除去這些非造血細(xì)胞有利于胎肝造血干細(xì)胞的超低溫貯存。肝造血干細(xì)胞的超低溫貯存。造血干細(xì)胞移植2 采用直徑為采用直徑為15mm15mm的的10ml10ml角度離心角度離心管以及聚蔗糖一泛影葡胺分層液，胎管以及聚蔗糖一泛影葡胺分層液，胎肝細(xì)胞在肝細(xì)胞在44下經(jīng)非連續(xù)密度梯度離心下經(jīng)非連續(xù)密度梯度離心（15001500轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/min/min）20min20min后，收集界面層后，收集界面層的單個(gè)核心細(xì)胞。此時(shí)，肝細(xì)胞已基的單個(gè)核心細(xì)胞。此時(shí)，肝細(xì)胞已