醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會第十六部分

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會第十六部分血液凈化科的基本知識1. 血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當達到哪些要求？答: （一）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當達到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準中規(guī)定III類環(huán)境的要求。（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當一人一用一更換。（三）患者進行血液透析治療時應(yīng)當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。26. 血液透析室職業(yè)防護相關(guān)內(nèi)容有哪些？答：1.醫(yī)務(wù)人員及工作人員在更衣區(qū)更換工作服、工作帽和工作鞋后方可進入透析治療間。在操作中應(yīng)戴口罩，防止細菌和灰塵通過呼吸道進入人體內(nèi)。在操作中應(yīng)戴手套，避免與任何可能引起感染的物質(zhì)直接接觸，操作完每一位患者后需更換一副手套。2.意外污染后處理 皮膚、眼、鼻

2、、口腔若被患者的血液、體液意外污染，應(yīng)立即用大量清水或生理鹽水沖洗；如果機器設(shè)備被血液、體液污染，使用含氯消毒劑擦拭。3.針刺傷的處理 處理各種含內(nèi)漏針、銳器的管道時，小心謹慎，防止被刺傷。若被血液、體液污染的內(nèi)漏穿刺針以及其他銳器損傷，立即用肥皂和流動水沖洗傷口，并擠出傷口的血液，用3%碘伏消毒，72小時內(nèi)做HBV、HCV、HIV等基礎(chǔ)水平檢查。接觸可疑HBV感染的血液、體液時，注射抗乙肝病毒高價抗體和乙肝疫苗；接觸可疑HCV感染的血液、體液時，建議污染46周后檢測HCV-RNA。并報院部保健科備案。4.特殊感染 對特殊感染患者需做連續(xù)性血液凈化治療時戴好防護眼罩、面罩或多層口罩、雙層手套，

3、穿隔離衣等，透析過程中使用的血管鉗、物品等用消毒液浸泡處理后再清洗、消毒處理。透析機、管道、一次性物品根據(jù)感染管理要求處理。床邊血液透析機需要用消毒劑擦拭消毒處理后才能返回透析中心。5.減少化學(xué)消毒劑的危害 清洗復(fù)用區(qū)域加強通風(fēng)措施，特別是透析器清洗、消毒后要繼續(xù)開通風(fēng)機，讓空氣循環(huán)，減少空氣中的有害氣體成分。化學(xué)劑的配置最好設(shè)在通風(fēng)處，盡可能集中在一起完成，避免或減少接觸次數(shù)。配置好的化學(xué)消毒劑暫時不用應(yīng)密閉保存，減少揮發(fā)。透析室使用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒燈，用物理方法達到滅菌的目的，減少化學(xué)消毒劑的使用。6.設(shè)備檢修 加強設(shè)備檢修和維護，特殊危險部位要有顯著標志。在操作透析機時要認真仔細，嚴禁將

4、生理鹽水滴漏到要害部位，以免自身觸電。7.定期體檢 醫(yī)護人員應(yīng)每年體檢一次，內(nèi)容包括：常規(guī)體檢以及乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病的檢測。27. 血液凈化科接診流程是什么？答：1、門診患者透析接診流程 門診醫(yī)生接診有透析指征 透析室醫(yī)生評估患者一般情況，告知,簽知情同意書值班護士安排透析時間并通知患者患者按照預(yù)約時間到透析室值班護士開透析費繳費單 患者或家屬去門診收費處交費（也可以委托外勤人員代交費）把繳費單交給值班護士醫(yī)生確定透析方案，進行透析2、夜間急癥患者透析接診流程夜間急診患者需要透析電話聯(lián)系腎內(nèi)科值班護士通知透析室聽班醫(yī)生聽班醫(yī)生會診患者通知透析室聽班護士 ，做好透析準備（如有多個患者需要

5、透析，聽班醫(yī)生通知透析室第二聽班護士）醫(yī)生對患者及家屬進行透析前談話，告知透析風(fēng)險并制定透析方案(提前)準備透析3、住院患者透析流程醫(yī)生填寫住院患者會診單申請透析透析科醫(yī)生去相關(guān)科室會診患者需要透析,告知溝通，將透析費用錄入住院HIS系統(tǒng)通知血液透析室安排透析時間進行透析28. 血液透析患者的傳染病檢查制度的內(nèi)容有哪些？答：新入血液透析患者要進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。每6 個月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標志，每年復(fù)查梅毒和HIV 感染指標29. 設(shè)備維護操作相關(guān)要求有哪些？答：（1）血液透析機的日常維護1 血液透析機要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等

6、。2 血液透析機應(yīng)該處于良好運行的工作狀態(tài)，每一臺血液透析機應(yīng)當建立獨立的運行檔案記錄，每半年應(yīng)該對血液透析機進行技術(shù)參數(shù)的校對。此項工作由機器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成。3 每次透析前應(yīng)該核準血液透析機的工作參數(shù)，每次透析結(jié)束后按照生產(chǎn)廠家的要求進行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒。4 每個月應(yīng)該對設(shè)備消毒劑進行檢測，包括消毒劑的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。（2）連續(xù)性腎臟替代治療機及血漿置換機的日常維護1 連續(xù)性腎臟替代治療機及血漿置換機要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。2 為保障治療正常進行，每隔12個月必須對機器進行技術(shù)安全性檢查，其維護和維修須由廠家指定的專業(yè)工程師來

7、完成，維護內(nèi)容參見廠家說明書。3 本單位工程技術(shù)人員可參與完成日常維護操作，建立獨立的運行檔案記錄。但在對機器進行維護操作之前，必須先切斷機器的電源供應(yīng)。（3）機器的清洗和消毒操作（一）清洗操作操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)和傳感器保護罩，仔細檢查每個壓力傳感器是否干凈，確認無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機箱的外部表面和帶有底輪的機座。（二）消毒操作1 操作人員在對機器的外部表面進行消毒時，所使用消毒劑種類及濃度需按廠家機器說明書進行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。2 由于機器控制單元系統(tǒng)中的每個器件都不能夠直接接觸患者

8、的血液，所以操作人員不需要對機器內(nèi)部器件進行消毒操作。（4）水處理系統(tǒng)的運行與保養(yǎng)1 水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對水處理系統(tǒng)進行技術(shù)參數(shù)校對，此項工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專職工程技術(shù)人員完成。2 水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等。每一臺水處理設(shè)備應(yīng)建立獨立的工作檔案，記錄水處理設(shè)備的運行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的反滲水產(chǎn)水量、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點的壓力范圍等。3 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果進行更換。4 每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，確保安全范圍，保證透析供水。5 做好維護保養(yǎng)記錄。30. 透析機與

9、水處理設(shè)備的要求是什么？答：透析機：必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證方可投入臨床使用，應(yīng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度、濕度、電壓、供水壓力）使用，按要求操作，以保證機器正常運轉(zhuǎn)和病人的安全，按設(shè)備說明書進行保養(yǎng)。透析室應(yīng)為每臺透析機建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息、操作運轉(zhuǎn)及維修記錄。水處理：必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證方可投入臨床使用，應(yīng)在設(shè)備規(guī)定的環(huán)境下（包括溫度5-40攝氏度、濕度<=80%、電壓:三相為380V+-38V,單相為220V+-22V、供水壓力0.15-0.4mpa）使用，以保證機器正常運行，供應(yīng)充足的反滲水。水處理設(shè)備應(yīng)具備聲光報警功能，包括前處

10、理系統(tǒng)、反滲機和反滲水供水系統(tǒng)。前處理系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)水質(zhì)情況進行相應(yīng)的配置，反滲水供水線路上不應(yīng)有開放式儲水裝置，防止二次污染。反滲水供水管路應(yīng)選用無毒材料，并設(shè)置循環(huán)回路，盡量避免盲端和死腔，防止細菌滋生和生物膜形成，如果供水壓力不足或供水經(jīng)常終斷，可以在反滲機前設(shè)立原水儲水裝置。水處理系統(tǒng)必須進行日常維護，維護頻率應(yīng)根據(jù)水質(zhì)檢測結(jié)果確定，主要內(nèi)容包括反滲機和反滲水供水管路的清洗、消毒，前處理系統(tǒng)中軟水器樹脂的再生，活性炭及砂濾器的反沖，過濾器的更換和反滲膜的酸洗與更換。水處理系統(tǒng)的清洗與消毒應(yīng)嚴格按照操作說明進行或請廠商協(xié)助完成，清洗與消毒頻率參照細菌培養(yǎng)結(jié)果或根據(jù)廠家建議確定。透析室應(yīng)為水處

11、理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括透析機出廠信息，消毒與沖洗記錄，故障和維修保養(yǎng)記錄。31. 透析液制作的要求是什么？答：一、配制室1 濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對獨立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。2 濃縮液配制桶須標明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。3 濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒。( l )濃縮液配制桶：每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進行消毒1次，并用測試紙確認無殘留消毒液。配制桶消毒時，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。( 2 )濃縮液配制桶濾芯：每周至少更換1次。( 3 )容器：應(yīng)符合中華人民共和國藥典、國家行業(yè)標準中對藥用塑料容器的規(guī)定。用

12、透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。二、成分及濃度透析液成分與人體內(nèi)環(huán)境成分相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成分及濃度見表7-1。表7-1 碳酸氫鹽透析液成分及濃度成分 濃度（mmol/L)鈉 135-145鉀 O-4鈣 1.25-1.75鎂 0.5-0.75氯 100-115醋酸根 2-4碳酸氫根 30-40葡萄糖 O-11二氧化碳分壓（mmHg） 40-110pH 7.1-7.31 鈉 常用透析液鈉離子濃度為135-145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子

13、濃度低于130mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145mmol/L）透析液。2 鉀 透析液鉀離子濃度為0-4mmol/L，常用鉀濃度為2mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當調(diào)整。3 鈣 終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5mmol/L；當患者患高鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25mmol/L；當患者患低鈣血癥時，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.75mmol/L。4 鎂 透析液鎂濃度一般為0.5-0.75mmol/L。5 氯 透析液濃度與細胞外液氯離子濃度相似，一般為100-115mmol/L。6 葡萄糖 分含糖透析液（5.5-11mmol/L）和無糖透析液兩種。7

14、 透析液碳酸氫鹽 透析液碳酸氫鹽濃度為30-40mmol/L。8 醋酸根 濃縮液中常加人2-4mmol/L醋酸，調(diào)整透析液pH值和防止CO2跑掉。三、配制（一）制劑要求1 透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。2 購買的濃縮液或干粉，應(yīng)具有國家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。3 醫(yī)療機構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得“醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證”后按國家相關(guān)部門制定的標準生產(chǎn)。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血透室護士或工程技術(shù)人員實施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1 濃縮B液配制 為避免碳酸氫鹽濃縮

15、液細菌生長，降低運輸和貯存價格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用透析用水溶解。碳酸氫鹽也可裝人特制罐內(nèi)，透析時直接裝在血透機上，由機器自動邊溶解，邊稀釋，邊透析。( 1 ）單人份：取標有刻度的容器一個，用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明要求，將所需量的干粉（B粉）倒人容器內(nèi)，加人所需量的透析用水，使容器內(nèi)干粉（B粉）完全融化即可。( 2 ）多人份：根據(jù)患者人數(shù)準備所需量的干粉（B粉）。將B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將所需量的干粉（B粉）倒人配制桶內(nèi)。按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明中規(guī)定的干粉（B粉）與透析用水比例，加人相應(yīng)的透析用水，攪拌至干粉（B粉）完

16、全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。( 3 ）濃縮B液應(yīng)在配制后24h內(nèi)使用。2 濃縮A液配制 濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。根據(jù)透析單位使用透析機型號，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計算出氯化鉀、氯化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，加適量純水配制而成。酸性透析液制成固體，袋裝也已有市售。32. 透析液檢測的要求是什么？答：透析液細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細菌數(shù)200cfu/ml，透析液的內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，內(nèi)毒素2FU/ml。透析液的細菌、內(nèi)毒素檢測每臺透析機至少每年檢測1次。33. 對透析用水的水質(zhì)要求有哪些？答：每月檢測復(fù)用用水細菌污染程度，細菌水平不得超

17、過200 CFU/ml；每季度對透析用水進行內(nèi)毒素檢測1次，內(nèi)毒素含量不得超過2 EU/ml。34. 透析用水的檢測的要求是什么？答：1 純水的pH應(yīng)維持在5-7的正常范圍。2 細菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細菌數(shù)200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。3 內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求內(nèi)毒素2EU/ml；采樣部位同上。4 化學(xué)污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標準血液透析和相關(guān)治療用水(YYO572-2005)的要求，并參考2008年AAMI標準(表4-l)。表4-1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物 允

18、許的化學(xué)污染物的最大濃度鈣 2(0.1mEq/L)鎂 4(0.3mEq/L)鈉 70(3.OmEq/L)鉀 8(0.2mEq/L)氟 0.2(mg/L)氯（自由態(tài)） 0.5(mg/L)氯胺 0.1(mg/L)硝酸鹽 2.0(mg/L)硫酸鹽 100.0(mg/L)銅 0.1(mg/L)鋇 0.1(mg/L)鋅 0.1(mg/L) 鋁 0.01(mg/L)砷 0.005(mg/L)鉛 0.005(mg/L)銀 0.005(mg/L)鎘 0.001(mg/L)鉻 0.014(mg/L)硒 0.09(mg/L) 汞 0.0002(mg/L)銻 0.006(mg/L)鈹 0.0004(mg/L)鉈 0

19、.002(mg/L)35. 哪些病人的血液透析器不可復(fù)用？答：乙型肝炎、丙型肝炎病毒標志物陽性患者使用過的血液透析器不能復(fù)用；艾滋病病毒攜帶者或艾滋病患者使用過的血液透析器不能復(fù)用； 其他可能通過血液傳播傳染病的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用； 對復(fù)用過程所使用的消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復(fù)用36. 血液透析器的復(fù)用次數(shù)是多少？答：采用半自動復(fù)用程序，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用自動復(fù)用程序，低通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過20次。37. 如何正確處理透析中的并發(fā)癥？答：（1）低血壓原因

20、：有效血容量減少，血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴重貧血及感染等。表現(xiàn)：典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸困難、心率加快、一過性意識喪失，甚至昏迷。處理：取頭低腳高位，停止超濾，減慢泵的流速，吸氧，必要時快速補充生理鹽水100-200ml或50%葡萄糖溶液20ml，輸血漿和白蛋白，并結(jié)合病因，及時處理。（2）失衡綜合征原因：血液透析時血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以至腦脊液的滲透壓大于血液滲透壓，水分由血液進入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中的PH值相對較低有關(guān)。表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、因倦、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：