社區(qū)獲得性肺炎張艷莉

1、社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 張張 艷艷 莉莉 周口市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任周口市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任 聯(lián)系電話：聯(lián)系電話13703878665 03948208195 03948208195 e-mail:e-mail:內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價 注意事項(xiàng) 病例分享定義定義 社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, cap)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 cap與與h

2、ap的區(qū)別的區(qū)別 cap： 住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部 炎癥 hap： 住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥 cap與hap的發(fā)生率：7-8：1lcap是全美第六位的致死原因l是感染性疾病主要的致死原因l200萬-300萬/年cap患者l500,000cap患者/年需入院治療l45,000人/年因cap死亡l用于治療的費(fèi)用：210億美元bartlett jg et al. clin infect dis. 2000;31:347-382; marston bj et al. arch intern med. 1997;157:1709-1718.cap流行病學(xué)流行病學(xué)0%10%20%30%4

3、0%50%mod. from huchon g et al (1998) respiration 65:343- 34411 項(xiàng)研究項(xiàng)研究n = 64重癥重癥 cap的死亡率的死亡率woodhead 1985ortqvist 1985sorensen 1986sorensen 1989pachon 1989alkhayer 1990torres 1991bts 1992rello 1993moine 1994almirall 1995平均平均cap診治面臨新挑戰(zhàn)診治面臨新挑戰(zhàn)病原的多樣化“不致病”的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)-軍團(tuán)菌，sars細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(prsp) cap

4、診治面臨新挑戰(zhàn)診治面臨新挑戰(zhàn) 人口老齡化 免疫損害宿主增加：腎上腺皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，移植和hiv感染的日益增多 有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用 合并其他疾病的比率增高內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價 注意事項(xiàng) 病例分享 cap臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音 wbc10109/l或4109/l，伴或不伴核左移 胸部x線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液cap臨床診斷依據(jù)臨床診斷依據(jù) 以上14項(xiàng)中任何一款加第

5、5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。排除診斷非常重要排除診斷非常重要治療前和治療治療前和治療4848小時后對比小時后對比051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌腸桿菌科鸚鵡熱衣原體q熱立克次體金葡菌卡他莫拉菌其他* data from six studies woodhead, ma (1998)cap致病原構(gòu)成致病原構(gòu)成data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. cap致病原構(gòu)

6、成致病原構(gòu)成中國中國cap致病原的構(gòu)成情況致病原的構(gòu)成情況 北京地區(qū)北京地區(qū)103例成人例成人cap的致病原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況肺炎支原體與其肺炎支原體與其他致病原的混合他致病原的混合感染感染劉又寧劉又寧,趙鐵梅趙鐵梅, 姚婉貞等姚婉貞等. 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004；27：27-30中國中國cap致病原的構(gòu)成情況致病原的構(gòu)成情況上海地區(qū)上海地區(qū)cap的致病原構(gòu)成情況的致病原構(gòu)成情況(n=244)黃海輝，張嬰元，黃紹光等黃海輝，張嬰元，黃紹光等. 中國抗感染化療雜志中國抗感染化療雜志. 2003；3：321-324 注：部分病例為混合感染注：部分病例為混合感染,14歲

7、以下兒童占?xì)q以下兒童占30.8%（75/244）中國成人中國成人cap監(jiān)測資料監(jiān)測資料總共入選 665例病人，11.5% 為混合感染，主要為非典型病原 liu youning etc。chinese journal of tuberculosis and lung disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎克雷伯菌金葡菌銅綠假單胞菌卡他莫拉菌中國成人中國成人cap監(jiān)測資料監(jiān)測資料 總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原何禮賢教授卡他莫拉菌肺炎鏈球菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌嗜肺軍團(tuán)菌副流感嗜血桿菌金葡菌銅綠假單胞菌腸桿

8、菌屬肺炎支原體不動桿菌屬病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105cfu/ml（半定量培養(yǎng)（半定量培養(yǎng) + +），）， balf標(biāo)本標(biāo)本104 cfu/ml（+ + +）, 防污染防污染毛刷或防污染毛刷或防污染balf標(biāo)本標(biāo)本10cfu/ml（+）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈

9、4倍或倍或4倍以上倍以上變化（增高或降低），變化（增高或降低）， 同時肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）同時肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）1：64， 肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）1：32， 嗜嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）1：128；嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌i型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性；型尿抗原檢測（酶聯(lián)免疫測定法）陽性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或倍或4倍以上變化（增倍以上變化（增高或降低）；高或降低）； 肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法

10、）陽性（兒童除外）。肺炎鏈球菌尿抗原檢測（免疫層析法）陽性（兒童除外）。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（ + + +）；）；合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長， 但與涂片鏡檢結(jié)果一致但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體血清肺炎衣原體igg抗體滴度抗體滴度1：512或或igm抗體滴抗體滴度度1：16（微量免疫熒光法）；（微量免疫熒光法）；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴

11、度升高達(dá)血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)或間接熒光試驗(yàn)igg抗體抗體1：1024。病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義病原學(xué)檢測結(jié)果診斷：無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）；菌、類白喉?xiàng)U菌等）；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（痰培養(yǎng)為多種病原菌少量（=11 20；na=250 10；htc30 10； 影像學(xué)異常影像學(xué)異常 胸膜滲出胸膜滲出 10 氧合參數(shù)氧合參數(shù) ph7.35 30；pao260 10；sao290 10；1級：年齡級：年齡50，

12、無伴隨疾病，無生命體征異，無伴隨疾病，無生命體征異常；常；2級：級：130curb 65 index thorax 2001；56：296301 age65 rr=30 舒張壓舒張壓7 意識障礙意識障礙 0個，死亡率個，死亡率1 1 2個，個，8； 3 4個，個，30收入收入icu標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率30次/minpao2/fio2 250多肺段浸潤意識模糊/定向障礙尿毒血癥（bun20 mg/dl）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000/mm3）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)100 000/mm3）低體溫（深部體溫36）低血壓，須進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇收入收入icu標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)性機(jī)械通氣感染性休

13、克，須使用血管升壓類藥物具備主要標(biāo)準(zhǔn)1條或次要標(biāo)準(zhǔn)3條，建議直接收icu。內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價 注意事項(xiàng) 病例分享抗菌藥物使用抗菌藥物使用yy目標(biāo)性目標(biāo)性ny經(jīng)驗(yàn)性經(jīng)驗(yàn)性nn預(yù)防性預(yù)防性明確致病菌明確致病菌存在感染存在感染idsa/ats 2007 cap治療治療門診病人門診病人既往健康既往健康 阿奇霉素（推薦度強(qiáng)；阿奇霉素（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)）級證據(jù)）無無drsp危險因素危險因素: 多西環(huán)素（推薦度弱；多西環(huán)素（推薦度弱；3級證據(jù)）級證據(jù)） 有基礎(chǔ)疾病或有基礎(chǔ)疾病或 呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類; 近近3月用抗

14、生素月用抗生素*: -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類* 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類; *按按 以往抗菌藥物使用情況以往抗菌藥物使用情況選擇不同類別的藥物選擇不同類別的藥物*阿莫西林阿莫西林 1g tid; 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 2g bid; 另可選另可選:頭孢曲松頭孢曲松, 頭孢泊肟頭孢泊肟, 頭孢呋辛頭孢呋辛clinical infectious disease 2007；44：s27-72內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染內(nèi)酰胺類耐藥肺炎鏈球菌感染危險因素 年齡大于65歲或小于2歲 抗生素應(yīng)用3月內(nèi)用內(nèi)酰胺類 酗酒 患有內(nèi)科其他疾病 疾病或治療使免疫抑制 接觸過在日間護(hù)理中心的小孩clinic

15、al infectious disease 2007；44：s27-72基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述基礎(chǔ)疾病的詳細(xì)描述 慢性心肺肝腎疾病 糖尿病 酗酒 惡性腫瘤 沒有脾臟 免疫抑制 3月內(nèi)抗生素應(yīng)用clinical infectious disease 2007；44：s27-72住院病人- 普通病房 呼吸氟喹諾酮類; （推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（推薦度強(qiáng)；1級證據(jù)） (推薦內(nèi)酰胺類:頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林; 特定病人可厄他培南）以上2種方案的主要區(qū)分：考慮病人前3個月內(nèi)抗生素使用在選擇方案時clinical infectious disease 2007；44：s27-72i

16、dsa/ats 2007 cap治療治療idsa/ats 2007 cap治療治療住院病人住院病人icu病房病房 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類*聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮（推薦度強(qiáng)）（推薦度強(qiáng)）假單胞菌感染：假單胞菌感染：內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類*聯(lián)合環(huán)丙或左氧聯(lián)合環(huán)丙或左氧內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類*聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮諾酮 ca-mrsa感染：感染：加用萬古霉素或利奈唑胺加用萬古霉素或利奈唑胺 *頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林/舒巴坦舒巴坦*抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林抗肺

17、鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南clinical infectious disease 2007；44：s27-72靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院靜脈轉(zhuǎn)口服治療和出院 血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床改善后，有功能正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由正常的胃腸道消化口服藥物病人應(yīng)當(dāng)由靜脈給藥改為口服給藥。靜脈給藥改為口服給藥。 一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進(jìn)展性一旦患者的臨床穩(wěn)定，沒有其他進(jìn)展性醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，醫(yī)學(xué)問題且有一個安全的環(huán)境繼續(xù)休養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)出院。應(yīng)當(dāng)出院。clinical infec

18、tious disease 2007；44：s27-72治療的時間治療的時間 停藥前考慮停藥前考慮至少至少5天，天，退熱后退熱后48-72小時，小時，不多于一項(xiàng)不多于一項(xiàng)cap相關(guān)的體征未穩(wěn)定相關(guān)的體征未穩(wěn)定 如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或肺如果起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或肺外感染外感染需要考慮較長的治療療程需要考慮較長的治療療程clinical infectious disease 2007；44：s27-72其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用其他：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 指征：重癥肺炎 液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓 劑量：200 - 300mg 氫化可的松/天 療程：7天 注意嚴(yán)格控制血糖內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本

19、概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價 注意事項(xiàng) 病例分享經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療步驟療效評價療效評價 體溫，wbc，痰，胸片 意識，氧合，氣道阻力，肺順應(yīng)性 一般情況 免疫狀況 重要臟器功能 營養(yǎng)情況 咳痰能力治療評價：治療評價：1，2，3，7 days 接受了起始正確抗生素治療的患者，臨床參數(shù)的改善在第一周最為明顯 超過7天的抗生素治療后，在體溫、wbc、氧合等方面極少有進(jìn)一步的改善 前3天cpis的改善與住院生存率相關(guān) 缺乏cpis的臨床改善，尤其動脈氧合，預(yù)示死亡率的增加無反應(yīng)性肺炎無反應(yīng)性肺炎 定義：抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即癥狀惡化或癥狀

20、無變化。無反應(yīng)性肺炎的分類無反應(yīng)性肺炎的分類新出現(xiàn)的感染病灶胸部影像學(xué)繼續(xù)惡化呼吸衰竭需要機(jī)械通氣血流動力學(xué)不穩(wěn)定呼吸衰竭持續(xù)高熱伴有癥狀血流動力學(xué)不穩(wěn)定晚期失敗 72 hours早期失敗72 hours臨床上出現(xiàn)上述任一惡化征象無反應(yīng)性肺炎的原因無反應(yīng)性肺炎的原因 非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水腫 boop 嗜酸性肺炎 藥物誘發(fā)浸潤 血管炎 病因不明 ( 45%) 感染因素( 40%): 耐藥病原體 肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 綠膿桿菌 軍團(tuán)菌 少見病原體: 結(jié)核分支桿菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子蟲肺炎無反應(yīng)性肺炎的對策無反應(yīng)性肺炎的對策升級治療 診斷試驗(yàn)治療轉(zhuǎn)變內(nèi)容

21、提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價 注意事項(xiàng) 病例分享抗生素的安全性抗生素的安全性 病人過敏反應(yīng) 藥物不良反應(yīng) 二重感染 附加損害（collateral damage）選擇出耐藥菌株發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的定植或感染臨床與病原體和藥敏結(jié)果臨床與病原體和藥敏結(jié)果 致病菌，定植菌，污染菌 培養(yǎng)出的細(xì)菌是否致病菌 報(bào)告耐藥，臨床是否耐藥抗菌藥物的處方藝術(shù)抗菌藥物的處方藝術(shù) 個例：臨床療效好，病原菌清除 群體：減緩耐藥，延長藥物壽命 高人：分層（次）使用針對性最強(qiáng)的藥物，經(jīng)驗(yàn)治療最接近目標(biāo) 高劑量，短療程趨勢；個體化用藥 至高境界：人文關(guān)懷和處

22、方藝術(shù)的有機(jī)結(jié)合progression of disease rangel-frausto m et al: jama 273:117-123, 1995mortality of disease state rangel-frausto m et al: jama 273:117-123, 1995把握時機(jī)，整體觀念把握時機(jī)，整體觀念 提前治療點(diǎn)，把握黃金時段全面、系統(tǒng)、動態(tài)地看待每一個感染病人，時刻注意保護(hù)其重要臟器的功能 抗生素是治療選擇之一，不是全部 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈內(nèi)容提要內(nèi)容提要 基本概念和流行病學(xué) 臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷 分層原則和分層標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案 療效評價 注意事項(xiàng) 病例分享抗生素覆蓋感染致病菌抗生素覆蓋感染致病菌 男性, 72歲, 2006年2月11日入院 咳嗽、咳痰12天, 發(fā)熱4天, 呼吸困難1天 12天前 咳嗽, 咳黃粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒戰(zhàn)高熱, 體溫39.5c cxr: 雙肺滲出影 頭孢三嗪治療無效 1天前 呼吸困難, 紫紺, 伴血壓下降(50/20 mmh