雙柱型髖臼骨折的臨床治療分析

1、雙柱型髖臼骨折的臨床治療分析 作者：王洪林，閔繁紅，謝勇，薛雷，欒洪佳【摘要】 目的探討雙柱型髖臼骨折的診斷和治療方法。方法自2003年2月 2007年5月共收治雙柱型髖臼骨折16例，均采用手術(shù)治療，采用髂腹股溝入路和改良的Kocher Langenbeck 入路(改良K-L 入路)，鈦質(zhì)重建鋼板固定。結(jié)果隨訪14年，根據(jù)Matta影像學(xué)評分,解剖復(fù)位14例,復(fù)位滿意2例。根據(jù)dAubigne、Postel 髖關(guān)節(jié)評分,優(yōu)13例,良3 例。結(jié)論雙柱型髖臼骨折診斷明確后，應(yīng)采用髂腹股溝入路和改良K-L 入路治療，能夠充分顯露骨折斷端，并采用鈦質(zhì)重建鋼板固定,骨折端固定牢固穩(wěn)定，臨床效果滿意。 【

2、關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)損傷； 雙柱型髖臼骨折; 臨床治療雙柱型髖臼骨折比較少見，2003年2月 2007年5月年作者對雙柱型髖臼骨折16 例行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),效果滿意，分析如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 本組男13 例,女3例,年齡18 54 (平均35.8) 歲。致傷原因:交通傷11例,墜落傷5例。合并休克4例,顱腦外傷3例,腹腔臟器損傷1例。按照分型,均屬雙柱型骨折。無其他臟器損傷合并癥者,傷后1 周內(nèi)手術(shù)12例，合并顱腦損傷、腹腔臟器損傷先行處理后2周內(nèi)手術(shù)者4例。 1.2 手術(shù)治療 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1) 影像資料:影像學(xué)檢查能確定髖臼骨折類型,指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂。術(shù)前應(yīng)拍

3、標(biāo)準(zhǔn)的X 線片,包括前后位,閉孔及髂骨斜位。CT 能確定骨折，移位程度,關(guān)節(jié)內(nèi)有無碎骨片,是否合并股骨頭骨折及脫位。但CT 不能代替閉孔及髂骨斜位片。(2) 骨牽引:患肢常規(guī)行股骨髁上牽引,防止骨折塊移位,維持已復(fù)位的股骨頭，減輕疼痛及髖臼周圍的疤痕攣縮,以便傷后時間長的患者(2周)手術(shù)時方便,可改善股骨頭血運,防止關(guān)節(jié)軟骨的損傷。(3) 術(shù)前1d 與術(shù)中預(yù)防應(yīng)用抗生素。(4) 備血。 1.2.2 體位及手術(shù)入路 本組均為雙柱骨折,采用髂腹股溝入路和改良的KocherLangenbeck 入路(改良K-L 入路) 。 1.2.3 復(fù)位及固定方法 (1) 前柱的固定,暴露清楚后,用骨膜剝離器擠壓

4、及撬撥骨折塊,使骨折塊對位準(zhǔn)確后,并用復(fù)位頂棒維持復(fù)位效果,選用合適的重建鈦鋼板,把骨折塊固定于髂骨前上位與恥骨體或恥骨上支上;(2) 后壁后柱固定:用雙枚螺釘拉力并復(fù)位鉗加壓技術(shù)使分離骨塊對合、對位整齊,然后對后壁骨折復(fù)位,并行拉力螺釘固定,然后選用合適的重建鋼板,沿髖臼后位固定于髖臼后柱及坐骨體上。 1.2.4 術(shù)后處理 短暫皮膚牽引,目的主要制動、減輕疼痛、減輕股骨頭對髖臼的壓力,鼓勵患者行等長肌肉收縮訓(xùn)練；1 周后解除牽引,鍛煉關(guān)節(jié)活動度；2周后恢復(fù)主動屈伸髖活動；6周扶拐不負(fù)重行走；3個月左右可棄拐逐漸練習(xí)行走。 2 結(jié) 果 本組術(shù)后無死亡,無急性感染,無深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管

5、損傷及固定物進入關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷1例，術(shù)后2個月后恢復(fù)。根據(jù)Matta1影像學(xué)評分,即移位>1 mm程度:Judet 位X 線片移位1 mm 為解剖復(fù)位,3 mm為滿意復(fù)位,>3 mm 為不滿意復(fù)位， 解剖復(fù)位14例,復(fù)位滿意2例。復(fù)位程度根據(jù)dA ubigne 、Postel 髖關(guān)節(jié)評分,行走,關(guān)節(jié)活動范圍評分,18分為優(yōu),1517分為良,1314分為一般，結(jié)果優(yōu)13例,良3例,坐骨神經(jīng)損傷1例均完全恢復(fù)。 典型病例：男，35歲，術(shù)前診斷右髖臼雙柱型骨折（圖13），右下肢股骨髁上骨牽引1周后行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用髂腹股溝入路和改良的KocherLa

6、ngenbeck 入路(改良K-L 入路)，鈦質(zhì)重建鋼板固定,術(shù)后3 d攝X線片示骨折復(fù)位良好（圖46），術(shù)后6個月攝X線片示骨折已愈合（圖79），且髖關(guān)節(jié)評分18分，功能恢復(fù)佳（圖10）。 3 討 論 以往,由于髖臼骨折的復(fù)雜性和人們對其認(rèn)識的局限性,大多數(shù)外科醫(yī)生主張采用保守治療。近年來,隨著影像技術(shù)的發(fā)展以及內(nèi)固定技術(shù)的進步,人們對髖臼骨折的診斷水平和治療技術(shù)也有很大提高,手術(shù)治療可大大提高臨床療效,減少并發(fā)癥和傷殘率2。 常規(guī)行骨盆平片,髂骨斜位,閉孔斜位,CT 平掃加三維重建檢查,以詳細(xì)分型,了解骨折塊移位程度及方向,以便設(shè)定手術(shù)方案時參考。閉孔斜位主要顯示髖臼前柱骨折（圖2），髂骨

7、斜位主要顯示髖臼后柱骨折（圖3）。何群慧等3認(rèn)為CT四維重建即容積顯示技術(shù)可以顯示移位很小的細(xì)微的骨折線。本組病例采用骨盆平片，髂骨斜位，閉孔斜位就可分型明確，并指導(dǎo)臨床治療。 雙柱骨折 是髖臼骨折分型中受損傷最重、最復(fù)雜的一種。Judet、Letournel將雙柱骨折做了以下分型：I型骨折，上方骨折線在骨盆前緣平行于坐骨大切跡，在髂前上棘和髂前下棘之間的不同水平出現(xiàn)，下方骨折線明顯呈一斜線，發(fā)自坐骨大切跡，將閉孔分開，止于坐骨恥骨支；型骨折，上方骨折線起自坐骨大切跡對應(yīng)部分，骨折線上升終止于髂骨翼不同水平，下方骨折線與I型骨折相同。主要特征是前柱損傷造成髖臼前方與髂骨分離及恥骨連結(jié)中斷，后柱

8、上骨折線與髂骨分離,可位于髖關(guān)節(jié)上方或跨越關(guān)節(jié),髖臼關(guān)節(jié)面與骨盆傳導(dǎo)軸或骨盆承重髂恥環(huán)和髂坐環(huán)或骨盆環(huán)完全中斷,也有稱雙柱骨折為“漂浮髖”。髖臼骨折的復(fù)位質(zhì)量是決定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)劣的重要因素,而復(fù)位質(zhì)量與傷后距手術(shù)治療的時間密切相關(guān)，這是因為髖臼周圍骨質(zhì)幾乎全部為松質(zhì)骨,血運豐富,骨折后局部出血多,瘢痕組織形成多,骨折斷端吸收快,軟組織孿縮嚴(yán)重,畸形愈合早。雙柱型骨折中,股骨頭和前柱一起向前半脫位發(fā)生率高,而且極易并發(fā)股骨頭壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4 ,原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。一般認(rèn)為傷后5 7 d 手術(shù)最佳,此時創(chuàng)傷性出血已停止,術(shù)后出血少,最遲不超過3周,否則骨折復(fù)位困難,增加手術(shù)難度,影響治療

9、效果。本組中伴有嚴(yán)重合并傷者4例,如顱腦損傷、腹部臟器損傷等, 手術(shù)推遲至23 周后進行。超過3 周手術(shù)者,術(shù)后功能評分差,而且術(shù)中風(fēng)險極大。 正確手術(shù)入路,是決定手術(shù)成功的主要步驟。前后聯(lián)合入路(即髂腹股溝入路+ 改良Kocher- Langenbeck入路) :骨折復(fù)位順序應(yīng)先前路,整復(fù)前柱、前壁骨折。多數(shù)雙柱骨折,在整復(fù)前柱骨折后,因關(guān)節(jié)囊張力作用牽引下,后柱也常自然復(fù)位,解剖毗鄰關(guān)系大致恢復(fù),之后再從后路整復(fù)后柱骨折,基本均能順利完成。當(dāng)然復(fù)位后還應(yīng)用C型臂X線機透視,明確骨折復(fù)位情況。該切口入路具有如下特點:(1) 前側(cè)入路能充分顯露髖臼前柱及恥骨支,能為解剖復(fù)位提供充分條件;(2)

10、 后側(cè)入路能充分顯露髖臼后壁及后柱,復(fù)位不受切口影響;(3) 前后路依次進行,出血少,創(chuàng)口暴露時間短,感染機會小;(4) 前后切口不相連,不翻開皮瓣,創(chuàng)傷小,血管栓塞機會小。Judet認(rèn)為,骨折復(fù)位質(zhì)量與手術(shù)顯露密切相關(guān)。孫俊英5等認(rèn)為對于復(fù)雜的髖臼骨折,采用前后雙入路擴大顯露手術(shù),則解剖復(fù)位率能明顯提高。本組病例全部采用前后聯(lián)合入路,解剖復(fù)位效果好,出血量少,手術(shù)時間短,臨床效果好。對于髖臼雙柱骨折的手術(shù)值得推廣。 此外，擴大的Letournel入路,雖然也能顯露前、后柱骨折,但手術(shù)損傷較重,剝離肌肉廣泛,髖臼壞死、異位骨化率及感染率較高。術(shù)后髖外展功能影響較大,較適用于陳舊性骨折。 髖臼骨

11、折是全身最大負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面損傷,治療上也應(yīng)和其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的處理原則一樣,盡可能達到解剖復(fù)位,牢固固定,及早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉。由于髖臼的解剖特點,要求內(nèi)固定器械根據(jù)需要可任意塑形。重建鈦鋼板在髖臼骨折治療中有以下優(yōu)點:(1)可塑形強,可充分預(yù)彎以適應(yīng)髖臼部位的特殊解剖形態(tài);(2)復(fù)位滿意,固定牢靠,縮短骨折愈合時間,術(shù)后內(nèi)固定失敗發(fā)生率低;(3)術(shù)后無需外固定,臥床時間縮短,便于護理和早期進行CPM 功能鍛煉模造關(guān)節(jié)面,減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;(4)重建鈦鋼板比重輕、耐疲勞性強、耐蝕性及組織相容性好,對人體影響小,可長期安放,避免再次手術(shù)取內(nèi)固定。 本組患者病情平穩(wěn)后,早期手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。采用前后入路，將前后柱解剖復(fù)位,重建鈦鋼板牢固固定。充分引流,早期行CPM 功能鍛煉,能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生,達到滿意的效果(圖710)。【參考文獻】 1 Matta JM.Operative treatment of acetabular fracture through the ilioinguinal approachJ.Clin Orthop,1994,305:10-19.2 王滿宜,吳新寶,榮國威.髖臼