寶山區(qū)結核病分級診療和綜合防治服務模式

1、寶山區(qū)結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作實施方案一、目標（一）總目標針對結核病防治工作重點和難點問題，在全區(qū)進一步完善結核病分級診療制度和綜合服務模式。發(fā)揮示范引領作用，創(chuàng)新防治策略，加快推進結核病防治信息化建設，完善結核病防治保障政策，降低患者疾病負擔，減少結核病的發(fā)病和傳播，推動全區(qū)結核病防治工作，促進實現(xiàn)全球“消除結核病策略”目標。（二）具體目標到2018年底，全區(qū)實現(xiàn)以下目標：1.結核病綜合防治服務模式進一步完善，結核病分級診療制度基本建成，普通肺結核患者在定點醫(yī)院接受治療的比例達到90%。2.患者發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理水平顯著提高。活動性肺結核病人密切接觸者篩查率達到95%；肺結核可疑

2、癥狀者和疑似患者查痰率達到90%；重點人群肺結核篩查率達到90%；肺結核患者均進行痰培養(yǎng)；確診患者中病原學陽性率達到50%；病原學陽性患者的分子生物學耐藥檢測比例達到80%；肺結核患者規(guī)范管理率達到95%。3.肺結核診療服務進一步規(guī)范。定點醫(yī)院建立完善的工作機制、質量考核和獎懲機制，規(guī)范開展診療服務。肺結核患者治療成功率達到90%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達到95%以上，耐多藥肺結核患者納入治療率達到70%，治療成功率達到50%。4.提高肺結核患者醫(yī)療保障救助水平。做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、臨時救助和財政補助等的有效銜接，進一步完善政府減免政策，切實減輕患者負擔，避免發(fā)生家庭

3、災難性支出。二、主要任務在按照國家和上海市結核病防治工作要求、完成常規(guī)工作任務的基礎下，重點落實以下幾方面創(chuàng)新措施。（一）建立結核病分級診療和綜合管理制度強化基層和各級各類醫(yī)療機構日常結核病發(fā)現(xiàn)和首診負責意識。開展醫(yī)務人員全員培訓，增強所有醫(yī)務人員肺結核防治意識，尤其是要對咳嗽咳痰兩周以上等肺結核可疑癥狀給予高度關注，多渠道提升基層醫(yī)務工作者能力，各級各類醫(yī)療機構要對因癥就診的肺結核可疑癥狀者開展肺結核篩查，社區(qū)衛(wèi)生服務中心要對肺結核患者密切接觸者、65歲及以上老年人和糖尿病人等高風險人群開展主動篩查（詳見附件1-3）。對發(fā)現(xiàn)的疑似肺結核患者要及時進行疫情報告。規(guī)范患者轉診。各級各類醫(yī)療機構對

4、發(fā)現(xiàn)的肺結核患者和疑似患者，要向定點醫(yī)院轉診。區(qū)疾病預防控制中心要組織社區(qū)衛(wèi)生服務中心對患者進行追蹤隨訪。區(qū)級定點醫(yī)院負責普通肺結核患者診治，將疑難和重癥患者及時向市級定點醫(yī)院轉診，同時要及時將藥敏檢測結果至少同時對異煙肼和利福平耐藥的患者提交耐多藥診治專家組會診，并根據(jù)會診結果進行處置。因特殊原因未能及時轉診，在非定點醫(yī)院診治的疑難、重癥患者，在病情穩(wěn)定后，應當轉診至定點醫(yī)院繼續(xù)治療。定點醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和非定點醫(yī)院轉診的患者要建立綠色通道，優(yōu)先安排就診，作出診斷并確定治療方案。居家服藥的患者由社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)進行全程督導服藥治療管理。落實綜合管理服務。疾病預防控制機構負責對患者推

5、介轉診、追蹤、治療管理全程監(jiān)控，對定點醫(yī)院及基層衛(wèi)生機構開展培訓和技術指導，確保服務信息及時到位，工作無縫銜接。定點醫(yī)院要及時將患者診治信息上傳至本市結核病信息管理系統(tǒng)。區(qū)疾病預防控制中心要及時督促社區(qū)衛(wèi)生服務中心落實患者的服藥管理，按時督促患者隨訪復查，堅持完成治療，了解患者服藥和不良反應情況，并將相關信息上傳至本市結核病信息管理系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務中心與轄區(qū)內肺結核患者或其家庭簽訂服務協(xié)議，落實肺結核患者的隨訪和服藥管理工作。（二）大力推廣新診斷技術的應用，提高病原學診斷率加強實驗室檢測能力。區(qū)定點醫(yī)院要加大結核病檢測實驗室投入力度。結合現(xiàn)有工作基礎，在定點醫(yī)院設置相對獨立的、符合生物安全防

6、護要求的結核病實驗室，具備開展痰涂片、培養(yǎng)（固體和液體）和分子生物學檢測的基本設備和條件。至少配備1名專職人員，能承擔痰涂片、培養(yǎng)和分子生物學快速檢測等工作。 因地制宜推廣新診斷技術，在做好傳統(tǒng)痰涂片和固體培養(yǎng)檢測的基礎上，要積極推廣使用適宜的新診斷技術。尚未配備GeneXpert設備的定點醫(yī)院可在交叉引物法、等溫擴增和多色巢式熒光PCR中選擇一種或多種開展相關檢測。定點醫(yī)院可結合實際逐步推廣自動化痰涂片檢測技術。市疾病預防控制中心負責本區(qū)定點醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的肺結核患者的耐藥篩查。全區(qū)定點醫(yī)院要對所有肺結核可疑癥狀者進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，對病原學陽性的肺結核患者進行分子生物學耐藥檢測，提高耐藥肺結

7、核患者病原學診斷率。市疾病預防控制中心對本區(qū)定點醫(yī)院使用的各類診斷技術給予指導。耐多藥患者篩查流程見附件4。（三）強化結核病信息管理加快結核病防治信息化建設，結合上海市居民電子健康檔案建設工程，全面推廣使用本市基于居民電子健康檔案的結核病信息管理系統(tǒng)。區(qū)疾病預防控制中心要根據(jù)國家結核病信息監(jiān)測要求，充分利用居民電子健康檔案和電子病歷信息，整合多元監(jiān)測數(shù)據(jù)，做好區(qū)級結核病監(jiān)測數(shù)據(jù)的需求分析，科學設計、不斷完善信息監(jiān)測系統(tǒng)。開展信息化管理和遠程診療。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心要充分依托本市“健康云”平臺，逐步利用電子藥盒、手機輔助管理等移動互聯(lián)網(wǎng)技術，開展患者隨訪和管理服務，提高治療依從性及全程治療管理率

8、，減少耐藥發(fā)生。全區(qū)定點醫(yī)院提升遠程醫(yī)療服務能力，利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動。開展漏報調查。區(qū)疾病預防控制中心要每年開展1次結核病漏報調查，重點針對肺結核疫情報告、患者的診治和全程管理等信息錄入的及時性、準確性和完整性等開展專項調查，及時發(fā)現(xiàn)信息報送工作中存在的問題，掌握漏報率，為疫情估算提供可靠依據(jù)。區(qū)疾病預防控制中心要每天瀏覽審核疫情信息，加強督導培訓，督促醫(yī)療衛(wèi)生機構提高肺結核患者尤其是耐多藥患者信息收集的及時性、完整性和準確性。（四）強化定點醫(yī)院職責任務，提升服務能力加強定點醫(yī)院能力和學科建設。定點醫(yī)院要加強結核病相關科室建設，重點強化診療水平和防護能力，改善住院條件，提高實驗

9、室檢測水平。大力推進結核病防治人才培養(yǎng)。定點醫(yī)院要健全激勵機制，在績效工資分配、崗位設置和教育培訓等方面向結核病防治人員傾斜。落實傳染病防治人員衛(wèi)生防疫津貼政策。各相關醫(yī)療機構依托住院醫(yī)師、全科醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師培訓項目，加強結核病防治知識和技能的培訓，參照國家統(tǒng)一規(guī)范的培訓教材，加大結核病防治培訓力度。試點啟動后要進行全員培訓，增強所有醫(yī)務人員結核病防治意識。完善結核病診療質量管理工作機制，將結核病診療納入醫(yī)療質量控制工作體系。（五）探索完善結核病患者保障政策做好基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、臨時救助和財政補助等的有效銜接。繼續(xù)按照本市肺結核患者政府減免治療相關政策，一線、二線抗結核

10、藥物和相關檢查（胸部X線、痰涂片、痰培養(yǎng)、藥敏檢測、肝功能檢查等）以及耐多藥患者手術等費用由醫(yī)療保險先行支付，自付部分由市、區(qū)二級財政專項經(jīng)費全額（100%）支付。根據(jù)肺結核門診診療規(guī)范和臨床路徑，進一步完善肺結核患者政府減免治療政策，擴充減免治療項目，切實減輕患者醫(yī)療負擔。三、保障措施（一）組織保障區(qū)衛(wèi)生計生委成立結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作領導小組和試點工作辦公室（附件5），負責制定全區(qū)工作方案和年度計劃；對結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作進行日常管理和督導考核；強化對定點醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的培訓和技術指導；定期召開會議，協(xié)調解決工作中的困難和問題。（二）責任分工區(qū)

11、疾病預防控制中心要加強結核病疫情監(jiān)測和處置，落實對患者轉診、追蹤、治療管理全程監(jiān)控，加強對定點醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的技術指導、培訓、實驗室質量控制和工作督查，及時搜集、總結上報信息和典型事例，按照規(guī)定上報各種工作報表。各級各類醫(yī)療機構要強化結核病發(fā)現(xiàn)和首診負責意識，開展醫(yī)務人員全員培訓，提高醫(yī)務人員及時發(fā)現(xiàn)肺結核的意識，做好因癥就診的肺結核可疑癥狀者的篩查和規(guī)范轉診。定點醫(yī)院要規(guī)范結核病患者診療服務，規(guī)范做好肺結核患者診療和隨訪信息的填報，要加強實驗室檢測能力建設，對所有疑似肺結核患者進行痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，對病原學陽性的進行分子生物學耐藥檢測，提高肺結核患者病原學陽性率。社區(qū)衛(wèi)生服務中心要

12、做好疑似/確診肺結核患者的報告、轉診和追蹤，做好患者居家治療期間的健康管理服務，確保患者接受全程規(guī)范治療，同時做好肺結核患者密切接觸者、65歲及以上老年人、糖尿病病人等高風險人群的結核病篩查和健康宣教。（三）考核與評估區(qū)衛(wèi)生計生委每半年至少組織1次對試點工作的督導檢查，重點對分級診療、保障措施落實、患者登記報告、診療服務質量、新診斷技術應用、信息化建設情況等內容進行考核評估，了解實施過程中存在的主要問題，及時通報督導結果和督導工作改進情況，并將結果納入年終考核。附件：1、寶山區(qū)活動性肺結核病人密切接觸者篩查方案；2、寶山區(qū)65歲及以上老年人結核病篩查方案；3、寶山區(qū)糖尿病患者結核病篩查方案；4

13、、寶山區(qū)耐多藥結核病患者篩查流程；5、寶山區(qū)結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作領導小組附件1:寶山區(qū)活動性肺結核病人密切接觸者篩查方案肺結核是通過呼吸道傳播的慢性傳染病，與肺結核病人密切接觸的人群，易受傳染和發(fā)病。對肺結核病人的密切接觸者進行篩查和宣傳教育，以早期發(fā)現(xiàn)病人并規(guī)范治療，是防控結核病的重要措施之一。一、篩查對象本區(qū)新登記的活動性肺結核病人（包括初治和復治病人）的密切接觸者，包括與活動性肺結核病人有直接接觸的家庭成員、同事和同學等。二、工作任務1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心對新登記的活動性肺結核病人進行首次家庭訪視時，應調查并確定其密切接觸者名單。對密切接觸者進行肺結核可疑癥狀調查，對有

14、肺結核可疑癥狀的，應通知其到醫(yī)療機構進行胸部X線檢查。社區(qū)衛(wèi)生服務中心要將密切接觸者的基本信息及其相關癥狀調查、胸部X線檢查等結果記錄在肺結核患者實用手冊上。2.醫(yī)療機構對胸部X線檢查診斷為疑似肺結核的密切接觸者，應開具上海市肺結核可疑者、肺結核病人轉診單，并轉診至結核病定點醫(yī)院進一步診治。3.結核病定點醫(yī)院負責疑似肺結核患者的診治，做好痰抗酸桿菌三次涂片檢查和一次培養(yǎng)檢查，將患者就診信息登記在初診病人登記本上。對檢查后確診的肺結核病人，做好傳染病疫情報告，按要求進行治療管理。4.各醫(yī)療衛(wèi)生機構要做好密切接觸者的健康宣教。主要內容包括：（1）一旦出現(xiàn)肺結核可疑癥狀，應立即到結核病定點醫(yī)院就診；

15、（2）絕大多數(shù)肺結核是可以治愈的。三、職責分工1.衛(wèi)生計生部門負責組織開展轄區(qū)內結核病患者密切接觸者篩查工作。衛(wèi)生計生委應落實篩查工作經(jīng)費等保障措施，定期組織開展督導考核。2.疾病預防控制中心負責制定篩查工作方案，組織開展培訓及督導考核，定期匯總及上報篩查工作情況。3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責具體落實各項篩查措施，做好疑似病例轉診，落實肺結核病人的隨訪管理措施。4.結核病定點醫(yī)院負責做好篩查中發(fā)現(xiàn)的疑似肺結核患者的診斷和治療工作。四、工作指標和要求 密切接觸者篩查率：篩查率=接受篩查的密切接觸者人數(shù)/全部密切接觸者人數(shù)×100%。指標值：95%。五、信息收集和報送社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度匯

16、總密切接觸者篩查工作情況，并于下月8日前報區(qū)疾病預防控制中心。疾病預防控制中心對密切接觸者篩查報表每季度進行收集統(tǒng)計（見表1），于下月10日前上報市疾病預防控制中心。表1 年 季度寶山區(qū)_社區(qū)新登記肺結核病人密切接觸者篩查報表本季度新登記肺結核病人數(shù)_人，其中涂陽病人_人，涂陰及未查痰病人_人密切接觸者類別涂陽病人密切接觸者涂陰及未查痰病人密切接觸者人數(shù)癥狀篩查數(shù)胸片檢查數(shù)確診人數(shù)人數(shù)癥狀篩查數(shù)胸片檢查數(shù)確診人數(shù)涂陽涂陰未查痰涂陽涂陰未查痰家屬非家屬合計填報單位： 填表人： 填報日期：_年_月_日 附件2：寶山區(qū)65歲及以上老年人結核病篩查方案結核病以肺結核為主，是嚴重危害人民群眾身體健康的重

17、大傳染病之一。近年來，上海市結核病報告發(fā)病率、病死率逐年下降，但65歲及以上老年人結核病報告發(fā)病率高達50/10萬。按照國家、上海市和本區(qū)結核病分級診療和綜合管理工作要求，結合基本公共衛(wèi)生項目“老年人健康管理”，開展老年人結核病篩查工作，以早期發(fā)現(xiàn)和治療肺結核患者。一、工作目標進一步規(guī)范老年人結核病篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療老年人群中的活動性肺結核患者，降低結核病危害。二、篩查對象65歲及以上本市戶籍老年人。三、工作任務（工作流程見圖1）1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心結合老年人健康體檢項目，對65歲及以上老年人進行結核病癥狀篩查。對接受體檢的老年人詢問其結核病可疑癥狀（咳嗽、咳痰且超過2周等），對有結

18、核病可疑癥狀的老年人給予胸部X線攝片。如檢查結果提示“疑似肺結核”，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應開具轉診單，督促患者到轄區(qū)結核病定點醫(yī)院進一步檢查，并追蹤落實檢查結果。2.結核病定點醫(yī)院應對前來就診的老年疑似肺結核患者，應按照上海市結核病防治管理技術方案進行檢查。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、胸片和實驗室檢查結果，按照肺結核診斷標準（WS288-2008）作出明確診斷，并做好相應的傳染病疫情報告和治療等工作。四、職責分工1.衛(wèi)生計生部門負責組織開展轄區(qū)內65歲及以上老年人結核病篩查工作，定期組織開展督導考核。2.疾病預防控制中心負責制定篩查工作方案，組織開展培訓及督導考核，定期匯總及上報篩查工作進展情況。3

19、.社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責具體落實各項篩查措施，做好疑似病例轉診，落實肺結核病人的隨訪管理措施。4.結核病定點醫(yī)院負責做好篩查中發(fā)現(xiàn)的疑似肺結核患者的診斷和治療工作。五、工作指標和要求1.篩查率：篩查率=其中開展結核病篩查的人數(shù)/轄區(qū)內接受體檢的65歲及以上本市戶籍老年人數(shù)×100%。指標值：90%。2.肺結核可疑癥狀者胸片檢查率:肺結核可疑癥狀者胸片檢查率=其中接受胸片檢查的人數(shù)/經(jīng)癥狀篩查有肺結核可疑癥狀的老年人數(shù)×100%。指標值：50%。六、信息收集和報送1.轄區(qū)內接受健康體檢的老年人均應進行結核病篩查。對未接受篩查的老年人應記錄原因。2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度匯總篩查

20、工作情況，并于下月8日前報區(qū)疾病預防控制中心。區(qū)疾病預防控制中心于下月10日前匯總并上報市疾病預防控制中心（見表2）。 圖1 寶山區(qū)65歲及以上老年人結核病篩查流程圖轄區(qū)65歲以上老年人社區(qū)衛(wèi)生服務中心年度體檢無結核疑似癥狀有結核疑似癥狀結核病可疑癥狀詢問結果排除結核結果疑似結核體檢項目未包含胸部X線檢查體檢項目包含胸部X線檢查社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具轉診單，轉診至轄區(qū)結核病定點醫(yī)院結果疑似結核結果排除結核胸部X線檢查確診或排除TB表2 年 季度寶山區(qū)65歲及以上老年人結核病篩查報表社區(qū)體檢人數(shù)癥狀篩查（人）胸片檢查（人）確診結核患者（人）有癥狀無癥狀正常疑似結核其他 填表單位： 填表人： 填表日

21、期： 年 月 日附件3：寶山區(qū)糖尿病患者結核病篩查方案結核病以肺結核為主，是嚴重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。研究表明,糖尿病患者發(fā)生活動性結核病的概率是非糖尿病患者的23倍。按照國家、上海市和本區(qū)結核病分級診療和綜合管理工作要求，結合基本公共衛(wèi)生項目“慢性病患者健康管理”，本區(qū)開展糖尿病患者結核病篩查工作，以早期發(fā)現(xiàn)和治療活動性肺結核患者，阻斷結核病進一步傳播。一、工作目標進一步規(guī)范糖尿病患者的結核病篩查工作，及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療糖尿病患者中的活動性肺結核病人，降低結核病危害。二、篩查對象本區(qū)35歲及以上有明確診斷并納入社區(qū)管理的2型糖尿病患者（排除現(xiàn)患肺結核病患者）。三、工作任務（工

22、作流程見圖2）1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對糖尿病患者進行結核病篩查。根據(jù)糖尿病患者健康管理要求和篩查工作要求，社區(qū)醫(yī)生在糖尿病患者隨訪管理時詢問結核病可疑癥狀并做好記錄。如患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰且超過2周等結核病可疑癥狀時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心應予胸部X線攝片。如胸片檢查結果提示為疑似肺結核，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具轉診單，督促患者到結核病定點醫(yī)院進行結核病相關檢查，并追蹤落實檢查結果。2.結核病定點醫(yī)療機構對前來就診的糖尿病且疑似肺結核患者，應按照上海市結核病防治管理技術方案進行檢查。根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、胸片和實驗室檢查結果，按照肺結核診斷標準（WS288-2008）進行診斷，并做好傳染病疫情報告

23、和治療等工作。四、職責任務1.衛(wèi)生計生部門負責組織開展轄區(qū)內糖尿病患者的結核病篩查工作，定期組織開展督導考核。2.疾病預防控制中心負責制定篩查工作方案，組織開展培訓及督導考核，定期匯總及上報篩查工作進展情況。3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責具體落實各項篩查措施，做好疑似病例轉診，落實肺結核病人隨訪管理措施。4.結核病定點醫(yī)院負責做好篩查中發(fā)現(xiàn)的疑似肺結核患者的診斷和治療工作。五、工作指標和要求1.篩查率:篩查率=其中接受篩查的人數(shù)/35歲及以上納入管理的2型糖尿病患者數(shù)×100%。指標值：每年至少接受1次篩查的篩查率90%；每年接受4次篩查（規(guī)范管理）的篩查率60%。2.肺結核可疑癥狀者胸片

24、檢查率：肺結核可疑癥狀者胸片檢查率=其中接受胸片檢查的人數(shù)/癥狀篩查發(fā)現(xiàn)有肺結核可疑癥狀的糖尿病患者數(shù)×100%。指標值：50%。六.信息收集和報送1.轄區(qū)內納入管理的糖尿病患者均應進行結核病篩查，并做好記錄。對未接受篩查的應記錄原因。2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心每季度匯總篩查工作情況，并于下月8日前報區(qū)疾病預防控制。區(qū)疾病預防控制中心于下月10日前匯總并上報市疾病預防控制中心（表3）。圖2 寶山區(qū)糖尿病患者結核病篩查流程圖35歲及以上有明確診斷并納入社區(qū)管理的2型糖尿病患者社區(qū)衛(wèi)生服務中心患者訪視管理時詢問結核疑似癥狀社區(qū)衛(wèi)生服務中心開具轉診單，轉診至轄區(qū)結核病定點醫(yī)院無結核疑似癥狀有結核

25、疑似癥狀確診或排除TB胸部X線檢查結果疑似結核結果排除結核表3 年 季度寶山糖尿病患者結核病篩查情況報表社區(qū)目標人群數(shù)癥狀篩查（人）胸片檢查（人確診結核患者（人）有癥狀無癥狀正常疑似結核其他填表單位： 填表人： 填表日期： 年 月 日附件4：寶山區(qū)耐多藥結核病患者篩查流程一、不具備GeneXpert檢測能力的定點醫(yī)院1.痰標本檢測：對就診患者進行痰標本涂片、液體培養(yǎng)檢測。2.菌株送檢：將培養(yǎng)陽性菌株送至上海市疾控中心進一步開展藥敏檢測，每2周至少送檢1次。3.分子生物學藥敏檢測：上海市疾控中心實驗室人員從送檢的培養(yǎng)陽性菌株中選取1株生長狀態(tài)最好的菌株進行分子生物學耐藥檢測，將結果登記后及時反饋給定點醫(yī)院。4.傳統(tǒng)藥敏試驗：上海市疾控中心實驗室人員均需對所有培養(yǎng)陽性的菌株進行傳統(tǒng)藥敏試驗，并將檢測結果以報告形式反饋給定點醫(yī)院。圖3 不具備G