建檔干預(yù)減少瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂結(jié)局

1、建檔干預(yù)減少瘢痕子宮再次妊娠子宮破裂結(jié)局 【摘要】目的：通過對妊娠子宮破裂形成原因的探討，建檔進行針對性防治，減少瘢痕子宮再次妊娠破裂結(jié)局。方法：結(jié)合已有文獻資料，找出瘢痕子宮妊娠破裂相關(guān)因素，統(tǒng)一建立妊娠檔案，從而針對性著手干預(yù)疤痕子宮妊娠結(jié)局。結(jié)果：針對臨床，有很強的現(xiàn)實指導(dǎo)和應(yīng)用價值。結(jié)論：嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強妊娠期建檔，合理處理瘢痕子宮陰道試產(chǎn)，提高陰道試產(chǎn)成功率，減少再次剖宮產(chǎn)率，同時可最大程度地預(yù)防瘢痕子宮妊娠破裂的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮；子宮破裂；建檔 子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥，威脅母嬰生命。它的發(fā)生常見于下列因素：梗阻

2、性難產(chǎn)；損傷性子宮破裂；瘢痕子宮；子宮收縮藥物使用不當。1由于妊娠期及分娩期因?qū)m腔內(nèi)壓力增高，瘢痕子宮均有潛在破裂危險，是子宮破裂的重要因素；本文綜合分析國內(nèi)外各種文獻報道，提出從正確處理產(chǎn)程，減少剖宮產(chǎn)率著手；剖宮產(chǎn)術(shù)后建立高危檔案，嚴格管理；在瘢痕子宮產(chǎn)婦中正確分類，開展陰道試產(chǎn)等幾大措施方面，詳細闡述相關(guān)產(chǎn)科處理，為減少疤痕子宮破裂發(fā)生率提供相關(guān)參考意見。 1降低過高的剖宮產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)及高危妊娠的重要手段，可最大程度地降低高危圍生兒病死率之一，2但隨著剖宮產(chǎn)率的進一步升高，圍生兒死亡率并不隨之下降。3而且由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦存在麻醉意外、術(shù)中、后出血多、感染、肺栓塞甚至死亡等近期并

3、發(fā)癥及再孕后子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠（切口妊娠)、子宮破裂等遠期并發(fā)癥，4因此嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，是從根源減少瘢痕子宮產(chǎn)婦的出現(xiàn)，降低再次剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。 1.1開展社區(qū)健康服務(wù)，實施低收費住院分娩，提高住院分娩率。 1.2嚴格掌握首次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提倡自然分娩。 加強醫(yī)患溝通，開展孕婦培訓(xùn)，充分認識剖宮產(chǎn)是分娩的一種急救方法，而并非是分娩的一種選擇方式。 1.2.1提高整體素質(zhì)，普及孕期保健知識:向產(chǎn)婦正確宣傳自然分娩與剖宮產(chǎn)的特點，以及兩者對新生兒的利害關(guān)系，提高整體人群的文化素質(zhì)，普及孕期保健知識，減少重男輕女，認為剖宮產(chǎn)絕對安全，剖宮產(chǎn)兒聰明，及挑選良辰吉日的錯誤認識，以科學的態(tài)

4、度引導(dǎo)孕婦及家屬選擇適合個體的分娩方式。 1.2.2消除孕婦恐懼心理，減少社會因素剖宮產(chǎn):建立醫(yī)患之間的信任，客觀評判每個孕婦的自身條件，開展陪伴分娩，鎮(zhèn)痛分娩，家庭式產(chǎn)房等，正面引導(dǎo)使孕婦消除對自然分娩的恐懼心理，增強孕婦自然分娩的信心，避免社會因素剖宮產(chǎn)； 1.2.3提高醫(yī)務(wù)人員的工作責任心，合理處理產(chǎn)程，減少產(chǎn)科醫(yī)師不愿承擔風險，擔心醫(yī)療糾紛，過度保護而產(chǎn)生的無任何指征的醫(yī)源性剖宮產(chǎn)； 1.2.4嚴格掌握催產(chǎn)素靜滴的禁忌證和適應(yīng)癥，合理使用藥物引產(chǎn)，避免催產(chǎn)素過度刺激及梗阻性分娩，減少藥物源性子宮破裂； 1.3提高產(chǎn)科技術(shù)，熟練正確處理陰道難產(chǎn)，努力提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量。當分娩不可能經(jīng)陰道

5、完成，或經(jīng)陰道分娩對母嬰將有危險時選擇剖宮產(chǎn)。采取子宮下段橫切口術(shù)式，縫合時子宮切口對合要好，術(shù)后使用廣譜抗生素預(yù)防感染。 1.4做好圍生期保健，建立疤痕子宮產(chǎn)婦高危檔案。重視疤痕子宮孕產(chǎn)婦的高危管理及隨訪，明確告之2年后才能再次妊娠；檔案應(yīng)詳細記錄既往孕產(chǎn)史如：上次手術(shù)時間、手術(shù)原因、手術(shù)方式、術(shù)中情況（有無切口撕裂)，術(shù)后切口及子宮復(fù)舊情況等，叮囑產(chǎn)婦妥善保管至下次妊娠。 2正確處理瘢痕子宮再次分娩的問題 疤痕子宮分娩方式的選擇與多種因素有關(guān)，由于繼發(fā)性宮縮乏力時不敢使用催產(chǎn)素，社會期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加，患者要求絕育，醫(yī)院追求經(jīng)濟指標，部分醫(yī)務(wù)人員為減少風險的心理，使得人

6、們更多地選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式。 但疤痕子宮者由于盆腔粘連使再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，使得出血量大、手術(shù)時間長、腹腔粘連多、手術(shù)損傷增加，切口甲級愈合低、住院時間長的風險率大大提高。二次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦病死率相當于正常產(chǎn)的2-4倍或更高。而隨著醫(yī)學的進步，各種先進監(jiān)護技術(shù)的應(yīng)用，許多潛在性高危因素得到及時發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證，文獻報道陰道試產(chǎn)成功率為7407-8535,6之間；所以一味的放寬再次剖宮產(chǎn)指征并不可取。 2.1加強醫(yī)患雙方對疤痕子宮妊娠再次分娩方式的認識。美國婦產(chǎn)學院（ACOG)規(guī)定，擬實施陰道試產(chǎn)的醫(yī)療單位應(yīng)具備以下條件：胎兒及孕婦的持續(xù)監(jiān)護，充足的血源，隨時展開

7、緊急剖宮產(chǎn)人員及設(shè)備。7因此，可以在遵循醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，針對每個患者的具體情況，制定人性化的分娩方案，同時以降低醫(yī)療及法律風險為準則。 2.1.1結(jié)合檔案，正確評價此次妊娠子宮疤痕愈合情況:提前2周住院，詳細了解上次分娩情況；腹部陰道檢查了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、子宮下段瘢痕；做好各項相關(guān)檢查，常規(guī)B超檢查，盡可能做出妊娠期子宮疤痕愈合情況的評價； 2.1.2提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，加強對孕產(chǎn)婦的責任心，嚴格掌握手術(shù)指征:加強醫(yī)患溝通，詳盡闡述再次剖宮產(chǎn)手術(shù)風險，征得患者充分、合理的知情同意，避免盲目再次剖宮產(chǎn)造成再次妊娠的子宮破裂發(fā)生率。 2.1.3嚴格篩選，符合以下條件者進行陰道試產(chǎn)8：此次妊娠距

8、上次手術(shù)超過2年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂、血腫，術(shù)后切口恢復(fù)好、無感染。前次剖宮產(chǎn)的指征不復(fù)存在。無再次子宮手術(shù)損傷病史如子宮穿孔，肌瘤剔除等。無妊娠合并癥及并發(fā)癥。宮頸成熟良好，無頭盆不稱，本次妊娠無手術(shù)指征。B超示子宮下段厚度3mm，且肌層均勻無缺損。醫(yī)院需具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件。夫妻雙方及家屬充分了解經(jīng)陰試產(chǎn)的風險并愿意接受。 2.2加強疤痕子宮陰道試產(chǎn)的監(jiān)護和管理，盡早識別子宮破裂先兆： 2.2.1有經(jīng)驗的醫(yī)師密切觀察胎心，先露下降，宮縮強度，孕婦心率，血壓，尿液顏色，子宮疤痕部位疼痛，陰道流血等，連續(xù)胎兒電子監(jiān)護，有條件應(yīng)做宮內(nèi)壓測定。 2.2.2到達

9、第二產(chǎn)程時，可適當采用陰道助產(chǎn)術(shù)如會陰側(cè)切，產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)，以縮短第二產(chǎn)程，降低子宮破裂的危險性。 2.2.3產(chǎn)后仔細檢查胎盤胎膜是否完整，并且常規(guī)探查宮腔子宮切口有無破裂。 2.2.4產(chǎn)程中如發(fā)現(xiàn)子宮體壓痛、病理縮復(fù)環(huán)、肉眼血尿，或突然胎心異常尤其是胎心基線變異減少、重度心動過緩是子宮破裂的危險征象，則立刻剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩綜上所述，只有從孕婦產(chǎn)前保健做起，依步驟逐步實施各級預(yù)防措施，針對性地提高從醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家屬的綜合素質(zhì)以及風險意識，在整個社會形成計劃生育，計劃分娩的良好風氣，才能最大限度地減少疤痕子宮產(chǎn)婦的出現(xiàn)，從而減少子宮破裂出現(xiàn)的可能性，為社會提高產(chǎn)科質(zhì)量，保護母嬰人身安全，減少醫(yī)療

10、支出，節(jié)約產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟支出做出切實有效的貢獻！ 參考文獻 1嚴淑亞子宮破裂19例分析J中國社區(qū)醫(yī)師：綜合版，2007，9(14)：92 2PemollMLCurrentObstetricandGynecologicdiagnosisandtreatmentM7thNorwalk：AppletonandLange，1991554-565 3周虹，鐘玲，劉建，等社會因素剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的臨床評價J.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(10)：637-638 4OGradyJP，GimovskyMLOperativeObstetricsMBaltimore：WilliamsandWilkins，1995239-284 5周冰，李春梅剖宮產(chǎn)后再次妊娠150例分娩方式分析J四川醫(yī)學，2008，29(2)：211-212 6