開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷的高危因素及對(duì)策

1、開腹膽囊切除術(shù)膽管損傷的高危因素及對(duì)策 作者：王蔚藍(lán) 錢章選 孫海明【摘要】 目的 降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率。方法 統(tǒng)計(jì)1992年1月至2006年5月間本院行膽囊切除術(shù)中發(fā)生的9例醫(yī)源性膽管損傷的情況，分析與損傷有關(guān)的各種因素及預(yù)防措施和相應(yīng)對(duì)策。結(jié)果 14年中行膽囊切除術(shù)5 251例，其中引起的高危因素有膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征、左右肝管低位匯合、膽囊萎縮、膽囊動(dòng)脈變異、高位膽囊、膽總管過(guò)細(xì)及門脈高壓癥等。結(jié)論 在上述高危情況下，膽囊切除術(shù)時(shí)易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷。術(shù)者應(yīng)保持警惕，仔細(xì)解剖，術(shù)中造影、順行與逆行結(jié)合切除膽囊等有助于減少醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生。 【關(guān)鍵詞】 膽囊切除

2、術(shù) 膽管損傷 高危因素 對(duì)策 開腹膽囊切除術(shù)是腹部外科較多施行的手術(shù)之一。由其所致的醫(yī)源性膽管損傷為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，處理棘手，故應(yīng)認(rèn)真加以避免1。充分認(rèn)識(shí)膽囊切除術(shù)中膽管損傷的高危因素，采取相應(yīng)對(duì)策，減少膽管損傷的發(fā)生率尤為迫切。為此，我們結(jié)合我院14年來(lái)行膽囊切除術(shù)中發(fā)生的醫(yī)源性膽管損傷9例，著重探討其易發(fā)的高危因素，并對(duì)其預(yù)防和處理進(jìn)行討論。 1 臨床資料 1.1 一般資料 1992年1月至2006年5月間我院共施行膽囊切除術(shù)5 251例，發(fā)生膽管損傷9例，發(fā)生率達(dá)0.17%。其中男性3例，女性6例，年齡2078歲。 1.2 膽管損傷的原因 本組引起膽管損傷的原因

3、有：膽囊頸部結(jié)石嵌頓、Mirizzi綜合征、左右肝管低位匯合、膽囊萎縮、膽囊動(dòng)脈變異、高位膽囊、膽總管過(guò)細(xì)及門脈高壓癥等。 1.3 處理結(jié)果 其中7例是術(shù)中發(fā)現(xiàn)即行膽總管端端吻合、T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例于術(shù)后出現(xiàn)膽漏而再次手術(shù)，經(jīng)腹腔引流，3月后行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)；1例于術(shù)后出現(xiàn)黃疸而發(fā)現(xiàn)再次手術(shù)行膽總管端端吻合、T管引流術(shù)，術(shù)后再次出現(xiàn)膽管狹窄而行膽管空腸Roux-Y吻合術(shù)，恢復(fù)良好。本組無(wú)死亡。 2 討論 21 膽囊切除術(shù)中膽管損傷的高危因素及預(yù)防 2.1.1 膽囊頸部結(jié)石嵌頓 膽囊頸部結(jié)石嵌頓是膽囊切除術(shù)中比較常見的一種情況，尤其是急診手術(shù)。如嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、Calot三角

4、區(qū)水腫粘連致解剖結(jié)構(gòu)不清，難以解剖其三管關(guān)系，因此很容易損傷膽管。本組有2例，對(duì)此種情況，應(yīng)采用逆行切除膽囊。術(shù)中應(yīng)將結(jié)石推擠到膽囊腔內(nèi)，不易推擠者應(yīng)先切開膽囊，取出結(jié)石。 2.1.2 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合征時(shí)Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，常規(guī)操作方法容易損傷膽管。本組就有1例，由于該征術(shù)前檢出率低，術(shù)中懷疑此病時(shí)最好先行術(shù)中膽道造影或直接切開膽總管放入探條引導(dǎo)，以避免損傷膽管。 2.1.3 左右肝管低位匯合 左右肝管低位匯合時(shí)易發(fā)生膽管損傷。本組有1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝管橫斷。所以術(shù)者術(shù)中應(yīng)做到：仔細(xì)解剖，確認(rèn)膽囊管與膽管的解剖關(guān)系后再結(jié)扎。解剖關(guān)系不明確者應(yīng)逆行切除。盡可能術(shù)

5、中行膽道造影。 2.1.4 膽囊萎縮 萎縮性膽囊炎使膽囊陷于肝內(nèi)。膽囊與肝臟及Calot三角均致密粘連，難以分清其層次，強(qiáng)行剝離易損傷膽總管。本組有1例，術(shù)中分離時(shí)損傷右肝管。此種患者術(shù)中可采取膽囊順逆切除相結(jié)合的方法，先切開膽囊，取出結(jié)石，切除部分膽囊壁，保留近膽囊管處的部分，用探條從膽囊管探入，分清與膽總管的關(guān)系后結(jié)扎膽囊管。 2.1.5 膽囊動(dòng)脈變異 膽囊動(dòng)脈的來(lái)源和行徑變化多端，單支膽囊動(dòng)脈占84.9%，其中85%走行于Calot三角內(nèi)，8%走行于膽囊管前方，5%走行于膽囊管后方，2%走行于膽囊管下方2。本組有1例，因切口小，暴露欠清，位于后方的膽囊動(dòng)脈破損出血處理時(shí)損傷膽總管。故只有

6、認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握肝外膽道及其血管解剖變異，才能有效地避免損傷膽管。同時(shí)手術(shù)要有滿意的麻醉效果、充分的術(shù)野暴露，不可過(guò)分追求小切口。筆者的體會(huì)是在膽囊動(dòng)脈顯示不清時(shí)，盡量解剖出肝總管的右側(cè)壁，對(duì)肝總管以右的組織按鉗夾、切斷、結(jié)扎的順序操作，避免膽囊動(dòng)脈出血。 2.1.6 高位膽囊 高位膽囊是指膽囊底部位于肋緣上5 cm以上，位置較高，容易損傷膽管。其術(shù)前診斷主要依靠B超，但大多數(shù)是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。本組有一例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏而探查見膽總管壁有一小裂口。為避免損傷術(shù)中應(yīng)注意：發(fā)現(xiàn)高位膽囊應(yīng)引起重視，同時(shí)予以合適的麻醉、充分的術(shù)野暴露。炎癥重時(shí)可予以膽囊部分切除或造口術(shù)。必要時(shí)行術(shù)中膽道造影以明確膽管。邊切膽

7、囊邊行膽囊床止血，因膽囊切除后膽囊床會(huì)因失去膽囊的牽引作用而變得更高，致膽囊床的止血發(fā)生困難。 2.1.7 膽總管過(guò)細(xì) 部分患者膽總管約0.30.4 cm，且極易游離，誤以為是膽囊管而將其結(jié)扎切斷。術(shù)前B超提示膽總管特別細(xì)時(shí)，術(shù)中應(yīng)警惕，力爭(zhēng)看清肝總管在肝門的走向，以防損傷膽管。 2.1.8 門脈高壓癥 門脈高壓癥患者膽囊周圍滿布曲張靜脈，此類患者行膽囊切除時(shí)止血鉗的分離甚至拉鉤均可導(dǎo)致曲張靜脈破裂致大出血，盲目鉗夾或結(jié)扎可導(dǎo)致?lián)p傷膽管。本組有1例，止血時(shí)損傷膽總管。對(duì)于此種患者，無(wú)癥狀結(jié)石，不宜施行手術(shù)。急性期炎癥輕時(shí)可保守治療，重時(shí)可行膽囊造口或膽囊大部分切除。如出血較多，可先壓迫止血，看

8、清后予以縫扎止血，切忌盲目鉗夾止血。 2.2 膽管損傷的診斷及處理 膽管損傷發(fā)現(xiàn)越早，患者的病情生理變化越小，處理也越為容易，效果較好3。筆者認(rèn)為術(shù)中或術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束時(shí)，要用干凈紗布多次擦術(shù)區(qū)，以確認(rèn)無(wú)膽汁，如有黃染，仔細(xì)檢查滲漏膽汁處。認(rèn)真檢查切下的標(biāo)本，看結(jié)扎切除的膽囊管殘端是一個(gè)開口還是二個(gè)開口，若斷端結(jié)扎處有二個(gè)開口，則證實(shí)有膽管損傷，若為喇叭狀，則表明有膽總管壁的部分缺損。不能肯定時(shí)可以行術(shù)中膽道造影，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的黃疸不要以術(shù)后肝功能損害而不加細(xì)究，應(yīng)做相應(yīng)的檢查，以除外膽管損傷。 醫(yī)源性膽管損傷的類型不同、程度輕重、發(fā)現(xiàn)早晚、病情各異以及術(shù)者技術(shù)水平的

9、差異，將決定處理方式的選擇。可以分為：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷后即現(xiàn)行處理，成功率高，避免了再次手術(shù)的困難、危險(xiǎn)和被動(dòng)。本組9例中有7例是術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，效果良好。如為膽管側(cè)壁，可用4-0的可吸收線作修補(bǔ)，如為橫斷傷，則手術(shù)方式有膽道整形修復(fù)術(shù)和膽腸吻合術(shù)。膽道整形修復(fù)術(shù)包括膽道修補(bǔ)術(shù)和膽道端端吻合術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是更符合膽道動(dòng)力學(xué)機(jī)制，可避免術(shù)后膽道逆行感染等并發(fā)癥，但要求術(shù)者具有一定的膽道整形修復(fù)經(jīng)驗(yàn)，且術(shù)后易發(fā)生膽管狹窄。如膽管對(duì)端吻合有困難應(yīng)行膽管空腸Roux-Y吻合，這兩種術(shù)式都必須保證吻合口無(wú)張力，黏膜對(duì)黏膜對(duì)端全周吻合并放置T管支撐和引流以防止術(shù)后吻合口狹窄。筆者的體會(huì)是：膽總管的直徑在6 mm以上時(shí)，以端端吻合、T管支撐引流為首選。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，應(yīng)及早開腹探查，但不要勉強(qiáng)去修補(bǔ)破損或行膽腸吻合，可先做膽管及腹腔引流，部分患者3月后可考慮行二期膽道重建術(shù)，術(shù)式以膽管空腸Roux-Y吻合最為理想。術(shù)后黃疸的患者，由于梗阻部位周圍有炎癥水腫，一般不宜行膽管對(duì)端吻合，應(yīng)選擇膽管空腸Roux-Y吻合?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 劉國(guó)禮. 我國(guó)腹腔鏡外科的現(xiàn)狀156820例腹鏡