鼾癥臨床特點及麻醉處理

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床特點及麻醉處理 什么樣的疾病？ 如何看待這種疾病？ 非耳鼻喉科手術(shù)患者如何警惕或考慮鼾癥的可能性? 麻醉管理相關(guān)概念 睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome, SAS） 中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea, CSA） 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, OSAHS） 混合性睡眠呼吸暫停相關(guān)概念相關(guān)概念; ; 睡眠呼吸暫停綜合征睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome, SAS） 睡眠障礙 每晚7小時睡眠中，持續(xù)10

2、秒以上的呼吸暫停發(fā)作次數(shù)大于30次，呼吸睡眠暫停紊亂指數(shù)或呼吸睡眠暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）超過5次相關(guān)概念相關(guān)概念 AHI：平均每小時的睡眠呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù)，是個平均數(shù) 呼吸暫停：胸部運動或口鼻氣流暫停至少10秒以上 低通氣：呼吸氣流降低至正常氣流強度的50%以上并伴有4%以上的氧飽和度下降相關(guān)概念相關(guān)概念 中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea, CSA），口鼻氣流和胸腹呼吸活動同時停止 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暫 停 低 通 氣 綜 合 征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndr

3、ome, OSAHS），口鼻氣流停止，胸腹呼吸仍存在相關(guān)概念相關(guān)概念混合性睡眠呼吸暫停 中樞性和阻塞性呼吸暫停交替出現(xiàn) 前半階段口鼻氣流和胸腹呼吸均停止，后半階段出現(xiàn)胸腹部呼吸阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS特征 睡眠狀態(tài)中反復(fù)發(fā)生上氣道完全或不完全阻塞 伴有間斷的低氧血癥或合并高碳酸血癥 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS臨床癥狀 睡眠過程中打鼾 呼吸暫?；虮镄?呼吸淺慢，胸腹活動增強 晨起頭疼，日間嗜睡，疲勞 記憶力下降等 阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征 OSAHS患病率為24% 嬰幼兒、中青年人和老年人

4、 中老年人群中患病率隨年齡增加而升高如何看待這種疾??？ OSAHS的危害？！社會和家庭的危害 打鼾僅僅是？打鼾僅僅是？社會和家庭的危害 打鼾僅僅是？打鼾僅僅是？社會和家庭的危害 打鼾還會引起打鼾還會引起對健康的危害對健康的危害 心腦血管 腎臟病變 生殖系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌OSAHSOSAHS與心血管疾病與心血管疾病 引起高血壓的獨立危險因素（肥胖、年齡、遺傳、吸煙） OSAHS與高血壓之間有因果關(guān)系 一般人群中高血壓患病率為1020%，而高血壓患者中OSAHS患病率為3050% OSAHS患者中高血壓患病率為5080%OSAHSOSAHS與心血管疾病與心血管疾病 OSAHS患者AH

5、I的高低與高血壓的發(fā)生密切相關(guān) OSAHS引起的高血壓多為難治性高血壓，單純用藥物治療效果較差 重度OSAHS患者的血壓升高多發(fā)生在夜間和清晨，除非進行24小時血壓監(jiān)測，否則難以發(fā)現(xiàn)OSAHSOSAHS與心血管疾病與心血管疾病 OSAHS患者患缺血性心臟病的相對危險比普通人群高1.26.9倍 3540%的缺血性心臟病患者的AHI10次小時 24%OSAHS患者存在缺血性心臟病 50%OSAHS患者有冠心病OSAHSOSAHS與心血管疾病與心血管疾病 OSAHS患者常有嚴(yán)重心律失常 80%OSAHS患者存在心動過緩 60%OSAHS患者有室性早搏OSAHS與腦血管疾病 OSAHS與腦血管疾病關(guān)系

6、密切 55%腦血管意外發(fā)生在夜間 6595%急性腦血管病患者中有OSAHS 夜間呼吸暫停，大腦血液灌注量急劇減少和缺氧等可導(dǎo)致凝血物質(zhì)活性增加是造成卒中等腦血管疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)OSAHS與腎臟 3364%OSAHS患者合并蛋白尿 功能性、可逆性，隨OSAHS好轉(zhuǎn)而減少或消失 夜間腎功能改變，夜間尿量、尿鈉和尿氯排泄量增加，功能性、可逆性O(shè)SAHS與生殖 OSAHS患者常伴有ED 33%OSAHS患者有陽痿和性欲減退 器質(zhì)性ED患者呼吸暫停平均發(fā)作次數(shù)為38次，低通氣平均發(fā)作54次 心理性ED患者呼吸暫停平均發(fā)作1.3次，低通氣平均發(fā)作9次 器質(zhì)性ED患者陰莖膨脹次數(shù)和持續(xù)時間都有明顯下降

7、OSAHS與血液系統(tǒng) OSAHS可以引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 血小板活化 血栓性疾病增加OSAHS與認(rèn)知功能 SAS患者認(rèn)知功能障礙 記憶、警覺、注意、集中、判斷、抽象、推理、執(zhí)行等功能 精神運動和總體智力 記憶功能差，記憶功能與AHI呈負(fù)相關(guān)，SAS可能是造成癡呆的一個重要原因OSAHS與神經(jīng)精神 情緒障礙 睡眠呼吸暫停造成嚴(yán)重的缺氧和心臟驟停后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，4%OSAHS患者有癲癇OSAHS與神經(jīng)精神 晨間頭疼，前額部或全頭鈍痛，醒后頭疼可持續(xù)12小時 頭疼與嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān) 周期性肢體運動障礙，即在睡眠中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的刻板性肢體運動OSAHS與內(nèi)分泌 OSAHS可能是造成胰島

8、素抵抗的主要原因 OSAHS因長期低氧血癥導(dǎo)致兒茶酚胺大量分泌，血中高濃度的兒茶酚胺可以引起糖原分解增加，使血糖濃度升高OSAHS與內(nèi)分泌 OSAHS在絕經(jīng)后女性人群中發(fā)病率明顯上升 孕激素能改善上氣道功能并作用于呼吸中樞及外周化學(xué)感受器刺激通氣 育齡期女性體內(nèi)高水平雌激素和孕激素對OSAHS的發(fā)病有保護作用OSAHS與兒童 兒童睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 智力下降 生長停滯OSAHS與兒童 腺樣體肥大是兒童OSAHS的主要原因，扁桃體肥大是次要原因； 手術(shù)切除腺樣體是最有效的方法；非耳鼻喉科手術(shù)患者如何警惕或考慮鼾癥的可能性? 怎樣的患者應(yīng)警惕或考慮有OSAHS的可能 1.有OSAHS臨床表現(xiàn): 2.患有

9、與OSAHS相關(guān)疾病者:對OSAHS懷疑者,詢問病史時要注意哪些方面? 1.有無OSAHS的其它臨床表現(xiàn) 2.有無OSAHS相關(guān)疾病的表現(xiàn) 3.有無OSAHS并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) 4.有無OSAHS的危險因素 5.有無引起或加重OSAHS發(fā)作的誘因麻醉處理 一、麻醉前評估：QSAHS患者的評估主要涵蓋一下三個方面：1、一般評估，包括：全面的病史回顧、體格檢查、睡眠監(jiān)測、電子鼻咽喉鏡檢查。2、困難氣道的評估：是OSAHS病人麻醉評估的重點環(huán)節(jié)。困難氣道的評估包含以下幾個方面：1、患者既往有無氣管插管全麻史。2、看面相：有無小下頜、下頜后縮畸形、舍體位置異常等。3、上呼吸道解剖異常：小口畸形、扁桃體肥

10、大等。4、頜下組織肥厚，雙下頜角觸摸不清。5、結(jié)合Mallampati分級，直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等綜合判斷。重要臟器的評估1、OSAHS患者病情越重，心、腦、腎等重要臟器的損害越大，麻醉手術(shù)的潛在風(fēng)險越大。2、合并高血壓、心律失常、右心室肥厚、冠心病的情況。3、呼吸儲備功能下降，肺動脈高壓等。4、患者目前的腎臟功能。5、是否合并糖尿病。6、血液系統(tǒng)的改變。OSAHS患者的術(shù)前準(zhǔn)備1、減肥貫穿于OSAHS患者的整個診療計劃。2、呼吸機輔助治療，通常經(jīng)過3個月的呼吸機支持治療能夠緩解OSAHS導(dǎo)致的心血管紊亂和代謝異常。3、重要臟器疾患的治療。4、低危患者無需特殊處理。麻醉處理 必須保持

11、高度的警惕！所有OSAHS患者均應(yīng)視為困難氣道，并且要將這一概念貫穿于整個圍術(shù)期！我科的麻醉流程重點介紹OSAHS的氣道處理流程：所有OSAHS患者均采用清醒表面麻醉纖支鏡引導(dǎo)下完成氣管插管。具體處理程序如下：1、鼻腔的處理：鼻腔用含有腎上腺素的丁卡因面片收縮及表麻插管側(cè)的鼻腔。2、咽喉部的表麻：用耳鼻喉治療臺的丁卡因麻醉噴霧器做咽喉部的表麻3次，有點霧化程度高，表麻效果好。上述過程均由有耳鼻喉科醫(yī)生在術(shù)前30分鐘完成。我科的麻醉流程患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測后，完成后面的步驟。3、將鋼絲導(dǎo)管從表麻好的鼻腔順著下鼻道置入14cm左右停止。4、將纖支鏡從氣管導(dǎo)管置入，不斷調(diào)整方向，耐心尋找聲門位置。5、找到聲門后不要急于進入，以1%丁卡因1ml從纖支鏡的活檢孔噴人，完成聲門區(qū)的表面麻醉6、完成聲門區(qū)的表麻后，進入氣管內(nèi)，在