肺結(jié)核防治知識

1、結(jié)核病防治知識講座主要內(nèi)容n一、定義及流行病學n二、結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)n三、肺結(jié)核患者治療管理n四、國家提供的免費政策一、定義及流行病學（一）基本概念結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病。結(jié)核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核（80%）。 （二）病原學1882年kcoh發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌為結(jié)核病的病菌 。結(jié)核桿菌為分枝桿菌屬，它是一種短、細長而微彎曲棒狀桿菌。特性:它是需養(yǎng)菌，不易染色，經(jīng)過品紅的加熱染色之后，即使使用酸性乙醇沖洗也不容易脫色，因此也成之為抗桿酸菌另外它生長緩慢，在羅氏培養(yǎng)基上6周左右生長達到高峰，可在人體里的單核巨噬細胞中生長和繁殖，因此治療起來非常困難。（三）流行

2、病學（三）流行病學 1、傳染源 只有痰涂片抗酸桿菌陽性的肺結(jié)核病人才具有傳染性，才是結(jié)核病的傳染源。一般認為，大量排菌的病人，即涂片陽性的病人，是最主要的傳染源，而涂片陰性僅培養(yǎng)陽性的病人與培養(yǎng)陰性的病人具有同樣的意義，不是傳染源。 2、傳播途徑 （1）呼吸道傳播 是肺結(jié)核的主要傳播途徑，飛沫傳染為最常見方式。飛沫核（小于10微米，大于0.01微米），可被吸入呼吸道，健康人可因吸入患者咳嗽、打噴嚏時噴出飛沫而感染。2、傳播途徑n （ 2）通過消化道傳播是次要途徑，飲用未經(jīng)嚴格消毒的帶有牛型結(jié)核分枝桿菌的牛乳可引起腸道感染。n （3）偶可經(jīng)破損的皮膚、結(jié)膜、粘膜泌尿生殖道等接觸傳播。3、易感人群

3、 人類對結(jié)核桿菌普遍易感。易感人群指未受結(jié)核桿菌自然感染，也未接種過卡介苗者，對結(jié)核病缺乏特異性免疫力的人群。（四）感染與發(fā)病 健康人受到結(jié)核桿菌感染后，不一定都發(fā)生結(jié)核病，是否發(fā)生結(jié)核病要看兩方面：一個是細菌，一個是人體，細菌主要看細菌的數(shù)量以及它毒力的大小，人體主要是依賴于身體抵抗力強弱，看他的抵抗力的水平，受結(jié)核桿菌感染過的人群，一生中大約有10%的人發(fā)病。每一個傳染源每年可以傳播給10到15個健康人。，（四）感染與發(fā)病n 結(jié)核感染分原發(fā)感染和繼發(fā)感染兩大類。機體第一次受結(jié)核菌侵襲時，即無免疫力也無過敏性，結(jié)核桿菌在著床后便自由繁殖，即為原發(fā)感染，出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)病。絕大多部分初次感

4、染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原發(fā)感染部位形成鈣化灶。但是如果第一次受結(jié)核菌侵襲時的菌量大，毒力強時，則可能發(fā)生重癥結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎，急性血型播散型肺結(jié)核病等。（四）感染與發(fā)病n1、初期熱 感染后4-7周左右出現(xiàn)，有時僅有一天，長者可持續(xù)2周。2、結(jié)素試驗反應(yīng)陽轉(zhuǎn) 4-7周出現(xiàn)。3、初感染原發(fā)灶和肺門淋巴結(jié)腫大2-4個月。4、結(jié)腦3-4個月。5、結(jié)核性胸膜炎3-11個月。6、接種過卡介苗者2-3個月可見結(jié)素試驗反應(yīng)增強，4-6個月x可見異常陰影。（四）感染與發(fā)病n 發(fā)生在成年時期的結(jié)核病感染多為繼發(fā)感染，如發(fā)病，稱為繼性結(jié)核病。繼發(fā)感染分為內(nèi)源性復燃和外源性再感染兩種，多數(shù)專家認為：

5、導致成人發(fā)病的主要原因為內(nèi)源性復燃，即原本在宿主體內(nèi)處于休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌，在宿主免疫力下降或因患有其它疾病時，它們開始生長繁殖，導致器官病變，以致出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)病。（五）流行狀況n 1、 全球情況：n 有三分之一人口（約20億）已感染了結(jié)核菌，如不采取措施；近10年內(nèi)還將有3億人受結(jié)核菌感染?，F(xiàn)有結(jié)核病人2000萬，其中95在發(fā)展中國家，每年還會新發(fā)生800-1000萬肺結(jié)核病，其中75的病人年齡在1550歲。如不控制，今后10年還將有9000萬人發(fā)病。結(jié)核病死亡達歷史最高水平：全球每天有8000人死于結(jié)核病。每年有200萬人死于結(jié)核病；其中98的結(jié)核病死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。我國結(jié)核病

6、疫情狀況（六）影響流行因素n1、自然因素n地理條件、氣候變化、生態(tài)環(huán)境等對結(jié)核病流行的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生一定的影響。在冬季人們集居室內(nèi)，通風條件差，為傳染源與易感者之間傳播結(jié)核菌提供更多機會，自然災(zāi)害、食物不足、營養(yǎng)低下，可降低人的抵抗力，使病人增多。n2、病原生物因素（六）影響流行因素n 在一般人群中，感染結(jié)核桿菌的人只有5%-10%發(fā)展為活動性結(jié)核病例。從感染發(fā)展到發(fā)病的間隔個體間差異也很大。感染后是否發(fā)病是各種因素綜合作用的結(jié)果，對于個體病人來說并不排除某一因素起主導作用。在初次感染時，細菌方面的因素更為重要，而已感染者的復燃中則宿主的因素更為重要。（六）影響流行因素n 3、社會因素n 社會因

7、素一般指社會制度、戰(zhàn)爭、生產(chǎn)生活水平和人口遷移等，它們對結(jié)核病流行有很大影響。不良的社會因素可促進結(jié)核病的流行，當前全球結(jié)核病發(fā)病95%在發(fā)展中國家，全球幾個結(jié)核病高負擔國家均為發(fā)展國家，而發(fā)達國家結(jié)核病在移民、監(jiān)獄和貧困人群中高發(fā)。三、肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)n （一）發(fā)現(xiàn)對象和方式n 1、肺結(jié)核可疑癥狀者 咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等位肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。n 2 、發(fā)現(xiàn)對象 活動性肺結(jié)核患者是發(fā)現(xiàn)的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是主要的發(fā)現(xiàn)對象。 （二）發(fā)現(xiàn)方式n1、因癥就診

8、n2、因癥推薦n3、轉(zhuǎn)診n4、追蹤n5、接觸者檢查n6、健康人群檢查n7、其它，如流行病學調(diào)查肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤n1、轉(zhuǎn)診對象-不需要住院治療的肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，以及出院后仍需治療的肺結(jié)核患者均為轉(zhuǎn)診對象n2、轉(zhuǎn)診程序-填寫轉(zhuǎn)診單-及時上報疫情-轉(zhuǎn)診前健康教育及轉(zhuǎn)診-轉(zhuǎn)診單的收集n3、轉(zhuǎn)診要求-患者轉(zhuǎn)診單填寫不能漏項，特別是患者聯(lián)系地址和電話必須填寫清楚肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診與追蹤n追蹤對象-醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報告或轉(zhuǎn)診的非住院肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者，在報告后24小時內(nèi)未到當?shù)亟Y(jié)防結(jié)構(gòu)就診者-在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行住院治療的肺結(jié)核患者，出院后2天內(nèi)未與當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)取得聯(lián)系的患者。n追蹤方法：

9、-電話追蹤-村衛(wèi)生室醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內(nèi)未到位的患者。-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防疫醫(yī)生現(xiàn)場追蹤：經(jīng)電話和村衛(wèi)生室醫(yī)生追蹤的患者，若5天內(nèi)未到結(jié)防機構(gòu)就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生應(yīng)主動到患者家中了解具體情況，勸導患者到結(jié)防機構(gòu)就診。肺結(jié)核的化學治療n一、治療對象-凡被確診為活動性肺結(jié)核的患者都是化療的對象，其中痰涂片陽性的肺結(jié)核患者是化療的主要對象，尤以新涂陽肺結(jié)核患者為重點n免費化療對象-初治活動性肺結(jié)核患者-復治涂陽肺結(jié)核患者n二、化療方案-2h r z e 4h r :強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，隔日一次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期，異煙肼、利福平，隔日一次，共4個月，用藥

10、60次。-2hrze 4hr:強化期，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日一次，共2個月，用藥60次，繼續(xù)期，異煙肼、利福平，每日一次，共4個月，用藥120次。常用抗結(jié)核藥物的主要不良反應(yīng)藥名 常見不良反應(yīng)罕見不良反應(yīng)異煙肼 肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病鏈霉素 聽力障礙、眩暈、過敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙利福平 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感綜合癥”、假膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血利福噴丁同利福平同利福平乙胺丁醇視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變吡嗪酰胺肝毒性、胃腸反

11、應(yīng)、痛風樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細胞貧血抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則n1、化療前要了解患者的藥品過敏史和肝腎疾病史，對有肝腎功能障礙者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥品。n2、要向患者說明服用抗結(jié)核藥品可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)生n3、口服抗結(jié)核藥品應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對藥品耐受力較差，可由縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服改為飯后服用、睡前服用或分服。n4、輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)和關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生觀察指導下繼續(xù)用藥。n5、如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時報告縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)，并囑咐患者到縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察決定是否停用導致不良反應(yīng)的藥品。不得自行任意更改化療方案。

12、n6、如發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑咐患者到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治，同時要按照不良反應(yīng)報告規(guī)范進行報告。肺結(jié)核患者治療管理n管理方式：全程督導、強化期督導、全程管理和自服藥。n一、全程督導：指在肺結(jié)核患者的治療全過程中，患者每次用藥均在督導人員直接面視下進行，涂陽患者和含有粟粒、空洞的新涂陽患者，應(yīng)采用全程督導化療的 治療管理方式。n二、強化期督導：指在肺結(jié)核患者治療強化期內(nèi)，患者每次用藥均在督導員直接面視下進行，繼續(xù)期采用全程管理。非粟粒、空洞的新涂陰肺結(jié)核患者及結(jié)核性胸膜炎患者，應(yīng)采用強化期督導的治療管理方式。肺結(jié)核患者治療管理三、全程管理：指在肺結(jié)核患者治療全過程中，通過對患者加強宣教，

13、定期門診取藥，家庭訪視，復核患者服藥情況（核查剩余藥品、尿液抽檢等），誤期（未復診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。肺結(jié)核患者治療管理n全程管理的具體做法-做好肺結(jié)核患者初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案、藥品劑量、用法和不良反應(yīng)，以及堅持規(guī)則用藥的重要性-定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強化期每兩周或一個月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時通過電話、家庭訪視等方式追回患者，并加強教育，說服患者堅持按時治療。對誤期者，城鎮(zhèn)要求3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回。肺結(jié)核患者治療管理-培訓患者和家庭成員，使其能識別抗結(jié)核藥品，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)

14、生的不良反應(yīng)，并督促患者規(guī)則用藥。 -全程管理也應(yīng)使用肺結(jié)核患者治療記錄卡，由患者及家庭成員填寫。-家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村衛(wèi)生室醫(yī)生接到新的治療患者的治療患者報告后應(yīng)盡早做家庭訪視，市區(qū)1周內(nèi)，郊區(qū)10天內(nèi)進行初訪，化療開始后至少每月家庭訪視1次，內(nèi)容包括健康教育、核實 服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促患者按期門診取藥和復查等。-做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復查。肺結(jié)核患者治療管理n村衛(wèi)生室醫(yī)護人員管理職責-每次督導患者服藥后，按要求填寫“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。-患者如未按時服藥，應(yīng)及時采取補救措施，防止患者中斷服藥。-一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。-督促患者定期復查，協(xié)助收集痰標本。-患者完成全程治療后，督促患者將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”送至縣區(qū)結(jié)防機構(gòu)歸檔保存。國家提供的免費政策n肺結(jié)核可疑癥狀就診時，可免費拍攝x線胸片1張，查3份