斷損手指分類分型在手指再造臨床診療中的應(yīng)用探究

1、斷損手指分類分型在手指再造臨床診療中的應(yīng)用探究【摘要】 目的 應(yīng)用科學的斷損手指分類方法，以促進斷指再植、拇手指再造、手指損傷修復(fù)等的研究和診治水平。方法 本組病例均急診進行分型分級和缺損分度，后完成再造修復(fù)，其中11指行游離足趾移植再造手指術(shù)，1指行腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。結(jié)果 本組10例12指均進行分型分級和缺損分度。分型分級未出現(xiàn)a，b，c級，缺損分度未出現(xiàn)手指度缺損、度缺損和手指度缺損。病例16，810分別以游離足趾移植再造修復(fù)手指，病例7以腹部皮瓣再造修復(fù)手指。本組病例再造手指均成活，功能狀況：優(yōu)6例，良3例，可1例。結(jié)論 斷損手指分型分級較為適用于急診手指再造。 【關(guān)鍵詞】 斷損手指 分類

2、分型 再造 臨床診療 人們在日常生活、工作中，不斷使用手，在人體疲勞、高強度勞動、精神分散、環(huán)境惡劣等情況下，手容易受到損傷，尤其是手指損傷。大量斷損手指病例的診治和診治資料的積累，必然地推動了斷損手指分類工作的開展。 當前我國尚無公認的全面、客觀的斷損手指分類方法，一些學者提出的斷損手指分類方法在一定范圍內(nèi)得以較廣泛地使用。程國良1的手指缺損分度經(jīng)過十幾年的發(fā)展完善，已經(jīng)成為指導(dǎo)手指再造的重要理論工具；Yamano Y2的分類方法在斷損手指末節(jié)再植方面使用較多，但對其他情況的斷損手指沒有分類意義；王成琪等3在完全離斷和不完全離斷分類的基礎(chǔ)上提出了九分法，這種斷損手指分類方法具有廣泛的適用范圍

3、，但對于斷指再植成活率對比參照、手指再造等方面尚缺乏適用性；各種斷損手指分類必然地解決了一些實際的臨床應(yīng)用問題。 斷損手指分型分級結(jié)合了解剖、病理等多方面的因素，比較客觀地反映和概括了斷損手指的情況4。為了評估斷損手指分型分級的臨床應(yīng)用價值，筆者對一組手指再造病例，進行嚴格地分型分級，同時按手指缺損分度進行分類，并進行比較研究。1 臨床資料 本組病例均來自我院2003年12月2006年12月斷損手指住院病例，共計10例，12指。男9例，女1例；年齡1953歲，平均32.1歲；拇指4個，示指4個，中指4個，具體見表1。表1 斷損手指分型分級病例臨床資料 2 主要儀器設(shè)備 （1）雙人雙目手術(shù)顯微鏡

4、（XST-6A）；（2）手外科顯微器械（AESCULAP）；（3）數(shù)碼照相機（SONY DSC-P10）；（4）便攜式超聲（HOKANSON MD35）。3 臨床診療 3.1 分類 3.1.1 手指缺損分度 度缺損：手指遠節(jié)部分的缺損；度缺損：手指于指間關(guān)節(jié)，其他指于遠側(cè)指間關(guān)節(jié)部的缺損；度缺損：手指于近節(jié)指骨，其他指于中節(jié)指骨部缺損；度缺損：手指于掌指關(guān)節(jié)，其他指于近側(cè)指間關(guān)節(jié)部缺損；度缺損：手指于第一掌骨，其他指于近節(jié)指骨部缺損；度缺損：手指于腕掌關(guān)節(jié)，其他指于掌指關(guān)節(jié)部缺損。 3.1.2 斷損手指分型分級及補充分型 型：末節(jié)離斷，保留手指遠側(cè)指間關(guān)節(jié)或手指指間關(guān)節(jié)；型：手指中節(jié)離斷近側(cè)指

5、間關(guān)節(jié)保留，以及末節(jié)離斷而需行遠側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)者；手指近節(jié)離斷或末節(jié)離斷需行指間關(guān)節(jié)融合者；型：手指近節(jié)離斷掌指關(guān)節(jié)保留，以及中節(jié)離斷須行近指間關(guān)節(jié)融合術(shù)者；手指近節(jié)離斷再植無破壞關(guān)節(jié)；型：近節(jié)離斷，需行掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)者或掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)者；型：對第一掌骨部位損傷補充分型，未破壞關(guān)節(jié)者；型：破壞掌腕關(guān)節(jié)而未破壞掌指關(guān)節(jié)者。 A級：銳性離斷傷或近似銳性離斷傷；皮膚、軟組織挫傷范圍<該指末節(jié)1/4；無粉碎性骨折或粉碎性骨折影響范圍<該指末節(jié)的1/4；B級：皮膚無撕脫，皮膚軟組織缺損或挫傷范圍為該指末節(jié)的1/41/2，粉碎性骨折影響范圍為該指末節(jié)的1/41/2；C級：皮膚

6、軟組織撕脫缺損、挫傷范圍>該指末節(jié)的1/2；粉碎性骨折影響范圍>該指末節(jié)的1/2；D級：皮膚軟組織損傷范圍、骨折影響范圍>該指末節(jié)的1/2，組織關(guān)系紊亂，或再植需行植骨術(shù)；E級：軟組織毀損嚴重，鏡下無符合吻合條件的血管；皮膚軟組織缺損需行皮瓣修復(fù)術(shù)。本組病例的臨床資料分類見表2。表2 本組病例臨床資料分類 3.1.3 分類實施 各指分別按斷損手指分型分級和手指缺損分度進行分類，在工作中采用斷損手指分型分級，這種分類方法不受斷損手指即時情況限制。在采用手指缺損分度時，對一部分病例，筆者采取了假想截指和殘端修整的處理辦法。 3.1.4 功能恢復(fù)的評定 根據(jù)

7、斷損手指治療后關(guān)節(jié)活動度、力量、感覺、外形遺留癥狀、工作情況等，分為優(yōu)、良、可、差。 3.2 手術(shù) 患者平臥于手術(shù)臺，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，用干凈紗布保護好創(chuàng)口（包括離體指體），用清潔肥皂液刷洗需消毒部位的患肢3遍，外用生理鹽水沖洗3遍，絡(luò)合碘消毒2遍，鋪好無菌巾單，患肢外展90°，平放于操作臺。將患指在新潔爾滅溶液中浸泡510min。肉眼仔細觀察損傷情況，肉眼下清創(chuàng)后，顯微鏡下再清創(chuàng)。根據(jù)不同病情，分別行手指再造、皮瓣修復(fù)術(shù)。 3.2.1 分型手術(shù) （1）手指、缺損，殘端無萎縮，宜選趾末節(jié)移植，采用吻合趾-指動、靜脈施行再造；手指b缺損且殘端萎縮者，選用第二趾移植；（2）手指缺損

8、，宜選第二趾移植再造；（3）手指缺損，宜切取帶跖趾關(guān)節(jié)對側(cè)第二趾移植再造，若造成部分皮膚缺損，可選用帶舵樣足背皮瓣及跖趾關(guān)節(jié)的第二趾移植再造；（4）手指、缺損，受區(qū)采用杯狀皮膚切口，供足切取帶菱形足背皮瓣及跖趾關(guān)節(jié)對側(cè)第二趾移植重建虎口再造手指，并根據(jù)拇短展肌保留與缺損情況做對掌功能修復(fù)與重建。 手指缺損者，應(yīng)根據(jù)缺損指別部位，再造后功能恢復(fù)的可能性及外形需要選擇再造，單一小指可不予再造；單一示、中、環(huán)指缺損以改善外形為目的，根據(jù)第二、三趾的長短、外形進行選擇，采用吻合趾指動、靜脈重建血液循環(huán)施行再造。 手指缺損，根據(jù)缺損部位，指別，缺損指多寡，是否保留指蹼等作合理設(shè)計。除小指外，單指缺損以增

9、進外形為目的實施再造，25指同一平面缺損，以再造示中指或中、環(huán)指，以重建功能為目的選擇再造。 食、小指或單一中、環(huán)指、缺損不宜再造，25指同一平面缺損，酌情選擇一側(cè)或兩側(cè)帶跖趾關(guān)節(jié)的第二趾移植再造示指或示、中指，并重建蚓狀肌功能。 術(shù)后無菌敷料包扎，早期制動，防治術(shù)后感染等綜合治療。 3.2.2 觀察指標 （1）皮膚及附屬物損傷情況：皮膚裂傷規(guī)整；皮膚撕脫；皮膚碾挫失活。（2）皮膚缺損：指蹼損傷；指甲甲床損傷；指端皮膚缺失等。（3）指骨損傷情況：斜行骨折；橫行骨折；粉碎性骨折；毀滅性骨折；多斷骨折等。（4）肌腱損傷情況：撕脫斷裂；部分斷裂；碾挫斷裂；肌腱缺損等。（5）血管損傷情況：撕脫斷裂，合

10、并內(nèi)膜損傷；斷裂，無明顯內(nèi)膜損傷；血管缺損；節(jié)端性挫傷等。 3.2.3 功能康復(fù) 應(yīng)針對每一患者，制定個性化康復(fù)計劃。 早期：術(shù)后3天即可輕柔被動屈伸再造指，每日35次，預(yù)防肌腱粘連；術(shù)后57天血管危象期過后，指導(dǎo)患者行主、被動鍛煉，屈、伸及對掌；中期：感覺訓(xùn)練，將圓、方、不規(guī)則形狀及軟、硬等物件，讓患者接觸，通過條件反射，促進感覺恢復(fù)；運動訓(xùn)練，在主、被動屈、伸和拇對掌訓(xùn)練基礎(chǔ)上，使用功能鍛煉器械加強力量訓(xùn)練，如前臂、腕手指練習臺，分指板等，每日3次，每次3060min；晚期：46周拆除內(nèi)固定克氏針后，利用蠟療、中藥熏洗等，繼續(xù)加強再造指主、被動活動及拇對掌功能鍛煉。4 結(jié)果 本組10例12

11、指均進行分型分級和缺損分度。分型分級未出現(xiàn)a，b，c級，缺損分度未出現(xiàn)手指度缺損、度缺損和手指度缺損。病例16，810分別以游離足趾移植再造修復(fù)手指，病例7以腹部皮瓣再造修復(fù)手指。 本組病例再造手指均成活，功能狀況：優(yōu)6例，良3例，可1例。5 討論 5.1 手指缺損分度在手指再造中的應(yīng)用 隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，利用顯微外科技術(shù)吻合血管再植或再造重建手指功能的手術(shù)方法推陳出新。楊東岳等5首先采用第二足趾移植再造手指獲得成功，開創(chuàng)了手指再造的新紀元。為了探索和規(guī)范手指損傷和損傷后缺損的治療，以最大可能地重建手指功能，程緒西按手指缺損水平分為四類：（1）自近節(jié)指骨遠端缺損；（2）自掌指關(guān)節(jié)缺損；（

12、3）經(jīng)掌骨缺損；（4）整個手指包括大多角骨缺損。這是較早所見的有關(guān)手指缺損的分度。 隨著足趾移植再造手指技術(shù)的發(fā)展和成熟，其他手指缺損的功能和外形重建逐漸被實踐，有關(guān)其他手指缺損的分度與手指一樣被重視6。手指缺損分度將手指和其他手指的缺損合并進行分度，在這個分類方法中，考慮到手指功能的重要性及組織結(jié)構(gòu)的特殊性，將第一掌骨與其他手指近節(jié)指骨對應(yīng)進行分度，在實踐中也取得了簡單明了、便于使用的效果。 手指缺損分度詳細闡明了各手指缺失后喪失功能的比例，明確反映了手指缺損的嚴重程度。經(jīng)過發(fā)展完善，目前，手指缺損分度已經(jīng)成為指導(dǎo)手指再造的重要理論工具。 5.2 斷損手指分型分級和手指缺損分度在急診手指再造

13、中的應(yīng)用 斷損手指分型分級按照指體損傷性質(zhì)、骨折情況、皮膚軟組織損傷程度等分為五級。按斷損手指分型分級進行分級，本組病例d級1指，e級11指，均為手指再造的指征。所有斷損手指中，3指為指體缺損。按手指缺損分度進行分度時，對非缺損性斷損手指，筆者進行了假想的截指和殘端修整。6 結(jié)論 手指缺損分度對缺損指體分類并指導(dǎo)手指再造，具有優(yōu)勢，但對其他需要再造的非指體缺損類手指的分類而言，存在一定局限性，需要首先進行假想的截指和殘端修整。斷損手指分型分級可以彌補這種情況，例如本組病例中，病例2為右食、中指毀損性沖壓傷，但毀損指體相連，按照分型分級原理，可以明確分類為右示指斷指，e；右中指斷指，須首先進行假想的截指處理。手指缺損分度對第一掌骨部位缺損描述清晰，而斷損手指分型分級未對第一掌骨的情況進行描述。 故根據(jù)實踐，筆者結(jié)論為：斷損手指分型分級較為適用于急診手指再造?！緟⒖嘉墨I】 1 顧玉東.手外科手術(shù)學.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1999，612-613.2 Yamano Y.Replantation of the amputated distal part of the fingers.J Hand Surg,2005.3 王成琪，王利劍，張敬良，等.斷手指分類與治療方法的選擇.中華顯微外科雜志，2003，（2）：86-87.4 陸志方，張咸中，劉建文，等.斷手指