新生兒缺氧缺血性腦病的多器官損傷及與預后的關系

1、新生兒缺氧缺血性腦病的多器官損傷及與預后的關系【摘要】 觀察新生兒缺氧缺血性腦病的多器官損傷情況，并探討其與長期預后的關系。方法 選擇2003年10月2006年10月在我院新生兒科入住的符合條件的113例缺氧缺血性腦病患兒，根據(jù)存活情況及12個月時有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥將患兒分為預后好及預后差兩組，觀察兩組間單個器官損傷的發(fā)生情況及器官損傷數(shù)目。結果 共有89例患兒納入研究范圍，所有患兒都存在腦損傷外的至少一種器官的損傷，肺、心血管、腎、肝、消化道損傷的發(fā)生率在預后好的組分別為57%、65%、40%、50%、80%，在預后差的組分別為71%、78%、55%、69%、92%。結論 多器官損傷是所有缺

2、氧缺血性腦病必然發(fā)生的病理過程，其發(fā)生存在不一致性，但沒有發(fā)現(xiàn)多器官損傷與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥之間的必然聯(lián)系。 【關鍵詞】 缺氧缺血性腦病多器官功能損傷預后 Multiorgan dysfunction in infants with hypoxic ischemic encephalopathy TIAN Yu-hong.Department of Pediatrics,the City Hospital of Heze,Heze 274000,China Abstract Objective To observe the patterns of involvement of major orga

3、ns in infants with hypoxic ischemic encephalopathy（HIE） and to describe this in relation to long term outcome.Methods 113 infants with HIE were selected and assessed for kidney,cardiovascular system,lung,liver and gastroenteric function.According to adverse outcome all patients were divided into two

4、 groups.Then we observed each organ/system and combinations of involvement in two groups.Results In 89 of 114 eligible infants with outcome,49 had severe adverse outcome and 40 had good outcome.All infants had at least one organ dysfunction in addition to HIE.Renal,cardiovascular,pulmonary,hepatic a

5、nd gastroenteric was present in 40%80% of infants with good outcome and 55%92% of infants with adverse outcome.Conclusion Multiorgan dysfunction is present in all the infants with severe post-asphyxial HIE.However,no relation between organs involvements and long term outcomes is observed. Key words

6、hypoxic ischemic encephalopathy;multiorgan dysfunction;long term outcome 窒息缺氧時為保證腦、心等重要器官的血供，非重要生命器官血管收縮，即潛水反射，引起機體血流動力學發(fā)生明顯變化，造成機體各臟器缺氧缺血，導致臟器功能的損傷，即多器官功能障礙。按照潛水反射的原理，在腦損傷發(fā)生之前即應存在其他臟器損傷，但實際上窒息時除腦損傷外其他臟器的損傷發(fā)生并不一致，本研究旨在探討窒息缺氧時各臟器損傷情況并說明其與預后的關系。 1 對象和方法 1.1 對象 選擇2003年10月2006年10月在我院新生兒病房入住的患兒，所有患兒均在出生2

7、4 h內入院，存在生后窒息史，生后5 min Apgar評分5分，缺氧缺血性腦?。℉IE）診斷符合1996年杭州會議修訂的HIE診斷依據(jù)，排除了早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒、足月小樣兒、敗血癥感染、先天性心臟病及其他先天畸形、遺傳代謝疾病，符合上述條件的有113例患兒，放棄治療9例，隨訪過程中15例失去聯(lián)系，剩余89例，男52例，女37例，平均胎齡39.45周，平均出生體重3 352.87 g。 1.2 窒息后多器官損害的診斷標準 參照第三版實用新生兒學窒息后多器官損害一節(jié)的診斷條件制訂。 1.3 HIE的治療 遵循三支持、三對癥的治療原則，并按階段完成治療目標，所有患兒均用營養(yǎng)腦細胞藥物及高壓氧治療。

8、1.4 HIE患兒的隨訪 所有患兒門診定期隨訪，利用52項神經(jīng)運動檢查方法于12個月末時進行發(fā)育評估，對出現(xiàn)的腦性癱瘓、腦積水、小頭畸形、視聽障礙、癲癇視為后遺癥1。 1.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)輸入計算機，統(tǒng)計學處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行，兩個預后不同組之間的胎齡、出生體重、胎次、孕母產(chǎn)齡、5 min阿氏評分的比較均采用t檢驗，每一種器官損傷情況及損傷器官數(shù)目在兩組間比較用2檢驗。 2 結果 符合條件的患兒共113例，9例未完成治療，104例完成治療，其中死亡23例（22.1%），存活81例（77.9%），在出院隨訪過程中15例失去聯(lián)系，故隨訪66例，其中26例留有后遺癥，40例

9、無后遺癥發(fā)生，根據(jù)治療情況將患兒分為兩組，死亡與留有后遺癥者共49例為預后差組，而無后遺癥組列為預后好組。結果見表13。 從表1可看出兩組患兒間胎齡、出生體重、孕母年齡、胎次及5 min阿氏評分之間差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。 從表2可以看出各器官在兩組間受損傷的比例是不同的，但差異無統(tǒng)計學意義。 由表3可看出兩組間受損傷器官數(shù)目的比較結果顯示，預后好的組受損傷器官數(shù)目無明顯規(guī)律性，預后差的組隨損傷器官數(shù)目的增加患兒數(shù)有增加的趨勢，但4個時不再增加。受損傷器官數(shù)目4時在兩組間無顯著差異，受損傷器官數(shù)目為5時有顯著差異。 表1 兩組間一般情況比較表2 各器官受損傷比例在兩組間的比較 表3 受

10、損傷器官數(shù)目在兩組間的比較 3 討論 人體在生命活動中所消耗的能量最主要來自生物氧化過程。如果氧的供給不能滿足機體需要或組織由于氧化過程障礙而不能正常的利用氧，則機體就會發(fā)生代謝、機能和形態(tài)結構的變化，嚴重危及生命，機體對缺氧的反應取決于缺氧發(fā)生的速度、程度和持續(xù)的時間、缺氧的范圍以及機體的代謝、功能狀態(tài)等。缺氧時機體以潛水反射來保證腦、腎上腺、心臟等重要器官的血供，故心、肺、胃腸、腎等容易受損。但是如果缺氧迅速進展且嚴重，機體來不及代償即可出現(xiàn)腦先受損害，在腦損傷的同時往往會發(fā)生多器官損傷，但各器官受損傷情況各家報道并不一致，胡蓮清等2報道心肌損傷的發(fā)生率為70.1%，腎臟58.3%，Sha

11、h等3報道心臟、腎、肺、肝損傷的發(fā)生率分別為62%、70%、86%、85%，對于胃腸道損傷情況有學者認為所有窒息兒在生后第1周內均不耐受喂養(yǎng)4。本組研究中肺、心血管、肝、腎、消化道損傷的發(fā)生率分別為65%、72%、61%、48%、87%，綜合各文獻，對于多器官損傷比例報道不一致的原因，我們認為：（1）對患兒的選擇范圍不同，包括窒息程度、胎齡、阿氏評分的時間、感染等多種因素的干擾未受嚴格控制，比如徐靈敏等5認為感染和窒息對心腦損傷互為高危因素；（2）對器官功能障礙的診斷標準不同，窒息后器官損傷的臨床表現(xiàn)多種多樣，在一定程度上會干擾診斷；（3）觀察時間的差異，有些生化及電生理學的指標的改變要在生后

12、2472 h內被觀察到，時間晚會造成漏診6。（4）窒息缺氧發(fā)生潛水反射的過程中存在器官系統(tǒng)受損傷的不一致性，而并不是如理論所推測的是序貫發(fā)生的，劉敬等7研究發(fā)現(xiàn)窒息后各臟器血流減少程度分別為腦57，腎上腺60，腹腔干動脈70，腸系膜上動脈75，肺血流明顯減少，提示血流減少是窒息后器官損害的生理基礎，這一點在動物實驗中可以得到證實，Jensen等8在窒息動物身上發(fā)現(xiàn)不同原因、不同程度的窒息，可以導致器官不同的血流改變，而導致不同程度的病理改變。在我們的研究中所有窒息缺氧患兒5 min阿氏評分均5分時，肺、心血管、肝、腎及消化道損傷的比例及數(shù)目不同也證實了器官損傷的不一致性。 盡管我們已經(jīng)證實窒息

13、缺氧時多器官損傷的存在，但其與長期預后的關系少有報道。Shah等3研究130例HIE患兒，發(fā)現(xiàn)所有患兒都存在多器官損傷，但多器官損傷不能作為判斷長期預后的危險因素。在我們的資料中損傷器官數(shù)目5個時患兒死亡數(shù)明顯增加，但損傷器官數(shù)目4個時，預后好和預后差兩組間無顯著性差異，單個器官損傷比例在兩組間同樣無顯著差異，這就說明器官損傷是窒息缺氧后的一個病理過程，器官損傷數(shù)越多說明體內環(huán)境越紊亂，易致死亡，但存活嬰兒中器官損傷情況與長期預后之間并沒有發(fā)現(xiàn)必然聯(lián)系，這也提示我們在發(fā)生HIE多器官損害后，及時處理，避免、減少、減輕HIE多器官損害是提高新生兒生存質量的關鍵。 綜上所述，多器官損傷是所有重度窒

14、息后缺氧缺血性腦病必然發(fā)生的病理過程，其發(fā)生存在不一致性，并不是序貫出現(xiàn)的，我們在處理腦損傷的同時一定積極糾正其他器官損傷以減少死亡，但目前多器官損傷不能作為預測神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的標準。對于多器官損傷的評價及與長期預后的關系仍需大量的臨床資料證明?！緟⒖嘉墨I】 1 鮑秀蘭.塑造最佳的人生開端.北京：中國商業(yè)出版社，2002，374-401.2 胡蓮清，林震，林霓陽，等.新生兒缺氧缺血性腦病合并多器官損害臨床分析.醫(yī)學臨床研究，2005，22（1）：26-29.3 Shah P,Riphagen S,Beyene J,et al.Multiorgan dysfunction in infants

15、with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy.Archives of Disease in Childhood,2004,89（2）:152-155.4 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，406-411.5 徐靈敏，張展，賈莉婷，等.NICU新生兒敗血癥心肌損害與出生狀況的相關性研究.中國實用兒科雜志，2007，22（9）：666-668.6 Lackmann GM，Tollner U.The predictive value of elevation in specific serum enzymes for subsequent development of hypoxic-ischemic encephalopathy or intraventricular hemorrhage in full-term and premature asphyxiated new