新生兒缺氧缺血性腦病的多器官損傷及與預(yù)后的關(guān)系

1、新生兒缺氧缺血性腦病的多器官損傷及與預(yù)后的關(guān)系【摘要】 觀察新生兒缺氧缺血性腦病的多器官損傷情況，并探討其與長期預(yù)后的關(guān)系。方法 選擇2003年10月2006年10月在我院新生兒科入住的符合條件的113例缺氧缺血性腦病患兒，根據(jù)存活情況及12個(gè)月時(shí)有無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥將患兒分為預(yù)后好及預(yù)后差兩組，觀察兩組間單個(gè)器官損傷的發(fā)生情況及器官損傷數(shù)目。結(jié)果 共有89例患兒納入研究范圍，所有患兒都存在腦損傷外的至少一種器官的損傷，肺、心血管、腎、肝、消化道損傷的發(fā)生率在預(yù)后好的組分別為57%、65%、40%、50%、80%，在預(yù)后差的組分別為71%、78%、55%、69%、92%。結(jié)論 多器官損傷是所有缺

2、氧缺血性腦病必然發(fā)生的病理過程，其發(fā)生存在不一致性，但沒有發(fā)現(xiàn)多器官損傷與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥之間的必然聯(lián)系。 【關(guān)鍵詞】 缺氧缺血性腦病多器官功能損傷預(yù)后 Multiorgan dysfunction in infants with hypoxic ischemic encephalopathy TIAN Yu-hong.Department of Pediatrics,the City Hospital of Heze,Heze 274000,China Abstract Objective To observe the patterns of involvement of major orga

3、ns in infants with hypoxic ischemic encephalopathy（HIE） and to describe this in relation to long term outcome.Methods 113 infants with HIE were selected and assessed for kidney,cardiovascular system,lung,liver and gastroenteric function.According to adverse outcome all patients were divided into two

4、 groups.Then we observed each organ/system and combinations of involvement in two groups.Results In 89 of 114 eligible infants with outcome,49 had severe adverse outcome and 40 had good outcome.All infants had at least one organ dysfunction in addition to HIE.Renal,cardiovascular,pulmonary,hepatic a

5、nd gastroenteric was present in 40%80% of infants with good outcome and 55%92% of infants with adverse outcome.Conclusion Multiorgan dysfunction is present in all the infants with severe post-asphyxial HIE.However,no relation between organs involvements and long term outcomes is observed. Key words

6、hypoxic ischemic encephalopathy;multiorgan dysfunction;long term outcome 窒息缺氧時(shí)為保證腦、心等重要器官的血供，非重要生命器官血管收縮，即潛水反射，引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，造成機(jī)體各臟器缺氧缺血，導(dǎo)致臟器功能的損傷，即多器官功能障礙。按照潛水反射的原理，在腦損傷發(fā)生之前即應(yīng)存在其他臟器損傷，但實(shí)際上窒息時(shí)除腦損傷外其他臟器的損傷發(fā)生并不一致，本研究旨在探討窒息缺氧時(shí)各臟器損傷情況并說明其與預(yù)后的關(guān)系。 1 對(duì)象和方法 1.1 對(duì)象 選擇2003年10月2006年10月在我院新生兒病房入住的患兒，所有患兒均在出生2

7、4 h內(nèi)入院，存在生后窒息史，生后5 min Apgar評(píng)分5分，缺氧缺血性腦?。℉IE）診斷符合1996年杭州會(huì)議修訂的HIE診斷依據(jù)，排除了早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒、足月小樣兒、敗血癥感染、先天性心臟病及其他先天畸形、遺傳代謝疾病，符合上述條件的有113例患兒，放棄治療9例，隨訪過程中15例失去聯(lián)系，剩余89例，男52例，女37例，平均胎齡39.45周，平均出生體重3 352.87 g。 1.2 窒息后多器官損害的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第三版實(shí)用新生兒學(xué)窒息后多器官損害一節(jié)的診斷條件制訂。 1.3 HIE的治療 遵循三支持、三對(duì)癥的治療原則，并按階段完成治療目標(biāo)，所有患兒均用營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物及高壓氧治療。

8、1.4 HIE患兒的隨訪 所有患兒門診定期隨訪，利用52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查方法于12個(gè)月末時(shí)進(jìn)行發(fā)育評(píng)估，對(duì)出現(xiàn)的腦性癱瘓、腦積水、小頭畸形、視聽障礙、癲癇視為后遺癥1。 1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，兩個(gè)預(yù)后不同組之間的胎齡、出生體重、胎次、孕母產(chǎn)齡、5 min阿氏評(píng)分的比較均采用t檢驗(yàn)，每一種器官損傷情況及損傷器官數(shù)目在兩組間比較用2檢驗(yàn)。 2 結(jié)果 符合條件的患兒共113例，9例未完成治療，104例完成治療，其中死亡23例（22.1%），存活81例（77.9%），在出院隨訪過程中15例失去聯(lián)系，故隨訪66例，其中26例留有后遺癥，40例

9、無后遺癥發(fā)生，根據(jù)治療情況將患兒分為兩組，死亡與留有后遺癥者共49例為預(yù)后差組，而無后遺癥組列為預(yù)后好組。結(jié)果見表13。 從表1可看出兩組患兒間胎齡、出生體重、孕母年齡、胎次及5 min阿氏評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。 從表2可以看出各器官在兩組間受損傷的比例是不同的，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 由表3可看出兩組間受損傷器官數(shù)目的比較結(jié)果顯示，預(yù)后好的組受損傷器官數(shù)目無明顯規(guī)律性，預(yù)后差的組隨損傷器官數(shù)目的增加患兒數(shù)有增加的趨勢(shì)，但4個(gè)時(shí)不再增加。受損傷器官數(shù)目4時(shí)在兩組間無顯著差異，受損傷器官數(shù)目為5時(shí)有顯著差異。 表1 兩組間一般情況比較表2 各器官受損傷比例在兩組間的比較 表3 受

10、損傷器官數(shù)目在兩組間的比較 3 討論 人體在生命活動(dòng)中所消耗的能量最主要來自生物氧化過程。如果氧的供給不能滿足機(jī)體需要或組織由于氧化過程障礙而不能正常的利用氧，則機(jī)體就會(huì)發(fā)生代謝、機(jī)能和形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，嚴(yán)重危及生命，機(jī)體對(duì)缺氧的反應(yīng)取決于缺氧發(fā)生的速度、程度和持續(xù)的時(shí)間、缺氧的范圍以及機(jī)體的代謝、功能狀態(tài)等。缺氧時(shí)機(jī)體以潛水反射來保證腦、腎上腺、心臟等重要器官的血供，故心、肺、胃腸、腎等容易受損。但是如果缺氧迅速進(jìn)展且嚴(yán)重，機(jī)體來不及代償即可出現(xiàn)腦先受損害，在腦損傷的同時(shí)往往會(huì)發(fā)生多器官損傷，但各器官受損傷情況各家報(bào)道并不一致，胡蓮清等2報(bào)道心肌損傷的發(fā)生率為70.1%，腎臟58.3%，Sha

11、h等3報(bào)道心臟、腎、肺、肝損傷的發(fā)生率分別為62%、70%、86%、85%，對(duì)于胃腸道損傷情況有學(xué)者認(rèn)為所有窒息兒在生后第1周內(nèi)均不耐受喂養(yǎng)4。本組研究中肺、心血管、肝、腎、消化道損傷的發(fā)生率分別為65%、72%、61%、48%、87%，綜合各文獻(xiàn)，對(duì)于多器官損傷比例報(bào)道不一致的原因，我們認(rèn)為：（1）對(duì)患兒的選擇范圍不同，包括窒息程度、胎齡、阿氏評(píng)分的時(shí)間、感染等多種因素的干擾未受嚴(yán)格控制，比如徐靈敏等5認(rèn)為感染和窒息對(duì)心腦損傷互為高危因素；（2）對(duì)器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，窒息后器官損傷的臨床表現(xiàn)多種多樣，在一定程度上會(huì)干擾診斷；（3）觀察時(shí)間的差異，有些生化及電生理學(xué)的指標(biāo)的改變要在生后

12、2472 h內(nèi)被觀察到，時(shí)間晚會(huì)造成漏診6。（4）窒息缺氧發(fā)生潛水反射的過程中存在器官系統(tǒng)受損傷的不一致性，而并不是如理論所推測(cè)的是序貫發(fā)生的，劉敬等7研究發(fā)現(xiàn)窒息后各臟器血流減少程度分別為腦57，腎上腺60，腹腔干動(dòng)脈70，腸系膜上動(dòng)脈75，肺血流明顯減少，提示血流減少是窒息后器官損害的生理基礎(chǔ)，這一點(diǎn)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可以得到證實(shí)，Jensen等8在窒息動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)不同原因、不同程度的窒息，可以導(dǎo)致器官不同的血流改變，而導(dǎo)致不同程度的病理改變。在我們的研究中所有窒息缺氧患兒5 min阿氏評(píng)分均5分時(shí)，肺、心血管、肝、腎及消化道損傷的比例及數(shù)目不同也證實(shí)了器官損傷的不一致性。 盡管我們已經(jīng)證實(shí)窒息

13、缺氧時(shí)多器官損傷的存在，但其與長期預(yù)后的關(guān)系少有報(bào)道。Shah等3研究130例HIE患兒，發(fā)現(xiàn)所有患兒都存在多器官損傷，但多器官損傷不能作為判斷長期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。在我們的資料中損傷器官數(shù)目5個(gè)時(shí)患兒死亡數(shù)明顯增加，但損傷器官數(shù)目4個(gè)時(shí)，預(yù)后好和預(yù)后差兩組間無顯著性差異，單個(gè)器官損傷比例在兩組間同樣無顯著差異，這就說明器官損傷是窒息缺氧后的一個(gè)病理過程，器官損傷數(shù)越多說明體內(nèi)環(huán)境越紊亂，易致死亡，但存活嬰兒中器官損傷情況與長期預(yù)后之間并沒有發(fā)現(xiàn)必然聯(lián)系，這也提示我們?cè)诎l(fā)生HIE多器官損害后，及時(shí)處理，避免、減少、減輕HIE多器官損害是提高新生兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵。 綜上所述，多器官損傷是所有重度窒

14、息后缺氧缺血性腦病必然發(fā)生的病理過程，其發(fā)生存在不一致性，并不是序貫出現(xiàn)的，我們?cè)谔幚砟X損傷的同時(shí)一定積極糾正其他器官損傷以減少死亡，但目前多器官損傷不能作為預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于多器官損傷的評(píng)價(jià)及與長期預(yù)后的關(guān)系仍需大量的臨床資料證明?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 鮑秀蘭.塑造最佳的人生開端.北京：中國商業(yè)出版社，2002，374-401.2 胡蓮清，林震，林霓陽，等.新生兒缺氧缺血性腦病合并多器官損害臨床分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22（1）：26-29.3 Shah P,Riphagen S,Beyene J,et al.Multiorgan dysfunction in infants

15、with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy.Archives of Disease in Childhood,2004,89（2）:152-155.4 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，406-411.5 徐靈敏，張展，賈莉婷，等.NICU新生兒敗血癥心肌損害與出生狀況的相關(guān)性研究.中國實(shí)用兒科雜志，2007，22（9）：666-668.6 Lackmann GM，Tollner U.The predictive value of elevation in specific serum enzymes for subsequent development of hypoxic-ischemic encephalopathy or intraventricular hemorrhage in full-term and premature asphyxiated new