特發(fā)性血小板減少性紫癜第八版課件

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜413413寢室寢室姜建振同學(xué)姜建振同學(xué)一、定義一、定義特發(fā)性特發(fā)性二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞u50%70% itp患者可測出血小板自身抗體患者可測出血小板自身抗體u細(xì)胞毒細(xì)胞毒t細(xì)胞直接破壞血小板細(xì)胞直接破壞血小板用用51鉻或鉻或111銦標(biāo)記銦標(biāo)記itp病人病人血小板壽命縮短血小板壽命縮短，僅僅2-3天甚至僅數(shù)分鐘天甚至僅數(shù)分鐘(正常為正常為8-10天天)被自身抗血小板抗體包裹的血小板在被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟脾臟被被“扣押扣押”破壞破壞脾臟在脾臟

2、在itp發(fā)病機(jī)理作用：發(fā)病機(jī)理作用：(1)產(chǎn)生抗血小板抗體產(chǎn)生抗血小板抗體(2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞(二二)體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，量和質(zhì)量異常，血小板生成不足血小板生成不足u自身抗體損傷巨核細(xì)胞，抑制巨核細(xì)自身抗體損傷巨核細(xì)胞，抑制巨核細(xì)胞釋放血小板胞釋放血小板ucd8+細(xì)胞毒細(xì)胞毒t細(xì)胞抑制巨核細(xì)胞凋亡細(xì)胞抑制巨核細(xì)胞凋亡病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制itpitp患者的血小板生成相對不足患者的血小板生成相對不足 自身抗體抑制巨核細(xì)胞生長并促進(jìn)凋亡自身抗體抑制巨核細(xì)胞生長并促進(jìn)凋亡 自體自

3、體 111111in-in-血小板研究顯示：血小板研究顯示：2/32/3的的itpitp患者血患者血小板生成小板生成正常正常 -網(wǎng)織血小板的絕對值也顯網(wǎng)織血小板的絕對值也顯示相似結(jié)果示相似結(jié)果 75% 75% 的的itpitp患者患者tpo tpo 水平正常水平正常 (tpotpo相對缺相對缺乏乏) ) 骨髓巨核細(xì)胞受損或功能異常骨髓巨核細(xì)胞受損或功能異常病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(一一)起病情況起病情況急性急性itp多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見

4、染多見慢性慢性itp多見于中青年女性，起病隱襲多見于中青年女性，起病隱襲(二二)出血癥狀出血癥狀itp出血常輕而局限，易反復(fù)出血常輕而局限，易反復(fù)表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點、瘀斑、紫癜、血皰表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點、瘀斑、紫癜、血皰外傷后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙齦出血外傷后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙齦出血女性月經(jīng)過多女性月經(jīng)過多嚴(yán)重時內(nèi)臟出血特別是顱內(nèi)出血嚴(yán)重時內(nèi)臟出血特別是顱內(nèi)出血（三）乏力（三）乏力（四）血栓形成傾向（四）血栓形成傾向（五）其他：長期出血可合并貧血（五）其他：長期出血可合并貧血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四、實驗室和特殊檢查四、實驗室和特殊檢查1、血象：、血象：l血小板數(shù)多次檢查減少，血

5、小板功能正常血小板數(shù)多次檢查減少，血小板功能正常l血小板體積增大，分布寬度增加。血小板體積增大，分布寬度增加?？梢姶笮脱“蹇梢姶笮脱“錶出血時間延長出血時間延長紅細(xì)胞正?；蜉p度減少紅細(xì)胞正?；蜉p度減少白細(xì)胞數(shù)及分類正常白細(xì)胞數(shù)及分類正常2.骨髓象：骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常，呈現(xiàn)成熟障礙，不巨核細(xì)胞增多或正常，呈現(xiàn)成熟障礙，不成熟巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少成熟巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少急性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多，以幼稚型為主急性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多，以幼稚型為主慢性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，以顆粒型慢性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，以顆粒型為主，血小板生成減少為主，血小板生成減少 紅系和粒系

6、正常紅系和粒系正常實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查圖注：紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，但圖注：紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，但血小板形成型巨核細(xì)胞未見。血小板少見。血小板形成型巨核細(xì)胞未見。血小板少見。 實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查4.抗血小板抗體測定：抗血小板抗體測定：血小板相關(guān)抗體（血小板相關(guān)抗體（paig，多為，多為ig g）陽性。）陽性。 可有血小板相關(guān)補(bǔ)體可有血小板相關(guān)補(bǔ)體(pac3)陽性。陽性。注意有假陽性和假陰性。注意有假陽性和假陰性。 但假陽性小，假陰性多見。但假陽性小，假陰性多見。5.其他檢查：其他檢查：血小板生存時間縮短血小板生存

7、時間縮短(1-3天，正常天，正常8-10天天)實驗室和特殊檢查實驗室和特殊檢查五、診斷和鑒別診斷五、診斷和鑒別診斷全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.2次以上檢查血小板數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常次以上檢查血小板數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常2.脾臟不增大脾臟不增大3.骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙4.以下五點中應(yīng)具備任何一點：以下五點中應(yīng)具備任何一點：潑尼松治療有效；潑尼松治療有效；切脾治療有效；切脾治療有效；paigg增增多；多；pac3增多；增多；血小板壽命測定縮短血小板壽命測定縮短5.排除繼發(fā)性血小板減少癥排除繼發(fā)性血小板減少癥六、鑒別診

8、斷六、鑒別診斷1.脾亢脾亢2.sle（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）3.hiv感染感染4.藥物性血小板減少藥物性血小板減少5.惡性血液病惡性血液病6.感染性血小板減少感染性血小板減少(登革熱等登革熱等)7.妊娠期及妊高征血小板減少妊娠期及妊高征血小板減少8.老年血小板減少，注意排除老年血小板減少，注意排除mds（骨髓增生（骨髓增生異常綜合征）異常綜合征）七、分型與分期七、分型與分期1、新診斷的、新診斷的itp：確診后：確診后3個月以內(nèi)的個月以內(nèi)的itp2、持續(xù)性、持續(xù)性itp：確診后：確診后312個月血小板持續(xù)減少的個月血小板持續(xù)減少的itp3、慢性、慢性itp血小板減少持續(xù)超過血小板減少

9、持續(xù)超過12個月的個月的itp4、重癥血小板、重癥血小板10109/l，就診時有明顯出血或常規(guī)，就診時有明顯出血或常規(guī)治療中出現(xiàn)新的出血癥狀，需要進(jìn)行立即治療治療中出現(xiàn)新的出血癥狀，需要進(jìn)行立即治療5、難治性、難治性itp：只滿足下列所有三個條件的患者：只滿足下列所有三個條件的患者脾切除后無效或復(fù)發(fā)仍需要治療以降低出現(xiàn)的危險；脾切除后無效或復(fù)發(fā)仍需要治療以降低出現(xiàn)的危險；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為itp八、治療八、治療成人成人itp患者血小板患者血小板30109/l，無出血表現(xiàn)，且，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險的工作或活動，發(fā)生出血

10、不從事增加患者出血危險的工作或活動，發(fā)生出血的危險性比較小，可不予治療，只予觀察和隨訪的危險性比較小，可不予治療，只予觀察和隨訪若患者有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何若患者有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何都應(yīng)該積極治療都應(yīng)該積極治療（一）一般治療（一）一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息血小板血小板20109/l絕對臥床休息絕對臥床休息避免接觸影響血小板的藥物避免接觸影響血小板的藥物治療治療（二）新診斷的（二）新診斷的itp的一線治療的一線治療糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療靜脈輸注大劑量免疫球蛋白靜脈輸注大劑量免疫球蛋白治療治療1、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素藥物及劑量：潑尼松

11、：藥物及劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢復(fù)，分次口服，恢復(fù)正常后逐步減量正常后逐步減量5-10mg/d，至少維持，至少維持3-6個月，甚至個月，甚至1-2年年嚴(yán)重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴；嚴(yán)重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴；激素治療有效率激素治療有效率60-90%.治療作用機(jī)制治療作用機(jī)制減少血小板抗體生成及抗原抗體反應(yīng)減少血小板抗體生成及抗原抗體反應(yīng)抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放治療治療 2、靜脈丙種球蛋白、靜

12、脈丙種球蛋白適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：itp的急癥處理：出血明顯，危及生命患者需迅的急癥處理：出血明顯，危及生命患者需迅速提升血小板的速提升血小板的itp患者，如急診手術(shù)、分娩等患者，如急診手術(shù)、分娩等不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的itp：如孕婦、糖尿：如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等脾切除前的準(zhǔn)備脾切除前的準(zhǔn)備合并妊娠或分娩前合并妊娠或分娩前劑量：劑量：0.4g/kg.d，連用，連用5天，有效率天，有效率60-80%。一一般用藥后第般用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升天即可見血小板數(shù)量上升治療治療itp機(jī)制：機(jī)制：封閉單核封閉單核-巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞f

13、c受體；受體；抑制抗體產(chǎn)生；抑制抗體產(chǎn)生；中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)疫反應(yīng)治療治療（二）（二）itp的二線治療的二線治療適應(yīng)癥適應(yīng)癥u正規(guī)正規(guī)激素治療激素治療6個月無效個月無效u激素治療雖有一定療效，但需較大劑量激素治療雖有一定療效，但需較大劑量(潑尼松潑尼松15-30mg/d)才能維持者才能維持者u使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者治療治療脾切除治療脾切除治療itp有效率有效率70%預(yù)測脾切除療效因素預(yù)測脾切除療效因素血小板在脾臟破壞為主者血小板在脾臟破壞為主者對激素治療有反應(yīng)者對激素治療有反應(yīng)者對大劑量免疫球蛋白治療反應(yīng)良好者對大劑量免疫球蛋白

14、治療反應(yīng)良好者脾切除禁忌癥：脾切除禁忌癥：年齡年齡30mg/d)才能維才能維持患者；難以耐受者持患者；難以耐受者常用的免疫抑制劑：常用的免疫抑制劑：長春新堿；長春新堿；環(huán)磷酰環(huán)磷酰胺；胺；硫唑嘌呤；硫唑嘌呤；環(huán)孢素環(huán)孢素a； 霉酚酸酯霉酚酸酯治療治療用法：用法：長春新堿長春新堿1mg/次，每周次，每周1次，次，46周周1療程療程環(huán)孢素環(huán)孢素a 250500 mg/d 硫唑嘌呤硫唑嘌呤50200mg/d霉酚酸酯霉酚酸酯500mg/d副作用：白細(xì)胞減少，胃腸反應(yīng)，肝腎副作用：白細(xì)胞減少，胃腸反應(yīng)，肝腎損害，周圍神經(jīng)炎等。應(yīng)用需慎重考慮損害，周圍神經(jīng)炎等。應(yīng)用需慎重考慮治療治療(三）急癥處理三）急癥處理適應(yīng)癥適應(yīng)癥 血小板血小板20109/l 出血嚴(yán)重、廣泛出血嚴(yán)重、廣泛 疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血 近期將實施手術(shù)或分娩近期將實施手術(shù)或分娩治療治療方法：方法：plt（血小板）懸液輸注（血小板）懸液輸注ivig（靜注免疫球蛋白）（靜注免疫球蛋白）：0.4/kg，45d/療程，療程，1月后可重復(fù)月后可重復(fù)大劑量甲潑尼龍