肝硬化西醫(yī)內科

1、2021-10-301肝硬化肝硬化（cirrhosis of liver)2021-10-302肝硬化的定義肝硬化的定義肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。生結節(jié)形成為特征的慢性肝病。多系統(tǒng)受累，以肝功損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，多系統(tǒng)受累，以肝功損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。重并發(fā)癥。2021-10-303肝硬化的病因肝硬化的病因1.病毒性肝炎：病毒性肝炎：乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊無。乙、丙、丁型病毒感染。甲、戊無。2.酒

2、精中毒：酒精中毒：乙醇乙醇80gx10年。年。3.膽汁淤積：膽汁淤積：肝內淤積或肝外膽管阻塞。肝內淤積或肝外膽管阻塞。4.循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：肝細胞慢性淤血。肝細胞慢性淤血。5.工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物6.代謝障礙代謝障礙7.營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙8.免疫紊亂免疫紊亂 9.血吸蟲病血吸蟲病10.原因不明原因不明2021-10-304肝硬化的發(fā)病機制肝硬化的發(fā)病機制1.廣泛肝細胞壞死，肝小葉纖維支架塌陷。廣泛肝細胞壞死，肝小葉纖維支架塌陷。2.殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團（再生結節(jié)）。肝細胞團（再生結節(jié)）。3.匯管區(qū)和肝包膜大

3、量纖維增生，形成纖維束（纖維間匯管區(qū)和肝包膜大量纖維增生，形成纖維束（纖維間隔），包繞分割再生結節(jié)或殘留肝小葉，改建成假小隔），包繞分割再生結節(jié)或殘留肝小葉，改建成假小葉。葉。4.肝血管受再生結節(jié)或纖維束擠壓，肝血循環(huán)紊亂；門肝血管受再生結節(jié)或纖維束擠壓，肝血循環(huán)紊亂；門靜脈、肝動脈、肝靜脈失去正常關系，相互出現(xiàn)交通靜脈、肝動脈、肝靜脈失去正常關系，相互出現(xiàn)交通吻合支，形成門靜脈高壓的病理基礎，加重肝細胞的吻合支，形成門靜脈高壓的病理基礎，加重肝細胞的營養(yǎng)障礙，促進肝硬化病變進一步發(fā)展。營養(yǎng)障礙，促進肝硬化病變進一步發(fā)展。2021-10-305肝硬化的病理肝硬化的病理1.形態(tài)學形態(tài)學早期肝臟腫

4、大，晚期肝臟縮小，質地變硬，重量減輕。早期肝臟腫大，晚期肝臟縮小，質地變硬，重量減輕。2.組織學組織學肝小葉結構消失或破壞，全被假小葉所取代。肝小葉結構消失或破壞，全被假小葉所取代。3.分類分類1）小結節(jié)型肝硬化：結節(jié)直徑）小結節(jié)型肝硬化：結節(jié)直徑3-5mm,最大最大500X106/L，其中多形核細胞，其中多形核細胞250X106/L。6.影像學檢查影像學檢查鋇餐、鋇餐、B超、超、CT、MRI7.內鏡檢查內鏡檢查8.肝穿刺活檢肝穿刺活檢9.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查2021-10-3019食管靜脈曲張食管靜脈曲張2021-10-3020肝硬化的診斷肝硬化的診斷依據(jù)依據(jù)1.有病毒性肝炎、長期飲酒等病史

5、。有病毒性肝炎、長期飲酒等病史。2.有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)。有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)。3.肝臟質地堅硬而有結節(jié)感。肝臟質地堅硬而有結節(jié)感。4.肝功能實驗常有陽性發(fā)現(xiàn)。肝功能實驗常有陽性發(fā)現(xiàn)。5.肝活檢見有假小葉形成。肝活檢見有假小葉形成。2021-10-3021肝硬化的鑒別診斷肝硬化的鑒別診斷1.與肝大的疾病鑒別與肝大的疾病鑒別肝炎、肝癌、血吸蟲病、肝吸蟲病、包蟲病等肝炎、肝癌、血吸蟲病、肝吸蟲病、包蟲病等。2.與腹水和腹部脹大的疾病鑒別與腹水和腹部脹大的疾病鑒別結核性腹膜炎、心包炎、腎炎、腹腔腫瘤、卵巢囊腫等。結核性腹膜炎、心包炎、腎炎、腹腔腫瘤、卵巢囊腫等。3.與肝硬化并

6、發(fā)癥鑒別與肝硬化并發(fā)癥鑒別1）上消化道出血）上消化道出血2）肝性腦?。└涡阅X病3）肝腎綜合征）肝腎綜合征2021-10-3022肝硬化的治療肝硬化的治療 本病本病無特效治療，關鍵在于早期診斷針對病因和加強一，關鍵在于早期診斷針對病因和加強一般治療維護肝功，延長代償期；失代償期主要是對癥般治療維護肝功，延長代償期；失代償期主要是對癥治療。治療。1.一般治療一般治療1）休息）休息代償期輕體力活動，失代償期應臥床休息。代償期輕體力活動，失代償期應臥床休息。2）飲食）飲食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；腹水時少鹽或無鹽；高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食；腹水時少鹽或無鹽；肝功損害或肝性腦病及

7、前兆應限制蛋白；禁酒，禁粗糙、堅肝功損害或肝性腦病及前兆應限制蛋白；禁酒，禁粗糙、堅硬食物，禁肝損藥物硬食物，禁肝損藥物。3）支持治療）支持治療2021-10-3023肝硬化的治療肝硬化的治療2.藥物治療藥物治療無特效藥，可用維生素和消化酶。無特效藥，可用維生素和消化酶。中藥可用中藥可用。3.腹水的治療以利尿劑的使用最廣泛。以利尿劑的使用最廣泛。1）限制鈉和水的攝入）限制鈉和水的攝入必須限鹽，給無鹽或低鹽飲食，氯化鈉必須限鹽，給無鹽或低鹽飲食，氯化鈉1.2-2.0g/d；進水；進水量量1000ml/d左右，有低鈉血癥應限制在左右，有低鈉血癥應限制在500ml/d.約約15%患者可通過限鹽限水產(chǎn)

8、生自發(fā)性利尿，腹水消退；腹患者可通過限鹽限水產(chǎn)生自發(fā)性利尿，腹水消退；腹水消退后仍需限鈉限水，防止腹水復發(fā)。水消退后仍需限鈉限水，防止腹水復發(fā)。2021-10-3024肝硬化的治療肝硬化的治療2）利尿劑）利尿劑主要使用安體舒通和速尿；主要使用安體舒通和速尿；聯(lián)合應用，比例聯(lián)合應用，比例100：40mg,可按比例加大劑量；可按比例加大劑量；達到持久而緩和的利尿效果，體重減輕達到持久而緩和的利尿效果，體重減輕0.5kg/d;應避免劑量過大，利尿過猛，腹水減退逐漸減量停藥。應避免劑量過大，利尿過猛，腹水減退逐漸減量停藥。安體舒通：抗醛固酮潴鉀利尿劑，單用可致高鉀血癥。利尿作安體舒通：抗醛固酮潴鉀利尿

9、劑，單用可致高鉀血癥。利尿作用緩和。用緩和。速尿：袢利尿劑，排鉀利尿劑，單用應同時服用氯化鉀，利尿速尿：袢利尿劑，排鉀利尿劑，單用應同時服用氯化鉀，利尿作用強大。作用強大。2021-10-3025肝硬化的治療肝硬化的治療3）放腹水加輸注白蛋白）放腹水加輸注白蛋白單純放腹水可減輕癥狀，但單純放腹水可減輕癥狀，但2-3天腹水復原。天腹水復原。放腹水加輸注白蛋白可治療難治性腹水，每周放腹水加輸注白蛋白可治療難治性腹水，每周3次或每次或每天放腹水，每次天放腹水，每次4000-6000ml，靜脈輸入白蛋白，靜脈輸入白蛋白40g，效果好，并發(fā)癥少。效果好，并發(fā)癥少。4）提高血漿膠體滲透壓）提高血漿膠體滲透

10、壓鮮血、血漿、蛋白等。鮮血、血漿、蛋白等。5）腹水濃縮回輸）腹水濃縮回輸治療難治性腹水的較好辦法，但感染性腹水不能回輸治療難治性腹水的較好辦法，但感染性腹水不能回輸。2021-10-3026肝硬化的治療肝硬化的治療6）腹腔）腹腔-頸靜脈引流和頸靜脈引流和TIPS手術手術較少用較少用4.門靜脈高壓癥的手術治療門靜脈高壓癥的手術治療分流術分流術斷流術斷流術脾切除脾切除2021-10-3027肝硬化的治療肝硬化的治療5.并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療1）上消化道出血）上消化道出血緊急救治；緊急救治；預防出血：口服降門脈壓力藥物；對曲張靜脈的介入治預防出血：口服降門脈壓力藥物；對曲張靜脈的介入治療。療。2）

11、自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎早期、足量、聯(lián)合使用抗生素。早期、足量、聯(lián)合使用抗生素。選用針對選用針對G-桿菌又兼顧桿菌又兼顧G+球菌的藥物球菌的藥物2-3種聯(lián)合應用。種聯(lián)合應用。開始劑量宜大，穩(wěn)定后減量。開始劑量宜大，穩(wěn)定后減量。本癥易復發(fā)，用藥不少于本癥易復發(fā)，用藥不少于2周。周。2021-10-3028肝硬化的治療肝硬化的治療3）肝性腦?。└涡阅X病4）肝腎綜合征）肝腎綜合征 無有效治療無有效治療迅速控制大量上消化道出血、感染等誘因。迅速控制大量上消化道出血、感染等誘因。嚴格控制輸液量，量出而入，糾正水、電解質和酸堿失衡。嚴格控制輸液量，量出而入，糾正水、電解質和酸堿失衡。提高有效循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴容基礎上利尿。提高有效循環(huán)血容量，改善腎血流，在擴容基礎上利尿。多巴胺、前列腺素多巴胺、前列腺素I2可改善腎血流，增加腎小球過濾?？筛纳颇I血流，增加腎小球過濾。重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用腎損藥重在預防，避免強烈利尿、單純大量放腹水及服用腎損藥物。物。2021-10-3029肝硬化的治療肝硬化的治療6.肝移植肝移植用于晚期患者，可提高生存率。用于晚期患者，可提高生存率。2021-