神經(jīng)內(nèi)科大病歷模版

1、?市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科姓 名 住 院 號 住 院 病 歷 姓 名 籍 貫 性 別 現(xiàn)住址 年 齡 工作單位 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 職 業(yè) 陳述者 主 訴 現(xiàn)病史 既往史： 個人史： 月經(jīng)及婚育史：14歲2010-02-02，家族史： 體 格 檢 查t p 次/分 r 次/分 bp / mmhg 一般情況： 皮膚黏膜：全身淺表淋巴結(jié)：頭部及其器官： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 頸部： 胸部：胸廓：肺臟： 視診： 觸診： 叩診： 聽診： 心臟： 視診： 觸診： 叩診： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） （ ） 聽診：腹部： 視診： 觸診： 叩診： 聽診：肛門直腸外生殖器：脊柱四肢

2、： 神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識狀態(tài)： 精神狀態(tài)： 語言：自主言語 語言理解 記憶：短期 中期 長期智能： 定向力：時間 地點 人物（一）腦神經(jīng)：嗅神經(jīng)：左 右；視神經(jīng)：視敏度：近視力：左右；遠(yuǎn)視力：左右；視野：眼底：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：瞼下垂：左，右側(cè)，無，完全，不完全； 眼球：左，右側(cè)，前凸，后凹，無同向偏斜：向左，右側(cè)，無；瞳孔：大?。鹤髆m（）右mm，位置形狀光反射：直接：左右；間接：左右；調(diào)節(jié)反射：左右；輻輳反射： ；眼球震顫：眼球運(yùn)動：三叉神經(jīng)：感覺：左右；角膜反射：直接：左右；間接：左右； 運(yùn)動：下頜偏向左，右，無； 嚼?。鹤笥?；顳?。鹤?右； 下頜反射：面神經(jīng)：眼裂：左mm（）右

3、mm，鼻唇溝：左，右側(cè)，相等，淺口角：左右側(cè)，相等、低；閉目：左右；皺額：佳、左、右 鼓氣、露齒、吹口哨：左 右 位聽神經(jīng)：耳語：左 右 ；rinne氏試驗：左 骨導(dǎo)（>=<）氣導(dǎo)，右 骨導(dǎo)（>=<）氣導(dǎo) weber氏試驗：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：發(fā)音、吞咽、咽反射：左 右 軟腭動度：左右；懸雍垂：居中、偏向：左、右側(cè)副神經(jīng)：胸鎖乳突?。鹤笥?；斜方?。鹤笥?；舌下神經(jīng)：伸舌偏向：左、右、居中；萎縮：左右；舌肌纖顫：左右；（二）運(yùn)動功能：肌肉萎縮： 無 部位：肌束顫動： 無 部位：肌力：左：肩關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)；腕關(guān)節(jié)；指關(guān)節(jié)；右：肩關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)；

4、腕關(guān)節(jié)；指關(guān)節(jié)；左：髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)；趾關(guān)節(jié)；右：髖關(guān)節(jié)；膝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)；趾關(guān)節(jié)；（級：正常肌力；級：能作抗阻力運(yùn)動，力量較差；級：肢體能抬離床面；級：肢體能在床上移動，但不能抬起；級：有肌肉收縮但無肢體運(yùn)動；級：完全癱瘓）肌張力：不自主運(yùn)動：共濟(jì)運(yùn)動： 左 右指鼻試驗：快復(fù)動作：快速輪替動作：肌反擊現(xiàn)象：跟膝脛試驗：閉目難立征步態(tài)：（三）神經(jīng)反射：（消失、降低、正常、活躍、亢進(jìn)）淺深反射 左 右左 右腹壁反射：上（78）肱三頭肌反射（c67）中（910） 橈骨膜反射（58）下（910）膝反射（l24）肱二頭肌反射（56）跟腱反射（s12）錐體束征 babinski征gordon征oppenheim 征hoffmann征腦膜刺激征 kernig征brudzinski征 頸強(qiáng)直其他：(四）感覺功能：淺感覺障礙圖：有無深感覺：位置覺： 音叉震動覺： 節(jié)運(yùn)動覺：皮層感覺： 皮膚定位覺： 兩點辨別覺： 實體覺： 體表圖形覺： 其他：輔助檢查檢查日期 項目 結(jié)果(檢查號) 檢查醫(yī)院血常規(guī)糞常規(guī) csfct或mr其他初步診斷： 醫(yī)師簽名： 首 次 病 程