顱腦外傷護(hù)理

1、顱腦外傷的護(hù)理顱腦外傷的護(hù)理 顱腦外傷的概述顱腦外傷的概述 顱腦外傷占全身損傷的15%-20%，次于四肢損傷，其致殘率及致死率均居首位，顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并存在。 顱腦外傷的分類顱腦外傷的分類 腦損傷的概念l腦損傷：指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。分原發(fā)和繼發(fā)性腦損傷，前者指暴力作用頭部后立即發(fā)生的腦損傷，包括腦震蕩、腦挫裂傷等。后者指受傷一段時(shí)間后出現(xiàn)的腦損傷病變，包括腦水腫、硬膜下血腫、硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫等。臨床常見的腦損傷l腦震蕩：為一過性腦功能障礙，表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的短暫意識(shí)喪失，一般不超過30秒，清醒后不能回憶傷前及受傷當(dāng)時(shí)的情況，稱“

2、逆行性遺忘”，常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。l腦挫裂傷：為腦實(shí)質(zhì)性損傷，分腦挫傷和腦裂傷，兩者常并存，表現(xiàn)為意識(shí)障礙、局灶癥狀和體征、頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高、腦疝等。l顱內(nèi)血腫：按血腫部位分硬膜外、硬膜下和腦內(nèi)血腫；按發(fā)生時(shí)間分急性（24小時(shí)內(nèi)）、亞急性（1個(gè)月內(nèi)）、慢性（1個(gè)月至3個(gè)月內(nèi)）。硬膜外血腫典型表現(xiàn)為“昏迷清醒昏迷”，即“中間清醒期”。腦疝的概念l腦疝：腦疝： 顱內(nèi)壓增高發(fā)展到一定程度后，由于顱內(nèi)壓力的不平衡，顱內(nèi)各腔室間產(chǎn)生壓力梯度，部分腦組織可從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力低處疝入，壓迫腦干，出現(xiàn)意識(shí)障礙、生命體征變化、瞳孔改變、肢體運(yùn)動(dòng)與感覺障礙等一系列臨床癥狀。

3、臨床常見有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估l嗜睡嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。l昏睡昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。l淺昏迷淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。l深昏迷深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。意識(shí)判斷的方法意識(shí)判斷的方法 通過呼叫患者的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮

4、膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。正常的瞳孔及觀察正常的瞳孔及觀察l自然光線下直徑自然光線下直徑2-5mm2-5mml兩側(cè)對(duì)稱兩側(cè)對(duì)稱l等大等圓，邊緣整齊等大等圓，邊緣整齊l對(duì)光反射靈敏對(duì)光反射靈敏 l大小大小l形狀形狀l對(duì)光反射：對(duì)光反射： 直接反射直接反射 間接反射間接反射 靈敏靈敏 遲鈍遲鈍 消失消失瞳孔的生理變化瞳孔的生理變化l正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。l1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期，以后隨著生長發(fā)育，瞳孔會(huì)逐漸變小。l近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼。l交感神經(jīng)興奮時(shí)，如在驚恐不安

5、、疼痛時(shí)，瞳孔會(huì)擴(kuò)大l副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如在深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠等，瞳孔會(huì)變小。 觀察瞳孔的方法觀察瞳孔的方法l檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面l最好用較聚光的光源看l用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開露出眼球，用手電筒光照射瞳孔觀察瞳孔的注意事項(xiàng)觀察瞳孔的注意事項(xiàng)l觀察瞳孔要做到及時(shí)。l一般病情不穩(wěn)定情況下在1530分鐘觀察一次。l病情較穩(wěn)定每小時(shí)觀察瞳孔一次。l每次均有記錄，以便對(duì)比。 瞳孔變化的意義瞳孔變化的意義l臨床多見的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀l雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)l雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損l雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光

6、反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)。肢體活動(dòng)的評(píng)估肢體活動(dòng)的評(píng)估肌力的分級(jí)：05級(jí)共六級(jí)0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肌體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級(jí)：能抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：肌力正常生命體征的評(píng)估生命體征的評(píng)估l如損傷累及間腦或腦干，出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱l傷后即發(fā)熱，多系視丘下部或腦干損傷；若出現(xiàn)受傷數(shù)天后體溫升高，常提示有感染存在，是出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥了。l傷后血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示顱內(nèi)壓升高，警惕顱內(nèi)血腫及腦疝的發(fā)生l脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則，血壓進(jìn)行

7、性下降，是腦疝晚期表現(xiàn)，提示病情垂危l枕骨大孔疝可突然呼吸停止顱內(nèi)壓增高的評(píng)估顱內(nèi)壓增高的評(píng)估l頭痛頭痛 是腦外傷常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測(cè)頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的表現(xiàn)，尤其伴有意識(shí)障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。l嘔吐嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖 啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。l視乳頭水視乳頭水腫腫 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時(shí)常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。顱腦外傷的護(hù)理顱腦外傷的護(hù)理l環(huán)境環(huán)境l飲食飲食l體位體位l病情觀察病情觀察l對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理l防止顱內(nèi)壓增高防止顱內(nèi)壓增高l引流管護(hù)理引流管護(hù)理l心理護(hù)理心理護(hù)理l康復(fù)護(hù)理康復(fù)護(hù)理護(hù)

8、理措施護(hù)理措施l環(huán)境環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。l飲食飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食，觀察進(jìn)食時(shí)有無惡心嘔吐，吞咽功能，有無嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。護(hù)理措施護(hù)理措施 體位：體位：腦損傷后，絕對(duì)臥床休息4-6周，盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部，采取頭部抬高 15-30促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。 顱底骨折并發(fā)腦脊液耳漏者需患側(cè)臥位或頭高位，避免嚴(yán)堵深塞，勿作耳鼻腔沖洗或滴藥，鼻漏者嚴(yán)禁經(jīng)鼻插胃管和經(jīng)鼻吸痰，避免醒鼻涕，減輕腦脊液漏并促使漏口粘連封

9、閉。 昏迷患者每2小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔干燥，床單位清潔、干燥、平整，搬動(dòng)患者時(shí)不能拖拉，以免擦傷皮膚?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)要求翻身時(shí)要叩背，以預(yù)防墜積性肺炎。護(hù)理措施護(hù)理措施l病情觀察病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、耳漏、鼻漏或躁動(dòng)不安等。護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理l頭痛護(hù)理：頭痛護(hù)理：指導(dǎo)病人采用放松術(shù)減輕頭痛，如緩慢深呼吸，聽輕音樂，全身肌肉放松等。必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛劑。 惡心嘔吐護(hù)理：惡心嘔吐護(hù)理：觀察嘔吐的次數(shù)、性質(zhì)及伴隨癥狀，嘔吐物的量色及性狀；協(xié)助其側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，清潔口腔；嘔吐不止者需暫禁食。護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理對(duì)

10、癥護(hù)理l躁動(dòng)護(hù)理：躁動(dòng)護(hù)理：分析躁動(dòng)的因素：有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧，尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動(dòng)或躁動(dòng)轉(zhuǎn)安靜，應(yīng)提高警惕；躁動(dòng)明顯者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理l球結(jié)膜出血、水腫，眼瞼不能閉合：球結(jié)膜出血、水腫，眼瞼不能閉合：用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。l運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理: :應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺的恢復(fù)。護(hù)理措施護(hù)理措施防顱內(nèi)壓增

11、高護(hù)理防顱內(nèi)壓增高護(hù)理l抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量。l控制液體攝入量，每日補(bǔ)液量不超過2000ml。l避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。l遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。l使用脫水劑時(shí)觀察尿量及腎功能。注意：神經(jīng)外科的用藥即靜脈輸液速度的控制很重要：一般液體的速度應(yīng)控制在每分鐘40-50滴，而20%甘露醇注射液250毫升應(yīng)在30分鐘內(nèi)滴完，因此我們?cè)谳敻事洞紩r(shí)要更換成9號(hào)頭皮針頭來達(dá)到效果。護(hù)理措施護(hù)理措施引流管護(hù)理引流管護(hù)理l各種引流管妥善固定，防止脫出，翻身時(shí)注意引流管不要扭曲、打折。頭部引流管位置應(yīng)低于外耳道。注意觀察引流液的顏色、量、液面波動(dòng)情況，不可隨意調(diào)整引流袋的高度。護(hù)理措施護(hù)理措施心理護(hù)理心理護(hù)理l住院期間，關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人消除不安、焦慮、恐懼等不良心理，保持情緒穩(wěn)定，安靜休養(yǎng)。 鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人盡早自理生活，對(duì)恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭暈、頭痛、記憶力減退給予適當(dāng)解釋和安慰，鼓勵(lì)病人樹立正確的人生觀，克服悲觀消極情緒，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理措施護(hù)理措施康復(fù)期護(hù)理康復(fù)期護(hù)理l做好