顱底環(huán)狀骨折成傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)解析

1、顱底環(huán)狀骨折成傷機(jī)制法醫(yī)學(xué)解析 1案例資料 1.1簡(jiǎn)要案情。某年11月4日11時(shí)許，接報(bào)警稱(chēng)在某高速發(fā)生交通事故致一行人死亡。現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)見(jiàn)死者俯臥于地面，衣著完整，頭南腳北，頭面周?chē)F(xiàn)場(chǎng)地面見(jiàn)大量血泊。肇事車(chē)輛為自北向南行駛的五菱宏光面包車(chē)，右側(cè)擋風(fēng)玻璃見(jiàn)碎裂口，右側(cè)發(fā)動(dòng)機(jī)罩及右側(cè)保險(xiǎn)杠變形損毀。經(jīng)調(diào)查走訪確定死者為附近居民，王某，46歲。1.2尸體檢驗(yàn)。死者王某右前額、雙側(cè)眉弓上、右側(cè)顴弓及鼻背可見(jiàn)多處片狀皮膚挫擦傷，最大為9.0cm×7.0cm，最小為0.2cm×0.2cm?？?、鼻腔及外耳道可見(jiàn)血跡附著，右側(cè)口唇粘膜破損。枕項(xiàng)部可見(jiàn)一橫行挫裂創(chuàng)，創(chuàng)腔內(nèi)檢見(jiàn)玻璃碎片。右側(cè)手

2、背及左小腿背側(cè)可見(jiàn)多處表皮剝脫。解剖見(jiàn)右額部10.0cm×8.0cm帽狀腱膜下出血，枕部3.0cm×2.5cm帽狀腱膜下出血，顱蓋無(wú)骨折。寰樞段延髓硬膜外、硬膜下可見(jiàn)損傷出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱后窩枕骨大孔周?chē)梢?jiàn)環(huán)狀骨折及斜坡骨折，骨折線周?chē)材X膜撕裂（圖1）。頸項(xiàng)部切開(kāi)可見(jiàn)寰樞椎周?chē)顚蛹∪獬鲅蜷_(kāi)椎管見(jiàn)C6、C7頸段脊髓硬脊膜下出血（圖2）。咽后壁見(jiàn)血腫，T11、T12椎體周?chē)浗M織出血，見(jiàn)T12椎體骨折。左小腿皮下及腓腸肌內(nèi)可見(jiàn)出血，脛腓骨觸之無(wú)骨折。1.3組織病理學(xué)。檢驗(yàn)頸脊髓第1、2、6、7頸椎水平脊髓組織挫傷，伴有水腫、出血，神經(jīng)根未見(jiàn)明顯變化，蛛網(wǎng)膜下腔出

3、血。 2討論 2.1顱底環(huán)狀骨折類(lèi)型顱底環(huán)狀骨折線常累及雙側(cè)顳骨巖部、斜坡和枕大孔后區(qū)，伴隨枕骨髁骨折、寰枕關(guān)節(jié)脫位或寰樞椎骨折。經(jīng)典的環(huán)狀骨折線貫穿蝶鞍或穿過(guò)鞍背和枕骨體之間的斜坡連接以及蝶竇前壁，在蝶骨和顳鱗之間或顳骨巖部后側(cè)繼續(xù)走行通過(guò)顳枕和枕鱗部1。骨折環(huán)可能是完整的，亦可能是不完整的。不完整的環(huán)狀骨折線貫穿顱中窩，并在顳骨巖部前后方沿顱骨兩側(cè)走行不同的距離；完整的環(huán)狀骨折線移位可達(dá)數(shù)厘米，骨折環(huán)前部移位較明顯，骨折線周?chē)材X膜通常發(fā)生撕裂。此外，若骨折線穿過(guò)斜坡或蝶骨和枕骨體之間的連接處，骨折后硬腦膜通常會(huì)從斜坡上撕脫。枕骨部位的環(huán)狀骨折相對(duì)少見(jiàn)，此類(lèi)環(huán)狀骨折線通常起始于枕骨大孔的前

4、部，不完全環(huán)狀類(lèi)型骨折的走行為半圓形（新月形），骨折線從枕骨前部分離到枕骨大孔外側(cè)，常伴有單側(cè)或雙側(cè)枕骨髁突撕脫，也可見(jiàn)寰椎骨折及樞椎齒狀突骨折2。2.2環(huán)狀骨折因果機(jī)制根據(jù)文獻(xiàn)記載，顱底環(huán)狀骨折多是由于顱底過(guò)伸（牽引）或內(nèi)嵌（從上或從下的暴力）造成。環(huán)狀骨折可發(fā)生在各種各樣的事故中，除眾所周知的因果機(jī)制之外，到目前為止還沒(méi)有系統(tǒng)的事故現(xiàn)場(chǎng)重建研究來(lái)闡明環(huán)狀斷裂的因果機(jī)制。在交通事故死亡案件檢驗(yàn)中，頭顱和頸部損傷較為常見(jiàn)，且往往都是致命損傷，受害者死亡過(guò)程較為迅速，可伴有枕骨大孔周?chē)沫h(huán)狀骨折3。最常見(jiàn)的環(huán)狀骨折起始于顱中窩的底部并通過(guò)顳骨和枕鱗部，這種類(lèi)型的骨折可由以下方式引起：（1）由于下

5、頜或面部受到撞擊，或背部受到撞擊導(dǎo)致頭部過(guò)度伸展導(dǎo)致；（2）因撞擊枕骨導(dǎo)致的前傾牽引；（3）撞擊面部或枕部的剪切效應(yīng)；（4）由于頭骨上部圍繞垂直軸旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)；（5）平面打擊對(duì)額骨的楔形效應(yīng)；（6）由于頭部、臀部或腿部受到嚴(yán)重撞擊而使脊柱內(nèi)嵌入顱底。環(huán)狀骨折也可由后枕部或枕骨下方的外力作用引起，顱頂從后部從顱底提起，此類(lèi)環(huán)狀骨折線起始于枕鱗部。暴力的大小、作用方向、個(gè)體差異及顱底骨質(zhì)強(qiáng)度不同導(dǎo)致了骨折類(lèi)型的差異，后屈（牽引）和扭轉(zhuǎn)引起的環(huán)狀骨折中脊柱損傷比較罕見(jiàn)，暴力的能量在環(huán)狀斷裂后明顯消耗4。2.3顱底環(huán)狀骨折的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)顱底環(huán)狀骨折是嚴(yán)重顱腦外傷死亡案件尸檢中常見(jiàn)的損傷，環(huán)狀骨折在頭

6、顱、脊柱的常規(guī)X線片通常顯示無(wú)異常，隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)的推廣及虛擬影像檢驗(yàn)技術(shù)的使用，此類(lèi)損傷的診斷概率不斷增加。由于骨折同時(shí)伴有腦干損傷、顱底大血管撕裂，傷者通常會(huì)立即死亡，因此預(yù)防這類(lèi)損傷的措施至關(guān)重要，這需要法醫(yī)工作者了解顱底環(huán)狀骨折的因果機(jī)制，同時(shí)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)重建也具有重要意義5。過(guò)度伸展引起的環(huán)狀骨折可導(dǎo)致咽后壁血腫和咽后壁裂傷，蝶竇內(nèi)可有積血并伴有粘膜撕裂，因此尸檢過(guò)程中?？梢?jiàn)外耳道、鼻腔、口腔出血或血液誤吸6；頸部背側(cè)肌內(nèi)也可見(jiàn)廣泛出血，但尸檢對(duì)于寰枕、寰樞關(guān)節(jié)韌帶損傷的檢查較為困難；腦橋、延髓和周?chē)浤X膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血或脊髓橫裂，偶爾可見(jiàn)基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈破裂和頸動(dòng)脈損傷，竇旁橋靜脈亦可撕裂，周?chē)梢?jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血和輕微彌漫性硬膜下血腫7,8。 在本案例中，死亡原因?yàn)槟X干損傷（包括挫傷和撕裂傷），同時(shí)伴有顱底完整環(huán)狀骨折。死者右額及枕部檢見(jiàn)帽狀腱膜下出血及枕項(xiàng)部挫裂創(chuàng)，另見(jiàn)T12椎體骨折，分析認(rèn)為顱后窩環(huán)狀骨折因果機(jī)制與背部受到撞擊頭部過(guò)度伸展、擋風(fēng)玻璃撞擊后枕部頭顱前傾牽引及面部摔跌撞擊地面有關(guān)，頸椎周?chē)浗M織損傷及咽后壁血腫為外力作用后頸部過(guò)度屈伸導(dǎo)致，左小腿背側(cè)損