研究機(jī)構(gòu)對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議

1、資料來(lái)源：來(lái)自本人網(wǎng)絡(luò)整理！祝您工作順利！研究機(jī)構(gòu)對(duì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議 討論機(jī)構(gòu)對(duì)方案經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議 一、方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展獲得過(guò)顯著成就，有許多值得總結(jié)的閱歷。 (一)方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的成果特別突出 方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展程度相當(dāng)?shù)偷臓顩r下，通過(guò)有效的制度支配，中國(guó)用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎全部社會(huì)成員的根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求，國(guó)民安康程度快速進(jìn)步，不少國(guó)民綜合安康指標(biāo)到達(dá)了中等收入國(guó)家的程度，成果非常顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為進(jìn)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。 二這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根

2、本閱歷 1、醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的布局與效勞目的合理。中華人民共和國(guó)成立以后的20多年里，通過(guò)政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系得到了快速的進(jìn)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比擬完好的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療效勞體系的建立。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療效勞及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為根底的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性大幅度進(jìn)步。 方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的效勞目的定位明確，即進(jìn)步公眾安康程度，不

3、以營(yíng)利為目的。之所以可以實(shí)現(xiàn)這種社會(huì)公益目的優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式打算的。醫(yī)療效勞體系的骨干局部是政府部門挺直創(chuàng)辦的國(guó)有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體全部制機(jī)構(gòu)。政府通過(guò)方案手段進(jìn)展管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生效勞收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒(méi)有聯(lián)絡(luò)。 2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主，重視公共衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對(duì)公共衛(wèi)惹事業(yè)的投入始終處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病掌握、國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、根本完好的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)活力構(gòu)與醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外

4、，群眾性的愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或根本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率快速下降；多種地方病和寄生蟲(chóng)病得到有效掌握，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的公益目的定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于本錢低、效益好的常見(jiàn)病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路途選擇上注重適合技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對(duì)醫(yī)療效勞標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)制度支配，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公正的醫(yī)療衛(wèi)生資源安排。 3、形成了廣掩蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。在城

5、鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度根本上掩蓋了全部的勞動(dòng)者；根據(jù)當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也可以報(bào)銷局部費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期掩蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過(guò)以上三項(xiàng)保障制度，全國(guó)絕大局部人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的人員工資、根底設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來(lái)自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格掌握，因此，醫(yī)療效勞體系在供應(yīng)根本醫(yī)療衛(wèi)生效勞的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參與任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已

6、經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特殊是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順當(dāng)進(jìn)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來(lái)的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國(guó)絕大多數(shù)居民特殊是經(jīng)濟(jì)困難群體可以看起病，從而大大進(jìn)步了醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的公正性。 三這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展中也存在問(wèn)題 當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展中存在的問(wèn)題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練趕不上醫(yī)療效勞體系的快速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生效勞的總體技術(shù)程度較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)進(jìn)展的不平衡情況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療效勞體系進(jìn)展和醫(yī)療保障程度上依舊存在很大差距；過(guò)分嚴(yán)格的政府方案管理，在肯定程度上影響著醫(yī)

7、療效勞機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的主動(dòng)性和制造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度始終存在著對(duì)患者約束缺乏以及肯定程度的資源鋪張問(wèn)題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度那么存在互濟(jì)功能缺乏的問(wèn)題，如此等等。但總的來(lái)看，方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展所獲得的成就是宏大的，在國(guó)際上是得到公認(rèn)的。 四方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)獲得勝利的打算性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用 方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)之所以可以在醫(yī)療效勞體系建立方面、在干預(yù)重 討論機(jī)構(gòu)對(duì)方案經(jīng)濟(jì)體制下中國(guó)醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)與建議第2頁(yè) 點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制進(jìn)展方面獲得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是打算性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的安

8、排由政府統(tǒng)一規(guī)劃，詳細(xì)效勞的組織與管理也由政府根據(jù)嚴(yán)格的方案施行。從而保證了全國(guó)絕大多數(shù)居民都可以得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生效勞，確保了中國(guó)人民安康程度的快速進(jìn)步。這些成果的獲得，說(shuō)明中國(guó)當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根本要求和規(guī)律。 二、改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大改變，在某些方面也獲得了進(jìn)展，但暴露的問(wèn)題更為嚴(yán)峻。從總體上講，改革是不勝利的。 一改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大改變 1、在醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制方面：醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的全部制構(gòu)造從單一公有制變?yōu)槎喾N全部制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)的根底上發(fā)生了很大改變；不同醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)

9、作走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的效勞目的從追求公益目的為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目的，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公立醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)也是如此。 2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年月初期人民公社解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大局部地區(qū)快速瓦解；由于該制度賴以生存的體制根底已經(jīng)不復(fù)存在，各級(jí)政府及社會(huì)各界試圖復(fù)原合作醫(yī)療制度的努力始終未見(jiàn)明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過(guò)多年的改革探究，目前確定了統(tǒng)一形式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。 3、除此之外：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的行政管理體制

10、、藥品消費(fèi)與流通體制等等也都發(fā)生了特別大的改變。在醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來(lái)越多地由地方政府擔(dān)當(dāng)。藥品消費(fèi)與流通走向全面市場(chǎng)化。 4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的根本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。在供應(yīng)層面，根本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的效勞供應(yīng)形式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療效勞領(lǐng)域，根本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及效勞目的定位主要取決于市場(chǎng)需求情況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)活力構(gòu)在內(nèi)的全部醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理形式。各種醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)之

11、間那么逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療效勞的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)打算。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求越來(lái)越多地演化為私人消費(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所掩蓋的人群大約有1億人左右，缺乏全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，那么只有全部人口的10%右。另外，無(wú)論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)迫性。改革開(kāi)放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度始終堅(jiān)持自愿原那么。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)迫性，但在實(shí)際操作中因過(guò)分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對(duì)于絕大局部社會(huì)成員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療效勞上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，根本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力氣。在公

12、共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的狀況。 二醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。 商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革帶來(lái)的成效主要表現(xiàn)為：通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力氣的廣泛介入，醫(yī)療效勞領(lǐng)域的供應(yīng)力量全面進(jìn)步。醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備程度全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)快速進(jìn)步，可以開(kāi)展的診療工程不斷增加。此外，全部制構(gòu)造上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地進(jìn)步了醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的主動(dòng)性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍進(jìn)步。 三體制變革所帶來(lái)的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療效勞的公正性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。 1、在公正性方面：不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)

13、際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)峻地兩極分化。富有社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及局部城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)緣由很難得到滿足，貧困階層那么連最根本的醫(yī)療衛(wèi)生效勞都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與安排公正性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。 2、在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面：盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入程度大幅度進(jìn)步，居民綜合安康指標(biāo)卻沒(méi)有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特殊是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、安康指標(biāo)甚至惡化。改革開(kāi)放前已被掌握的局部傳染病、地方病開(kāi)頭死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)

14、生、安康問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位，結(jié)果令人深思。 3、公正性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的安康，也帶來(lái)了諸如貧困、公眾不滿心情增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問(wèn)題；多數(shù)居民在醫(yī)療問(wèn)題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求缺乏的一個(gè)重要因素。長(zhǎng)此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)進(jìn)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。 四問(wèn)題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違反了醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根本規(guī)律。 1、醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化效勞方式之間的沖突。與一般消費(fèi)品不同，大局部的醫(yī)療衛(wèi)生效勞具有公共品或準(zhǔn)

15、公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的效勞是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力氣所無(wú)法左右的。因此，必需而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用。否那么就肯定要出問(wèn)題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問(wèn)題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問(wèn)題的嚴(yán)峻性。 2、醫(yī)療衛(wèi)生效勞可及性與商業(yè)化、市場(chǎng)化效勞方式之間的沖突。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍效勞性質(zhì)，打算了它必需可以準(zhǔn)時(shí)滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系本身必需是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場(chǎng)化的效勞方式不僅無(wú)法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目的，而且必定導(dǎo)致醫(yī)療效勞資源在層次布局上向高端效勞集中，在地域布局上向高購(gòu)置力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性大大降低。改

16、革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端效勞設(shè)備數(shù)量已經(jīng)到達(dá)了西方興旺國(guó)家的程度，廣闊農(nóng)村地區(qū)那么重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。 3、醫(yī)療衛(wèi)生效勞的宏觀目的與商業(yè)化、市場(chǎng)化效勞方式之間的沖突。從全社會(huì)角度來(lái)講，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的合理目的應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民安康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的進(jìn)展中國(guó)家，只有選擇本錢低、安康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適合的技術(shù)路途，才能實(shí)現(xiàn)上述目的。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的效勞體制下，醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目的和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必定與上述目的發(fā)生沖突。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必定出現(xiàn)輕預(yù)防、重治

17、療，輕常見(jiàn)病、多發(fā)病、重大病，輕適合技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)峻的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)基于牟利動(dòng)機(jī)供應(yīng)大量的過(guò)度效勞，甚至不惜損害患者的安康。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療效勞價(jià)格以及全社會(huì)衛(wèi)生總投入快速攀升、但全民綜合安康指標(biāo)卻沒(méi)有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。 4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量之間的沖突。不同社會(huì)成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療效勞需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)力量也是不同的。假如將醫(yī)療效勞需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量來(lái)抵擋疾病風(fēng)險(xiǎn)，那么必定有相當(dāng)一局部社會(huì)成員的醫(yī)療效勞需求無(wú)法得到最低程度的滿足，他們的根本安康權(quán)利無(wú)法得到保障。這不僅有失社會(huì)公正，也會(huì)

18、帶來(lái)其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必需在廣掩蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)機(jī)制。中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療效勞需求逐步演化為私人消費(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國(guó)理論充分證明了的問(wèn)題。中國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)的問(wèn)題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必需訂正。 五導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏向的主要緣由 1、在于改革和進(jìn)展形式選擇中過(guò)分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)進(jìn)展沒(méi)有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開(kāi)頭以后，由于體制根底的變動(dòng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特殊是醫(yī)療保

19、障體制受到了嚴(yán)峻沖擊，實(shí)際的保障范圍快速下降。面對(duì)這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒(méi)有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)進(jìn)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持場(chǎng)面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目的設(shè)定上存在明顯的偏向。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，無(wú)視了其效勞于愛(ài)護(hù)公眾根本安康權(quán)利目的的重要性。 2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的特別性缺乏醒悟的認(rèn)識(shí)。在效勞體系改革和建立方面，簡(jiǎn)潔將醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過(guò)度市場(chǎng)化的改革道路。集中方案體制解體以后，醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療效勞收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而

20、放棄自己的責(zé)任，企圖通過(guò)鼓舞創(chuàng)收來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生效勞于社會(huì)的大目的。醫(yī)院與社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對(duì)稱的。鼓舞醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目的，必定損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與安排方面，無(wú)視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量之間的沖突，無(wú)視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違反了醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的根本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥消費(fèi)流通企業(yè)視同一般的消費(fèi)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)視和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。 3、其他方面的體制變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動(dòng)因素。80年月實(shí)行多種形式的財(cái)政分級(jí)包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展的責(zé)任特殊是政府的投入責(zé)任主要由地方

21、財(cái)政擔(dān)當(dāng)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)進(jìn)展程度和地方財(cái)政力量上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏進(jìn)展醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的根本力量，以致不得不實(shí)行一些錯(cuò)誤的改革和進(jìn)展方式。90年月稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增加，但依舊沒(méi)有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目的上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問(wèn)題。 4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展在總體上陷入既不公正也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會(huì)產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革中，既得利益群體主要是局部醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及局部享受較高醫(yī)療保障待遇的社會(huì)成員。由于信息不對(duì)稱、會(huì)談力量的差異，以及其他體制缺陷因素的

22、存在，既得利益群體對(duì)改革方向的影響不容無(wú)視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。 三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)根本規(guī)律和進(jìn)展要求存在沖突，難以獲得打破性進(jìn)展。 一目前的不少改革思路與做法都值得商榷 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展中的問(wèn)題及其嚴(yán)峻后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開(kāi)頭進(jìn)一步推動(dòng)?？梢悦鎸?duì)問(wèn)題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推動(dòng)改革當(dāng)然值得確定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果那么是另一問(wèn)題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。 1、公共衛(wèi)生領(lǐng)

23、域的改革沒(méi)有抓住問(wèn)題的本質(zhì)?！胺堑溥^(guò)后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建立得到了各級(jí)政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建立。這種思路存在明顯的問(wèn)題。 政府投入缺乏確實(shí)是近年來(lái)公共衛(wèi)惹事業(yè)出現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入缺乏外，醫(yī)療效勞體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問(wèn)題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問(wèn)題、公共衛(wèi)活力構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問(wèn)題都是特別嚴(yán)峻的。沒(méi)有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些沖突。即使在投入問(wèn)題上，也需要以體制完善為根底，尤其是要建立不同層級(jí)政府間標(biāo)準(zhǔn)的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否那

24、么即使增加了政府投入，也無(wú)法確保公共衛(wèi)惹事業(yè)的穩(wěn)定進(jìn)展。 強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建立當(dāng)然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡(jiǎn)潔地被理解為由各級(jí)疾病掌握中心、防疫站和傳染病?？漆t(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)?！胺堑浔┞兜臎Q不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問(wèn)題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特殊是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問(wèn)題。分開(kāi)了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)覺(jué)問(wèn)題，也解決不了大量傳染病患者的救治問(wèn)題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、安康訓(xùn)練、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生掌握等等。除傳染病防治外，中國(guó)目前在上述領(lǐng)域存在的問(wèn)題也不容無(wú)視。而全部這些問(wèn)題的解決，都離不開(kāi)有效的

25、常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制?；乇艹Ｒ?guī)體制的失效問(wèn)題，只因特定問(wèn)題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法明顯是不合理的。 2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向依舊非常嚴(yán)峻；“抓大放小難以保證“可及性。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制改革已經(jīng)帶來(lái)了極為嚴(yán)峻的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不情愿進(jìn)展仔細(xì)的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的言論和呼聲照舊很高。許多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依舊是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。除鼓舞競(jìng)爭(zhēng)、放開(kāi)價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理形式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過(guò)股份制改造、整體出售、受權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)民營(yíng)化。假如這種傾向得不到

26、有效遏制，后果將不堪設(shè)想。 上述傾一直源于一個(gè)簡(jiǎn)潔化的、有誘惑力的思路：通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，可以進(jìn)步機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低效勞價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而實(shí)行補(bǔ)貼需方或購(gòu)置效勞的方式來(lái)供應(yīng)公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的布局及效勞目的偏離問(wèn)題就不行避開(kāi)；競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法保證醫(yī)療效勞價(jià)格降低，也早已被各國(guó)的理論所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)置效勞不僅無(wú)法保證醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的安康進(jìn)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最終必定因醫(yī)療衛(wèi)生的總體效勞程度下降而招致公眾劇烈的批判。 中央政府有關(guān)部門雖

27、然沒(méi)有主見(jiàn)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體制全面商業(yè)化、市場(chǎng)化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開(kāi)，定位為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，根據(jù)企業(yè)形式進(jìn)展組織和管理；另一類為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目的，政府連續(xù)賜予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國(guó)國(guó)情(國(guó)家投入力量)并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)進(jìn)展分類改革，形成多元化的效勞供應(yīng)主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問(wèn)題上，有關(guān)改革政策的根本導(dǎo)向是“抓大放小。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療效勞體系建立方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性，要想真正進(jìn)步衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先進(jìn)展和政府確保的是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的大型綜合

28、醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大比“抓大放小更為合理。 還有一個(gè)值得深思的問(wèn)題是，目前對(duì)包括醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的組織管理形式備受推崇。但中國(guó)并沒(méi)有進(jìn)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和閱歷，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來(lái)?yè)?dān)當(dāng)某一公共效勞領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國(guó)際上并非是普遍的做法。 3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，進(jìn)展前景不容樂(lè)觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建立方面，目前尚沒(méi)有新的改革方案。制度建立的重點(diǎn)是全面推動(dòng)“統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的施行。問(wèn)題在于，目前正在推動(dòng)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，進(jìn)展前景不容樂(lè)觀。 1在醫(yī)療保

29、險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的根本原那么。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所根據(jù)的根本原那么是社會(huì)共濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立明顯降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求是隨機(jī)性的，不行能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際閱歷看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與中國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付局部；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平常的門診費(fèi)用，本質(zhì)上是要求個(gè)人自己來(lái)解決根本醫(yī)療效勞問(wèn)題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)的制度設(shè)計(jì)，違反了“預(yù)防為主的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

30、 2現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大局部少年兒童、相當(dāng)一局部老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必定導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一局部人有醫(yī)療保障而另外一局部人沒(méi)有醫(yī)療保障的狀況下，無(wú)法避開(kāi)體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。 3現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療效勞供應(yīng)者的行為約束問(wèn)題，以致醫(yī)療效勞費(fèi)用仍無(wú)法掌握。在這種狀況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與

31、繳費(fèi)嚴(yán)密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能準(zhǔn)時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演化成自愿參與的，且只有具備繳費(fèi)力量才能參與的“富人俱樂(lè)部。在無(wú)法掌握效勞供應(yīng)者行為的狀況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將掌握重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，施行對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以致于可以進(jìn)入該體系的參保者也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。 4另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以致于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參與醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公正性。 上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，連續(xù)推行下去的難度很大。 4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療

32、制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生情況急劇惡化、復(fù)原傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的狀況下，中央政府的有關(guān)部門于出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分確定。問(wèn)題在于制度設(shè)計(jì)原那么上依舊存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣闊農(nóng)村居民根本醫(yī)療需求的作用。 1農(nóng)村居民自愿參與并需要按年度繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以致于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要關(guān)心的人，必定因?yàn)槿狈U費(fèi)力量而無(wú)法參與。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體愛(ài)護(hù)的一般性原那么是明顯沖突的。另外，自愿參與的制度必定形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避開(kāi)體制外人員對(duì)

33、體制內(nèi)資源的侵蝕問(wèn)題。 2政府的補(bǔ)貼與自愿參與相結(jié)合。由于自愿參與必定形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排擠，可以參與的是農(nóng)村中相對(duì)富有的群體。在這種狀況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公平，違反了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)展轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不公平的根本原那么。 3保障目的依舊定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人根本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不行能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體安康程度的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。很多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的安康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多

34、發(fā)病的準(zhǔn)時(shí)干預(yù)。 4與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療效勞體系改革的同步支撐，以致于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過(guò)分嚴(yán)格的約束特殊是過(guò)高的患者自負(fù)比例必定會(huì)導(dǎo)致參保主動(dòng)性的下降。 5缺乏組織力量和管理本錢上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)展組織。施行費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。外表看來(lái)，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際狀況是，絕大局部縣都有數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬(wàn)戶，縣政府是否有足夠的組織力

35、量，管理本錢有多高，都值得進(jìn)一步討論。 6相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來(lái)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，局部做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問(wèn)題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇力量，無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的依靠。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際閱歷看，根本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過(guò)政府干預(yù)嚴(yán)格掌握藥品的消費(fèi)答應(yīng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、用法范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)絡(luò)，施行醫(yī)藥分開(kāi)。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品消費(fèi)答應(yīng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、用法范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的

36、過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)場(chǎng)面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)絡(luò)卻不斷增加。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目的選擇和用法藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)除高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問(wèn)題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問(wèn)題，近年來(lái)一個(gè)比擬明確的改革措施是施行藥品集中招標(biāo)選購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革不行能全面解決藥品用法與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)選購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必定以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目

37、的進(jìn)展選擇，有關(guān)問(wèn)題和沖突不行能解決。改革理論已經(jīng)證明了這種改革思路的問(wèn)題。二是醫(yī)療救助制度建立問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問(wèn)題日益得到關(guān)注，一些部門開(kāi)頭探究建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探究的動(dòng)身點(diǎn)值得充分確定。問(wèn)題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必需與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建立同步推動(dòng)。單獨(dú)推動(dòng)醫(yī)療救助體系很難到達(dá)良好的效果。緣由之一是在大局部社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的狀況下，只針對(duì)局部經(jīng)濟(jì)困難群體供應(yīng)醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問(wèn)題難以避開(kāi)。緣由之二是無(wú)法回避的貧困陷阱及群體沖突問(wèn)題。對(duì)最貧困的群體施行醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊?wèn)題而淪為最貧困者，

38、而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無(wú)法支撐。否那么，就必定出現(xiàn)群體間的沖突和沖突。 四、將來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原那么性問(wèn)題。 一結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的根本目的定位 在全部國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展過(guò)程中，特殊是對(duì)于中國(guó)這樣的進(jìn)展中國(guó)家，一個(gè)無(wú)法回避的根本沖突是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì)所能供應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生資源那么是有限的。從這一根本沖突動(dòng)身，一個(gè)必需答復(fù)的原那么性問(wèn)題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)展合理的安排？換句話說(shuō)，必需首先解決保障誰(shuí)和保什么的問(wèn)題。上述問(wèn)題的解決方式有三種選擇：一

39、是優(yōu)先滿足局部社會(huì)成員的全部或大局部的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)全部社會(huì)成員根據(jù)實(shí)際需求供應(yīng)均等的、有限程度的效勞保障。三是優(yōu)先保障全部人的根本醫(yī)療需求，在此根底上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。 第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)置與效勞方式實(shí)行市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問(wèn)題在于其會(huì)產(chǎn)生特別嚴(yán)峻的不公正問(wèn)題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來(lái)的改革理論及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。其次種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的公正性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問(wèn)題在于管理和操作上都特別困難，世界上也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)

40、生體制可以真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)狀況也不行能承受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障全部人的根本醫(yī)療需求，在此根底上，盡可能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其缺乏，但到底可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民安康權(quán)利的愛(ài)護(hù)，大大進(jìn)步醫(yī)療衛(wèi)生效勞的公正性，而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無(wú)它路。 醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的根本目的定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目的的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目的實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必定制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來(lái)的理論已經(jīng)充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制那么會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增

41、長(zhǎng)。假如中國(guó)可以盡快建立一套保證全部老百姓都能享受到根本醫(yī)療效勞(廣掩蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公正和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必定有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民根本安康的有效愛(ài)護(hù)必定會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，削減疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于進(jìn)步人口素養(yǎng)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度進(jìn)步居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。 二必需合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式 基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無(wú)限性的沖突，還有一個(gè)原那么性問(wèn)題必需解決：肯定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅挺直關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公正問(wèn)題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限

42、的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民安康的效果。選擇的根底那么是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目的、干預(yù)本錢和效益(增進(jìn)國(guó)民安康的效果)之間進(jìn)展比擬。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對(duì)不同類型疾病的治療、對(duì)同一類疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在本錢和效益上都有很大甚至是宏大的差異。作為一個(gè)進(jìn)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生效勞；其次，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于本錢低、效益好的根本臨床效勞；第三，對(duì)于那些根據(jù)現(xiàn)有技術(shù)可以獲得較好治療效果，但本錢特別昂揚(yáng)的臨床效勞，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必需徹底放棄那些本錢高、效益極差的臨床醫(yī)療效勞；第五

43、，應(yīng)注重選擇更加適合的醫(yī)療技術(shù)路途。 目前，中國(guó)無(wú)論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種方法得到許多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過(guò)醫(yī)療保障制度來(lái)解決，小病那么因治療本錢低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。假如全部的大病問(wèn)題都可以通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決，那么意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決全部人的全部醫(yī)療效勞需求，這明顯不符合中國(guó)的根本現(xiàn)實(shí)。根據(jù)這一思路進(jìn)展制度設(shè)計(jì)，根本結(jié)果只能是以犧牲大局部人根本醫(yī)療需求來(lái)滿足局部社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的公正性無(wú)法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的

44、理論和理論已經(jīng)證明，許多疾病特殊是局部大病的發(fā)生是無(wú)法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)許多大病的治療和掌握是本錢很高而效益卻很低的，將保障目的定位為大病，也不符合效益原那么。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及本錢低、效益好的常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療與掌握是無(wú)可非議的選擇。但有幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。假如局部社會(huì)成員有特別醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力氣抑或其他籌資方式(比方購(gòu)置商業(yè)保險(xiǎn)等)可以擔(dān)當(dāng)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。其次，常見(jiàn)病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)潔以治療費(fèi)用的凹凸來(lái)區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于局部治療本錢很高、治療效果很差甚至無(wú)法治愈的大病，

45、出于人道主義考慮不行能放棄治療，合理的治療方案是采納低本錢的維持性措施來(lái)盡可能減輕患者的苦痛，施行臨終關(guān)心。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問(wèn)題上，除了要通過(guò)有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)全部社會(huì)成員進(jìn)展理性思維訓(xùn)練。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無(wú)法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且許多狀況下以增加患者苦痛方式來(lái)對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。 從中國(guó)的狀況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的沖突依舊很大，但與方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)力量以及衛(wèi)生投入力量均有了大幅度的增長(zhǎng)。假如可以很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的安康效用，全民的安康情況比方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅

46、度的改善是不成問(wèn)題的。 三核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任 基于醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)的特別性，無(wú)論是根本保障目的選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無(wú)法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)方案經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)獲得宏大成效的打算性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要表達(dá)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和安排功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的建立和進(jìn)展。 1、在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)惹事業(yè)的投入。公共衛(wèi)惹事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，供應(yīng)公共衛(wèi)生效勞是政府的根本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何狀況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)力量的差異，政府也必需擔(dān)當(dāng)籌資與安排責(zé)任

47、，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目的的根本條件之一。 在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和安排職能是一個(gè)需要爭(zhēng)論的問(wèn)題。從國(guó)際閱歷看，主要有兩種方式。一是挺直通過(guò)政府一般性稅收籌資，為國(guó)民供應(yīng)醫(yī)療保障；二是政府組織施行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案，對(duì)國(guó)民供應(yīng)醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不興旺，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是抱負(fù)選擇。相比之下，政府挺直投入可能更加便于組織和管理。 2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的建立和進(jìn)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的地域布局，避開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及興旺地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生效勞

48、的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的層級(jí)構(gòu)造，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系的進(jìn)展，避開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的根本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的效勞目的，突出公益性，在此根底上，發(fā)揮醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的主動(dòng)作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾可以得到優(yōu)質(zhì)效勞。 如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系建立和進(jìn)展的干預(yù)是另一個(gè)需要爭(zhēng)論的問(wèn)題。首先，假如醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無(wú)法保證社會(huì)公益目的的實(shí)現(xiàn)。其次，目前許多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)形式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度根底等多方面因素的影響，在

49、中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府挺直舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，特殊是擔(dān)當(dāng)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府挺直舉辦醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)也有其難以克制的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的施行、確保醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)效勞不脫離社會(huì)公益目的方面的優(yōu)勢(shì)是其他體制所不行比較的。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問(wèn)題，可以通過(guò)人事制度、安排制度的改革在很大程度上賜予改善。迄今為止，多數(shù)興旺國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國(guó)仔細(xì)考慮。 五、對(duì)將來(lái)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì) 一打破城鄉(xiāng)、全部制等各種界限，建立掩蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國(guó)以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建立

50、特殊是醫(yī)療保障體制建立，始終是分別城鄉(xiāng)、分別全部制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織施行的。這種制度建立方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)進(jìn)展階段。在將來(lái)的改革中，必需打破城鄉(xiāng)、全部制等界限，建立一個(gè)掩蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正，保障全體公民的根本安康權(quán)益，也可以避開(kāi)體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生沖突和沖突，還可以從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流淌、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同進(jìn)展等形成的障礙。更為重要的是，通過(guò)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建立，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的愛(ài)護(hù)。此外，過(guò)去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問(wèn)題，自然也就不存在了。 二劃分醫(yī)療

51、衛(wèi)生效勞的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的安排醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生效勞分為公共衛(wèi)生、根本醫(yī)療效勞和非根本醫(yī)療效勞三個(gè)層次。包括方案免疫、傳染病掌握、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和安康訓(xùn)練等在內(nèi)的公共衛(wèi)生效勞屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)供應(yīng)。在根本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大局部的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民供應(yīng)所需藥品和診療手段的根本醫(yī)療效勞包，以滿足全體公民的根本安康需要。詳細(xì)施行方式是，政府確定可以保障公眾根本安康的藥品和診療工程名目，政府統(tǒng)一組織、選購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格供應(yīng)給全部疾病患者。其間所發(fā)生的大局部本錢由政府財(cái)政擔(dān)當(dāng)。為掌握鋪張，個(gè)人需少量付

52、費(fèi)。對(duì)于一些特別困難群體，需自付局部可進(jìn)展減免。對(duì)于根本醫(yī)療效勞包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不供應(yīng)統(tǒng)一的保障，由居民自己擔(dān)當(dāng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓舞進(jìn)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保。政府供應(yīng)稅收減免等優(yōu)待政策，鼓舞企業(yè)在自愿和自主的根底上，為職工購(gòu)置補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓舞有條件的農(nóng)村集體參與多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)不同層次醫(yī)療效勞的界限劃定，尤其是根本醫(yī)療效勞包范圍(包括藥品和診療工程)確實(shí)定，可以根據(jù)醫(yī)療效勞領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療閱歷，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障力量來(lái)確定。制度建立初期，根本效勞包的范圍可掌握得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入力量

53、的進(jìn)步，再逐步擴(kuò)大效勞包的內(nèi)容。 三構(gòu)建與目的體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。既然在公共衛(wèi)生問(wèn)題上政府要擔(dān)當(dāng)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府挺直組織的公共部門來(lái)供應(yīng)相關(guān)的效勞。從中國(guó)目前的狀況動(dòng)身，根本醫(yī)療效勞也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來(lái)供應(yīng)。鑒于公共衛(wèi)惹事業(yè)和根本醫(yī)療效勞之間的嚴(yán)密聯(lián)絡(luò)，二者可以實(shí)行合一的體制。即建立同時(shí)擔(dān)當(dāng)公共衛(wèi)生效勞和根本醫(yī)療效勞職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避開(kāi)多元效勞體系并存帶來(lái)的資源鋪張。非根本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)供應(yīng)效勞，不需要政府

54、來(lái)統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓舞營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)展。但是由于醫(yī)療效勞的特別性，不行能將全部非根本醫(yī)療效勞都交給營(yíng)利性機(jī)構(gòu)去供應(yīng)，還是需要保存一局部擔(dān)當(dāng)非根本醫(yī)療效勞責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在效勞價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路途選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要擔(dān)當(dāng)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特別時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療效勞等。除此之外，也應(yīng)借鑒國(guó)際閱歷，主動(dòng)制造條件，進(jìn)展非營(yíng)利的醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)；與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民供應(yīng)非根本醫(yī)療效勞。 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府挺直舉辦，其根本職能是供應(yīng)公共衛(wèi)生效勞、根本醫(yī)療效勞以及局部非根本醫(yī)療效勞。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目的和行為，收支要嚴(yán)格分開(kāi)。對(duì)于只供應(yīng)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。供應(yīng)非根本醫(yī)療效勞的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來(lái)源以效勞收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)惹事業(yè)進(jìn)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入鼓勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只供應(yīng)公共衛(wèi)生和根本醫(yī)療效勞的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政