熱射病教學(xué)查房

1、 熱射病教學(xué)查房熱射病教學(xué)查房icu二病區(qū)二病區(qū) 趙虎趙虎簡(jiǎn)要病史o oc c，查頭胸，查頭胸部部ctct無(wú)異常。無(wú)異常。因病情危重收住因病情危重收住icuicu。中暑的定義 中暑(heat illness）是指高溫，是指高溫，高濕環(huán)境中發(fā)生體溫高濕環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱調(diào)節(jié)中樞障礙、散熱功能衰竭、水電解質(zhì)功能衰竭、水電解質(zhì)丟失過(guò)量為主要表現(xiàn)丟失過(guò)量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病。的急性熱損傷性疾病。病因一、環(huán)境因素一、環(huán)境因素 高溫環(huán)境作業(yè)溫度高溫環(huán)境作業(yè)溫度32，濕度，濕度 60，通風(fēng)不良的，通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)二、機(jī)體因素二、機(jī)體因素 凡可致

2、機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的凡可致機(jī)體熱負(fù)荷增加或散熱機(jī)能發(fā)生障礙的因素，均可誘發(fā)中暑。因素，均可誘發(fā)中暑。主要有：產(chǎn)熱增加主要有：產(chǎn)熱增加 ；熱適應(yīng)差；熱適應(yīng)差； 散熱障礙散熱障礙 三、誘因三、誘因 年老、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、心血管病等年老、體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、心血管病等病因及誘因發(fā)病機(jī)制一、體溫調(diào)節(jié)（產(chǎn)熱與散熱的調(diào)節(jié)）二、高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響發(fā)病機(jī)制一、體溫調(diào)節(jié)1、人體產(chǎn)熱（1）基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱50-60kcal/(h.m2)（2） 劇烈運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱600-900kcal/(h.m2)2、人體散熱輻射輻射是散熱最好途徑。氣溫是散熱最好途徑。氣溫1525時(shí)，輻射散熱約占時(shí)，輻射散熱約占6

3、0，散熱最多部位是頭部（約，散熱最多部位是頭部（約50），其次為手），其次為手及足部。溫度及足部。溫度33時(shí)，輻射散熱降至零。時(shí)，輻射散熱降至零。傳導(dǎo)與對(duì)流傳導(dǎo)與對(duì)流通過(guò)對(duì)流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的通過(guò)對(duì)流，接觸和靠近皮膚的冷空氣變暖，變熱的熱物質(zhì)分子離開(kāi)，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，熱物質(zhì)分子離開(kāi)，而較冷的物質(zhì)分子則取而代之，逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快逐漸又變熱，如此反復(fù)進(jìn)行。水傳導(dǎo)較空氣快240倍倍蒸發(fā)蒸發(fā)每蒸發(fā)每蒸發(fā)1g水，可散發(fā)水，可散發(fā)2.4kj（0.58kcal）的熱量。）的熱量。 發(fā)病機(jī)制高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響 (1)(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：高

4、溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，高溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具抑制作用，初期使注意力不集中，對(duì)外界反映不敏捷，肌初期使注意力不集中，對(duì)外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，動(dòng)作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，肉工作能力低下，動(dòng)作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)性差，待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出待體溫增高到一定程度神經(jīng)系統(tǒng)功能失控，出現(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷?，F(xiàn)譫妄、狂躁，最后深度昏迷。 高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(2)(2)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) ；由于散熱的需要，皮膚血管擴(kuò)由于散熱的需要，皮膚血管擴(kuò)張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷張，血流重新分配，心輸出量增加，心臟負(fù)荷加重。此外，高熱能引起心肌缺血、壞死，易加重。此外，高熱能引起

5、心肌缺血、壞死，易促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)促發(fā)心律失常、心功能減弱或心力衰竭。這時(shí)心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少心輸出量降低，輸送到皮膚血管的血流量減少而影響散熱。而影響散熱。高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響(3)(3)呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：過(guò)度換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，過(guò)度換氣會(huì)發(fā)生呼吸性堿中毒，且且pa0pa02 2并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會(huì)發(fā)并不升高；肺血管內(nèi)皮由于熱損傷會(huì)發(fā)生生急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ards)(ards)。(4)(4)水、電解質(zhì)代謝水、電解質(zhì)代謝 ：出汗是高溫環(huán)境中散熱的出汗是高溫環(huán)境中散熱的主要途徑，一般認(rèn)為一個(gè)工作日出汗量的最高主要

6、途徑，一般認(rèn)為一個(gè)工作日出汗量的最高生理限度約生理限度約6l6l，汗中氯化鈉含量約為，汗中氯化鈉含量約為0.30.30.50.5，大量出汗常使人體失水和失鈉。，大量出汗常使人體失水和失鈉。 高溫對(duì)人體各系統(tǒng)的影響 (5)(5)泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) ：高溫出汗多，心輸出量降低，高溫出汗多，心輸出量降低，可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿液可使腎血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率下降，尿液濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解濃縮，出現(xiàn)蛋白尿及細(xì)胞管型尿，橫紋肌溶解出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。出現(xiàn)肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。 重癥中暑重癥中暑輕癥中暑輕癥中暑先兆中暑先兆中暑據(jù)據(jù)職業(yè)性中暑診

7、斷標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)（cb 1150889），將中暑），將中暑為為以下以下3級(jí)：級(jí)：分級(jí)熱射病機(jī)制 熱射病熱射病 體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退體溫調(diào)節(jié)中樞失控，心功能減退，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺，心輸出量減少，中心靜脈壓升高，汗腺功能衰竭，使體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫驟功能衰竭，使體內(nèi)熱進(jìn)一步蓄積，體溫驟升，引起熱射病。升，引起熱射病。實(shí)驗(yàn)證明，體溫實(shí)驗(yàn)證明，體溫4242時(shí)蛋白質(zhì)可變性，體時(shí)蛋白質(zhì)可變性，體溫溫5050時(shí)，數(shù)時(shí)，數(shù)minmin后所有細(xì)胞均死亡。后所有細(xì)胞均死亡。熱射病臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 高溫環(huán)境中，出現(xiàn)高溫環(huán)境中，出現(xiàn)大量出汗、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶大量出汗

8、、口渴、頭昏、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不、心悸、惡心、全身疲乏、注意力不集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?。集中等癥狀，體溫正?；蚵杂猩?。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 熱射病熱射病 典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗和意識(shí)障礙。前驅(qū)典型的臨床表現(xiàn)為高熱、無(wú)汗和意識(shí)障礙。前驅(qū)癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減癥狀有全身軟弱、乏力、頭暈、頭痛、惡心、出汗減少少。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。繼早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。繼而體溫迅速增高達(dá)而體溫迅速增高達(dá)4141以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷以上，出現(xiàn)嗜睡、淡忘和昏迷嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心衰、肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、心衰

9、、肺水腫、腦水腫、dicdic等。等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 熱射病 實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)高鉀、高鈣、血液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿液濃縮，白細(xì)胞增多，血小板減少，肌酐、尿素氮等增高，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和素氮等增高，心電圖可呈現(xiàn)各種心律失常和sst t段壓低、段壓低、t t波改變等不同程度心肌損害。波改變等不同程度心肌損害。治療治療一、降溫治療一、降溫治療1 1、物理降溫、物理降溫（1 1）環(huán)境降溫：將患者安置在）環(huán)境降溫：將患者安置在20-2520-25o oc c空調(diào)房?jī)?nèi)空調(diào)房?jī)?nèi)（2 2）體表降溫：冰毯、冰帽應(yīng)用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷）體表降

10、溫：冰毯、冰帽應(yīng)用，冷水擦拭，酒精擦拭，冰袋冷敷大動(dòng)脈搏動(dòng)處。敷大動(dòng)脈搏動(dòng)處。（3 3）體內(nèi)中心降溫可用）體內(nèi)中心降溫可用4 4o o5 5葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水100010002000ml2000ml靜脈滴注，靜脈滴注，或用或用4 41010o o1010葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水1000ml1000ml灌腸或用冰鹽水灌腸或用冰鹽水200ml200ml胃注。胃注。 治療治療2 2、藥物降溫：、藥物降溫： 氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張外周血管，肌氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。肉松弛及降低新陳代謝等作用。 納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。納洛酮有明顯

11、降溫、促醒、升壓等效果。 治療治療二、對(duì)癥及支持治療二、對(duì)癥及支持治療 1 1、保持呼吸道通暢，給氧。、保持呼吸道通暢，給氧。 2 2、合理補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂、合理補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂 3 3、在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙、在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注攣性疼痛，可緩慢靜注10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml10ml維維生素生素c 0.5gc 0.5g。 4 4、如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴按、阿拉、如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴按、阿拉明等升壓藥，使收縮壓維持在明等升壓藥，使收縮壓維持在12kpa(90mmhg)12kpa(90mmhg)以以

12、上上治療治療三、防治并發(fā)癥三、防治并發(fā)癥 防治急性腎功能不全、防治急性腎功能不全、肝功能不全、心臟功能不全、肝功能不全、心臟功能不全、dicdic等等治療治療 高壓氧高壓氧(hyperbaric oxygen ,hbo) (hyperbaric oxygen ,hbo) 大量實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)大量實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)表明表明 hbo hbo 能夠改善、糾正腦組織缺氧能夠改善、糾正腦組織缺氧, , 促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)、促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)、外離子濃度差恢復(fù)正常水平外離子濃度差恢復(fù)正常水平 , ,減輕細(xì)胞內(nèi)水腫減輕細(xì)胞內(nèi)水腫 ; ;提高提高血腦屏障的完整性血腦屏障的完整性 , , 降低顱內(nèi)壓。降低顱內(nèi)壓。tsaitsai等等24

13、24觀觀察了高壓純氧、高壓空氣、常壓純氧、察了高壓純氧、高壓空氣、常壓純氧、8 %8 %高壓氧對(duì)高壓氧對(duì)熱射病大鼠的影響熱射病大鼠的影響 , , 發(fā)現(xiàn)上述發(fā)現(xiàn)上述 4 4 種方法均可使動(dòng)脈種方法均可使動(dòng)脈血?dú)獾亩囗?xiàng)指標(biāo)得到顯著改善血?dú)獾亩囗?xiàng)指標(biāo)得到顯著改善, , 減輕過(guò)熱導(dǎo)致的腦水減輕過(guò)熱導(dǎo)致的腦水腫、缺血以及循環(huán)衰竭。腫、缺血以及循環(huán)衰竭。預(yù)預(yù) 后后 中暑病死率在中暑病死率在20207070之間，熱射病是之間，熱射病是中暑最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，死亡者中中暑最嚴(yán)重的一種類(lèi)型，死亡者中8080在在5050歲歲以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈以上，但亦有一定數(shù)量的年青人，尤其是劇烈運(yùn)動(dòng)者、孕產(chǎn)

14、婦。有些中暑患者可遺留有輕度運(yùn)動(dòng)者、孕產(chǎn)婦。有些中暑患者可遺留有輕度神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重肌肉損傷者可持續(xù)數(shù)周肌無(wú)力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。無(wú)力，重癥熱射病患者往往留有永久性腦損傷。 中暑高危人群的預(yù)防保護(hù)中暑高危人群的預(yù)防保護(hù)（1 1）老年人：）老年人：首次熱浪襲擊的重點(diǎn)對(duì)象是老年人。首次熱浪襲擊的重點(diǎn)對(duì)象是老年人。老年人老年人中特別有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應(yīng)少外出活動(dòng)，衣中特別有心血管疾病等易患中暑者，在夏季應(yīng)少外出活動(dòng)，衣服薄而寬大，服薄而寬大，(2)(2)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦：向每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行一次防暑知識(shí)教育，徹底破向每位孕產(chǎn)婦進(jìn)行一次防暑知識(shí)教育，徹底破除不通風(fēng)、不洗臉、不刷牙等舊的習(xí)俗。除不通風(fēng)、不洗臉、不刷牙等舊的習(xí)俗。(3)(3)室外作業(yè)、劇烈運(yùn)動(dòng)者：室外作業(yè)、劇烈運(yùn)動(dòng)者：要適當(dāng)調(diào)整作業(yè)時(shí)間，要適當(dāng)調(diào)整作業(yè)時(shí)間，要有遮陽(yáng)設(shè)備，補(bǔ)充足量水、鹽，尤其要避免由空調(diào)狀態(tài)快速要有遮陽(yáng)設(shè)備，補(bǔ)充足量水、鹽，尤其要避免由空調(diào)狀態(tài)快速進(jìn)入高溫環(huán)境，以防