2019年版醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、兒童保健科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室：時(shí)間：檢查人:項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組2、醫(yī)院感染管理制度3、參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制基本知識(shí)。4、消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全5、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析 ，有記錄。10分查瞧資料 一項(xiàng)不合 要求扣2分感染病人管理6. 按有關(guān)法律、法規(guī)與制度要求及時(shí)上報(bào)、轉(zhuǎn)診各類(lèi)傳染病、性病 及突發(fā)公共衛(wèi)事件。7. 檢查傳染病人或疑似病人后，對(duì)檢查室或診室進(jìn)行終末消毒。8. 對(duì)傳染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林得金黃色葡萄球菌MRSA炭疽等）檢查時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。30分實(shí)地查瞧，一項(xiàng)不合 要求扣10 分檢查 室

2、、 門(mén)診 診室 醫(yī)院 感染 管理9、醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服，衣帽整潔10、檢查室內(nèi)空氣清新，物品擺放整齊有序。11、檢查室所有物品（桌椅檢查床等）表面及地面，每天清潔2次。12、接觸病人得醫(yī)療儀器按儀器說(shuō)明清潔或消毒。13、檢查床等直接接觸病人得物品一人一用一單或一人一用一清潔 消毒。14、 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，在操作過(guò)程中盡量使用一次性醫(yī)療用品，包括：注射器、口杯、檢查床鋪巾、壓舌板等。無(wú)菌物 品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期。15、 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。16、 尢菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用；消毒液現(xiàn) 用現(xiàn)配，在24小時(shí)內(nèi)使

3、用。17、 無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次。18、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用， 容器清潔。30分實(shí)地查瞧， 查瞧記錄 一項(xiàng)不合 要求扣3分標(biāo) 準(zhǔn)防 護(hù)與 手衛(wèi)生19、洗手設(shè)施完善，備有手快速消毒劑（有效期1月）。配洗手液或 肥皂，肥皂干燥保存。熟練掌握 6步洗手法。20、檢查病人前后要洗手，接觸傳染性病人后進(jìn)行手消毒。21、醫(yī)護(hù)人員檢查病人時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)22、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。23、工作人員掌握預(yù)防利器傷得方法及利器傷得應(yīng)急處理。20分實(shí)地查瞧， 一項(xiàng)不合 要求扣4分醫(yī)療 廢物 管理24、分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)

4、范，專(zhuān)物專(zhuān)用。25、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。26、醫(yī)療廢物回收及時(shí)，交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。27、各垃圾桶加蓋、清潔，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10分查瞧記錄， 一項(xiàng)不合 要求扣5分合計(jì)100注：本標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于婚檢中心、超聲診斷科、心電圖檢查室、放射科、門(mén)診各診室項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組2、醫(yī)院感染管理制度3、參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制基本知識(shí)。4、消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全5、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析 ，有記錄。10分查瞧資料 一項(xiàng)不合 要求扣2分環(huán)境管理6. 布局合理、分區(qū)明確。7. 環(huán)境整潔，空氣清新，玻璃、地面、用

5、具等清潔無(wú)塵。8. 動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過(guò)濾網(wǎng)定期清洗，并有記錄。30分實(shí)地查瞧，一項(xiàng)不合 要求扣10分檢查 室、 門(mén)診 診室 醫(yī)院 感染 管理9、醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服，衣帽整潔10、檢查室內(nèi)空氣清新，物品擺放整齊有序。11、 檢查室所有物品（桌椅檢查床等）表面及地面，每天清潔2次。12、接觸病人得醫(yī)療儀器按儀器說(shuō)明清潔或消毒。13、檢查床等直接接觸病人得物品一人一用一單或一人一用一清潔 消毒。14、 預(yù)防接種室與游泳室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚、無(wú)菌包干燥、外觀清潔、標(biāo)識(shí)清楚，分類(lèi)放置,無(wú)過(guò)期。進(jìn)入預(yù)防接種室必須戴口罩、帽子、穿工作服。15、 一次性醫(yī)療

6、用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。16、 尢菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用；消毒液現(xiàn) 用現(xiàn)配，在24小時(shí)內(nèi)使用。17、 藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，注射器中得無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí);無(wú)菌溶液 開(kāi)啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間。酒精、碘伏等消毒液一經(jīng)打開(kāi)在有效期內(nèi)使用，注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。_【碘伏、酒精消毒劑大包30分實(shí)地查瞧， 查瞧記錄 一項(xiàng)不合 要求扣3分裝（500ml）有效期1月，小包裝（60ml）有效期1周】18、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用， 容器清潔。標(biāo) 準(zhǔn)防 護(hù)與 手衛(wèi)生19、洗手設(shè)施完善，備有手快速消毒劑（含乙醇類(lèi)有效期1月，其她非揮發(fā)性消毒劑類(lèi)有

7、效期為2月）。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟練掌握6步洗手法。20、檢查病人前后要洗手，接觸傳染性病人后進(jìn)行手消毒。21、醫(yī)護(hù)人員為兒童進(jìn)行保健操作時(shí)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。22、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。23、工作人員掌握預(yù)防利器傷得方法及利器傷得應(yīng)急處理。20分實(shí)地查瞧， 一項(xiàng)不合 要求扣4分醫(yī)療廢物管理24、分類(lèi)放置，標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專(zhuān)物專(zhuān)用。25、傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣。26、醫(yī)療廢物回收及時(shí)，交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。27、各垃圾桶加蓋、清潔，生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10分查瞧記錄， 一項(xiàng)不合 要求扣5分合計(jì)100靜配中心醫(yī)院感染管

8、理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織管理1、有科室醫(yī)院感染管理小組，醫(yī)院感染管理制度健全。2、參加院感知識(shí)培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染控制基本知識(shí)。3、消毒效果檢測(cè)報(bào)告整潔、齊全。4、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析 ，有記錄。10查瞧資料 一項(xiàng)不合 要求扣2分潔凈室及 操作臺(tái)管 理（靜配 中心5進(jìn)入潔凈清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)得工作人員，必須更換衣褲、鞋帽、 戴口罩，頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露 ；外出必須穿外 出衣、鞋。配置操作完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點(diǎn)。6. 墻表面、地面、儀器設(shè)備表面等，每日結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭，未經(jīng)清潔、消毒、凈化處理得靜配間不得連續(xù)使用。7. 潔凈室實(shí)行日常管理：潔凈區(qū)域內(nèi)得

9、非阻漏式孔板、格柵、 絲網(wǎng)等送風(fēng)口應(yīng)每周清潔，有污染時(shí)隨時(shí)清潔；潔凈區(qū)域內(nèi)得 回風(fēng)口格柵應(yīng)每天清潔，有污染時(shí)隨時(shí)清潔。8. 有消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并記錄與持續(xù)改進(jìn)措施，包括：空氣、物體表面、工作人員手、消毒液等細(xì)菌培養(yǎng)、 使用中消毒液濃度測(cè)定等。9. 進(jìn)入靜配中心無(wú)菌區(qū)與潔凈區(qū)域得一次性物品、藥品、器材，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放 ，設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面得清潔 處理；拖把、抹布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處 理，晾干備用，容器清潔。30實(shí)地查瞧， 一項(xiàng)不合 要求扣5分10、 醫(yī)護(hù)人員上崗穿工作服，衣帽整潔；室內(nèi)空氣清新，物品 擺放整齊有序。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程 ，無(wú)菌物品

10、 及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚 ，分類(lèi)放置，無(wú)過(guò)期。11、 一次性醫(yī)療用品在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。12、無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等已經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，無(wú)菌盤(pán)打開(kāi)在4小時(shí)內(nèi)使用。13、 無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次。無(wú)菌技術(shù) 與消毒隔 離14.護(hù)士在進(jìn)行藥品配置操作之前 ，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、穿戴一 次性口罩帽子與一次性手套后 ，用蘸有75%乙醇得無(wú)紡布擦 拭工作臺(tái)面，鋪無(wú)菌治療巾。在操作過(guò)程中，常規(guī)消毒瓶口?！镜夥緞┐蟀b（500ml）有效期1月，小包裝（60ml）有30實(shí)地查瞧，查瞧記錄一項(xiàng)不合 要求扣3分效期1周】15、 沖配室護(hù)士按六步洗手法得標(biāo)準(zhǔn)

11、要求洗手 ，戴一次性口 罩帽子、換拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防護(hù)服， 戴無(wú)菌手套，在調(diào)配操作前30min入倉(cāng)開(kāi)機(jī)。16、操作完畢將用過(guò)得一次性物品按照醫(yī)療垃圾分類(lèi)丟入垃 圾桶內(nèi)，用75%酒精擦洗工作臺(tái)風(fēng)機(jī)頂部，臺(tái)面兩側(cè)，最后清潔臺(tái)面。標(biāo)準(zhǔn)防 護(hù)與手衛(wèi) 生17、洗手設(shè)施完善，備有手快速消毒劑（有效期1月）。各區(qū) 域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟練掌握 6步洗手法。18、擺藥、發(fā)藥前后要洗手，接觸傳染性病人后進(jìn)行手得消 毒。20實(shí)地查瞧， 一項(xiàng)不合 要求扣4分19、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則20、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。21、工作人員掌握預(yù)防利器傷得方法及利器傷得應(yīng)

12、急處理。醫(yī)療廢物管理22、分類(lèi)放置,標(biāo)識(shí)清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范,專(zhuān)物專(zhuān) 用。23、 配制化療藥物后廢物為藥物性廢物，少量可混入感染性 廢物。24、醫(yī)療廢物回收及時(shí)，交接登記完整。登記本記錄規(guī)范。25、各垃圾桶加蓋、清潔,生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。10查瞧記錄， 一項(xiàng)不合 要求扣5分合計(jì)100檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織 管理1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄101、一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0、5分/次2、科室院感小組每月對(duì)科室得院感管理工作 有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在得冋題有反饋、督查2、院感小組每月未集中對(duì)科

13、室得醫(yī) 院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣 1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺 對(duì)冋題得反饋、督查，扣0、5分/次3、科室院感小組每2月組織本科院感知識(shí)培 訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄 等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3、無(wú)培訓(xùn)記錄扣0、5分/次;無(wú)考 核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文檔4、 1醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點(diǎn)制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控 制制度4、 3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4、 4建立工作人員健康檔案4、一項(xiàng)不健全扣1分5、微生物室應(yīng)對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥 性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)、 分析,及時(shí) 向院感科與醫(yī)護(hù)人員

14、公布5、 一次未做到扣 2分手衛(wèi) 生6、洗手設(shè)施齊全（洗手液、干手物品、手消 毒劑）156、一項(xiàng)不合格扣1分7、操作前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格手衛(wèi)生，戴手套處理不 同標(biāo)本后應(yīng)更換手套，有明顯污染時(shí)及時(shí)更 換;戴一雙手套不允許處理多項(xiàng)標(biāo)本，以免造成交叉感染7、現(xiàn)場(chǎng)檢查，一次不符合要求扣1分8、考核六步洗手法8、現(xiàn)場(chǎng)考核，一人次洗手不正確扣1分職業(yè) 防護(hù)9、醫(yī)務(wù)人員掌握職業(yè)暴露處理流程及防護(hù)知 識(shí),能夠正確使用各類(lèi)防護(hù)用品159、現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露發(fā) 生后得處理流程，一人次考核不合格 扣1分；現(xiàn)場(chǎng)查瞧防護(hù)用品得使用時(shí) 機(jī)，一次不符合要求扣1分10、工作人員進(jìn)入工作區(qū)須穿工作服、戴工 作帽，必要時(shí)穿隔離衣

15、、膠鞋，戴口罩、手套， 為每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接10、現(xiàn)場(chǎng)查瞧一人次不符合要求扣2分觸傳染病病人標(biāo)本及其污染得物表或設(shè)備時(shí)，應(yīng)戴手套，脫手套后洗手11、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程 ，遵循“標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防”得原則，發(fā)生職業(yè)暴露后及時(shí)報(bào)告、處 理11、現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防”得了解，一人次不合格扣 1分； 發(fā)生職業(yè)暴露未及時(shí)報(bào)告，處理各扣 1分消毒 隔離12、微量米血應(yīng)一人一針一管一片2012、 一人次不符合要求扣 1分13、靜脈采血必須人針官帶巾13、 一人次不符合要求扣1分14、無(wú)過(guò)期物品：一次性醫(yī)療用品、消毒劑、 試劑等14、發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣 3分15、使用中得碘伏、酒精

16、密閉保存,消毒液每 周更換2次,容器每周火菌2次;無(wú)菌物品（棉 簽、紗布）有開(kāi)啟日期、時(shí)間，開(kāi)啟后24小時(shí) 內(nèi)使用15、 一項(xiàng)不合格扣2分環(huán)境 管理16、操作區(qū)每日紫外線照射消毒,有記錄2516、 一項(xiàng)不合格扣1分17、紫外線燈管每周用75%酉精擦拭,有記錄17、 一項(xiàng)不合格扣1分18、地面、物體表面保持清潔、干燥，每天進(jìn) 行消毒18、 一項(xiàng)不合格扣1分19、地面、物體表面消毒米用500mg/L含氯消毒液擦拭19、 一項(xiàng)不合格扣1分20、地面、物體表面受到明顯污染時(shí)，先用吸 濕材料去除可見(jiàn)污染物，再清潔后用 500mg/L 含氯消毒液消毒20、 一項(xiàng)不合格扣1分21、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、

17、細(xì)菌芽孢 等污染用2000mg/L含氯消毒液進(jìn)行處理21、一項(xiàng)不合格扣1分22、 含氯消毒液濃度每日監(jiān)測(cè)并做好記錄，保證消毒效果22、無(wú)監(jiān)測(cè)記錄扣2分;監(jiān)測(cè)濃度未 達(dá)到扣1分醫(yī)療 廢物 管理23、感染性廢物置于專(zhuān)用黃色塑料袋中，損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)1523、發(fā)現(xiàn)一次分類(lèi)不清扣 2分24、容器3/4滿(mǎn)時(shí)及時(shí)封口，正確填寫(xiě)與粘貼 標(biāo)簽,存放于指疋位置24、發(fā)現(xiàn)一次無(wú)封口及標(biāo)識(shí)扣2分；未按規(guī)定存放在指定位置扣2分25、病原體得培養(yǎng)基、標(biāo)本與菌種、毒種保 存液等應(yīng)先進(jìn)行消毒后再按感染性廢物收集25、未按規(guī)定進(jìn)行處理，扣3分。26、與暫存處人員做好交接記錄并簽字；相關(guān) 資料妥善保存，保存時(shí)間不少于3年

18、26、無(wú)交接記錄或未及時(shí)簽字扣1分；查近三年醫(yī)療廢物處置登記記錄 本,未按要求保存扣5分合計(jì)100臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織 管理1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確 小組成員每月有開(kāi)展工作記錄,有分工，1、一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0、5分/次2、科室院感小組每月對(duì)科室得院感管理工作 有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在得冋題有反饋、督查。102、院感小組每月未集中對(duì)科室得醫(yī) 院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣 1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺 對(duì)冋題得反饋、督查，扣0、5分/次3、科室院感小組每2月組織本科院感知識(shí)培 訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄

19、 等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成 績(jī)。3、無(wú)培訓(xùn)記錄扣0、5分/次;無(wú)考核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文檔4、1醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點(diǎn)制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控制 制度。4、3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等。4、 一項(xiàng)不健全扣1分手衛(wèi)生5、各種洗手、手消毒設(shè)施完好，手消毒劑、干手物品齊全合格105、一項(xiàng)不合格扣1分6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸病人前后洗手或 使用速干手消毒劑消毒雙手。連續(xù)治療、護(hù)理 操作時(shí)，每位患者之間必須進(jìn)行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）6、 一人次未執(zhí)行扣 2分一人次不正確扣 2分職業(yè) 防護(hù)7、醫(yī)務(wù)人員掌握“標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)”得主

20、要內(nèi)容87、現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)內(nèi) 容得掌握情況，一人次考核不合格扣1分& 醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防銳器傷得方法及發(fā)生銳 器傷后得應(yīng)急處理方法及報(bào)告流程8、 一人次考核不合格扣1分9、醫(yī)務(wù)人員掌握隔離技術(shù)，能夠正確使用各類(lèi) 防護(hù)用品9、現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員各 類(lèi)防護(hù)用品得使用時(shí)機(jī)，一人次不符 合要求扣1分10、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，遵循安全注 射得原則，規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即 入利器盒10、現(xiàn)場(chǎng)檢查或考核一名醫(yī)務(wù)人員 相關(guān)技術(shù)操作，一次不符合要求扣1 分消毒 隔離 管理11、無(wú)過(guò)期物品：包括無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療 用品，消毒劑、指示卡等；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁 復(fù)用1511

21、、發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣 3分;發(fā)現(xiàn) 一次性醫(yī)療用品復(fù)用一次扣 3分。12、消毒劑得濃度、配制方法正確12、 不符合要求扣1分13、每日監(jiān)測(cè)含氯消毒液濃度并記錄，及時(shí)更換13、未及時(shí)監(jiān)測(cè)，未記錄各扣1分14、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上14、 一次不符合要求扣 1分15、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污 染用2000mg/L含氯消毒液作用30分鐘以上15、 一次不符合要求扣 1分16、侵入性診療用品一人一用一滅菌16、 一次未做到扣 1分17、連續(xù)使用得濕化瓶每日更換，清洗消毒，濕 化液為無(wú)菌水17、 一次不符合要求扣 1分18、霧化吸入面罩、管道每人一更換，每

22、天清 洗消毒后干保存。濕化液每日更換無(wú)菌水18、 一次不符合要求扣 1分19、體溫表用后用500mg/L含氯消毒液浸泡， 清水沖凈晾干備用。 體溫表容器每日清潔，每周 浸泡消毒19、 一次不符合要求扣 1分20、壓脈帶用后用500mg/L含氯消毒液浸泡， 清水沖凈晾干備用，一人一用一消毒20、 一次不符合要求扣1分21、紫外線燈管每日消毒有記錄 ；每周用75%21、一次不符合要求扣 1分酒精擦拭一次有記錄；有更換燈管日期記錄，累 計(jì)消毒時(shí)間記錄22、病室每天至少通風(fēng)換氣2次（條件允許時(shí)）,每次30分鐘。地面、物表清潔干燥22、未按時(shí)通風(fēng)扣2分 發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分23、病床母日濕式清掃,一床一套

23、。被服清潔 干燥無(wú)污染。禁止在病房、走廊、護(hù)士站清點(diǎn) 更換下來(lái)得被服23、 一次不符合要求扣1分24、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時(shí)進(jìn)行終末 消毒24、未按規(guī)定進(jìn)行終末消毒扣1分無(wú)菌 原則 管理25、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程,進(jìn)行各種 操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正確1525、 一次不符合要求扣1分26、治療室、換藥室、處置室空氣每日消毒并 記錄；地面清潔，濕式清掃26、 一項(xiàng)不符合要求扣 1分27、查房車(chē)、治療車(chē)、換藥車(chē)上應(yīng)配備速干手 消毒劑，查房、換藥、注射一病人一洗手（雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑）27、 一次未做到扣 1分28、治療車(chē)、換藥車(chē)上層為清潔區(qū)，下層為污 染區(qū)。治療車(chē)

24、配有快速手消毒劑、銳器盒、醫(yī) 療垃圾桶28、 一項(xiàng)不符合要求扣1分29、無(wú)菌物品專(zhuān)柜放置29、 一件物品未按要求放置扣1分30、 火菌包六項(xiàng)標(biāo)識(shí)明確30、 一項(xiàng)不明確扣1分31、持物筒、鉗每4 6小時(shí)更換一次（遇污染 隨時(shí)更換）。使用中得碘酒、酒精密閉保存 ，消 毒液每周更換2次，容器每周滅菌2次。膏缸注 明開(kāi)啟日期、時(shí)間，一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間W 24小 時(shí)。存放在無(wú)菌儲(chǔ)槽中得無(wú)菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間W 24小時(shí)，提倡使用小 包裝31、 一項(xiàng)不符合要求扣1分32、診療、換藥等操作按清潔傷口、 感染傷口、 隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷口就地隔離，處 置后進(jìn)行終末消毒，不得在治療室

25、、換藥室處置32、 一次不符合要求扣 1分33、治療盤(pán)用后用含氯消毒劑擦拭，治療巾每日更換并注明啟用日期33、 一次不符合要求扣1分34、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，抽出得藥液、開(kāi)啟得靜脈 液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)不得使用，抽出得 藥液須放入無(wú)菌治療盤(pán)內(nèi)34、 一項(xiàng)不符合要求扣 1分35、 靜脈注射執(zhí)仃一人一止血帶一消毒，干式 存放35、 一人次不執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)扣1分抗菌 藥物 使用36、執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥與預(yù)防用藥得指征，住院患者 抗菌藥物使用率w 60%，1類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物 預(yù)防使用率w 30%836、查瞧病歷，一病例不符合要求扣 2分;使用率大于標(biāo)準(zhǔn)要求，每增加1 個(gè)百分

26、點(diǎn)扣0、1分37、 經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過(guò) 3天37、 不符合要求扣1分38、抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率30%，依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。38、 一次不符合要求扣1分39、發(fā)熱原因不明、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不 適用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗39、查瞧病歷，一次不符合要求扣1分菌藥物40、醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物使用得相關(guān)知識(shí)40、現(xiàn)場(chǎng)考核，一人次不掌握扣1分醫(yī)療 廢物 管理41、分類(lèi)放置,標(biāo)識(shí)清楚，垃圾袋、利器盒使用 規(guī)范,專(zhuān)物專(zhuān)用；包裝物與容器符合規(guī)定1041、現(xiàn)場(chǎng)查瞧，一次不符合要求扣 1 分42、傳染性廢物雙層專(zhuān)用黃色垃圾袋封裝,并 注明“傳染性”字樣42、現(xiàn)場(chǎng)查瞧，一次不符合要求扣1

27、分43、包裝、稱(chēng)重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、 運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范；嚴(yán)禁發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄 漏、頭賣(mài)等事件43、現(xiàn)場(chǎng)查瞧，各流程一次不符合要 求扣1分；發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、 買(mǎi)賣(mài)等事件扣10分并承擔(dān)相應(yīng)法律 責(zé)任44、交接登記內(nèi)容元善，登記資料齊全，無(wú)漏項(xiàng)、 代簽字等。44、現(xiàn)場(chǎng)查瞧，一次不符合要求扣1分45、各垃圾桶加蓋、清潔,每天消毒。45、現(xiàn)場(chǎng)查瞧，一次不符合要求扣 1 分醫(yī)院 感染 監(jiān)測(cè)46、 建立醫(yī)院感染病例登記,專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)生） 負(fù)責(zé)846、 未建立相關(guān)記錄扣 2分47、散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)院感科,暴發(fā)病例及時(shí)報(bào)告47、查瞧病歷，遲報(bào)1例次扣0、5 分、漏報(bào)1例次扣1

28、分48、 醫(yī)院感染發(fā)病率W8%醫(yī)院感染漏報(bào)率W 20%I 類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率w30%48、 一項(xiàng)不符合要求扣1分49、醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感 染暴發(fā)報(bào)告流程、程序49、現(xiàn)場(chǎng)考核一名醫(yī)生、護(hù)士，回答 不出扣2分多重 耐藥 監(jiān)測(cè)50、建立多重耐藥菌感染病例登記，專(zhuān)人（監(jiān)控醫(yī)生）負(fù)責(zé)850、 未建立相關(guān)記錄扣 2分51、嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度及 措施51、未按照多重耐藥菌感染控制要 求米取相應(yīng)得隔離控制措施，每次扣2分52、多重耐藥菌感染病例應(yīng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科52、遲報(bào)1例次扣1分，漏報(bào)1例次 扣2分消毒 效果 監(jiān)測(cè)53、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)53、1空氣監(jiān)測(cè)53、2物

29、體表面監(jiān)測(cè)53、3醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)53、4使用中消毒劑監(jiān)測(cè)53、5紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)853、每項(xiàng)次不合格扣1分合計(jì)100兒科新生兒病室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織1、建立健全符合本科室特點(diǎn)得醫(yī)院感染管理 規(guī)章制度、措施101、未建立相關(guān)制度、措施扣 2分管理2、有健全得科室醫(yī)院感染管理小組并履行職 責(zé)2、未成立醫(yī)院感染管理小組扣2分；小組未履行相應(yīng)職責(zé)扣 2分3、根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)定期組織 自查，并有相應(yīng)考核、整改記錄3、現(xiàn)場(chǎng)查瞧自查、考核、整改資料， 無(wú)相關(guān)記錄扣5分;有自查、考核記 錄但無(wú)整改記錄

30、扣 3分4、本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培 訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)，有培訓(xùn)記錄4、醫(yī)院組織得培訓(xùn)學(xué)習(xí)，科室人員 缺會(huì)扣1分/次/人；科室未按規(guī)定進(jìn) 行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)扣1分/次環(huán)境 管理5、布局合理，設(shè)新生兒病室、重癥監(jiān)護(hù)室、 隔離病室、配奶室、新生兒沐浴室、治療室等105、現(xiàn)場(chǎng)查瞧環(huán)境布局、 手衛(wèi)生設(shè)施 與管理記錄6、工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換 （室內(nèi)）工作服、 工作鞋、戴帽子、口罩；應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作 人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室6、現(xiàn)場(chǎng)查瞧一次做不到扣1分7、配備流動(dòng)水洗手設(shè)施，水龍頭開(kāi)關(guān)為非手 觸式；洗手皂液、速干手消毒劑與干手紙巾配 備齊全7、現(xiàn)場(chǎng)查瞧相應(yīng)洗手設(shè)施配備情況，一項(xiàng)不符合要求扣

31、 1分8、環(huán)境整潔，空氣清新，玻璃、地面、用具等 清潔無(wú)塵& 現(xiàn)場(chǎng)查瞧不符合要求扣 1分9、動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過(guò)濾網(wǎng)定期 清洗，并有記錄9、未按規(guī)定使用及進(jìn)行清潔維護(hù)扣 2分;記錄不全扣1分標(biāo)準(zhǔn) 防護(hù)10、工作人員工作時(shí)穿工作服，診療、護(hù)理操 作過(guò)程中按規(guī)定要求使用防護(hù)用品 （帽子、口 罩、手套、隔離衣、防滲透圍裙等 ）1010、觀察35名醫(yī)護(hù)人員操作中標(biāo) 準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況，一人次未做到 扣1分11、診療不冋病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手11、現(xiàn)場(chǎng)查瞧一人次未做到扣1分感染 病例 監(jiān)測(cè)12、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填表報(bào)告院感科（24小時(shí)內(nèi)）

32、，并登記2012、通過(guò)環(huán)節(jié)病歷與出院病歷兩種 形式來(lái)核查漏報(bào)情況，每漏報(bào)病例1 例扣2分13、出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性或暴發(fā)時(shí) （短期內(nèi)出 現(xiàn)3例），應(yīng)立即報(bào)告院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部， 并及時(shí)采取防控措施，協(xié)助院感科、醫(yī)務(wù)科、 微生物室等科室做好調(diào)查并做好調(diào)查登記13、查瞧醫(yī)院感染病例報(bào)告登記情 況，有醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)情況 但未上報(bào)一次扣10分，并承擔(dān)相應(yīng) 得法律責(zé)任14、積極開(kāi)展感染病例得病原學(xué)診斷檢查，各 種標(biāo)本及藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，有樣必采，原則 上依據(jù)藥敏試驗(yàn)報(bào)告選用抗菌藥物14、抽查病歷20份，感染病例標(biāo)本 送檢率低于60%，每降一個(gè)百分點(diǎn)扣0、2分15、醫(yī)院感染漏報(bào)率V 20%;醫(yī)

33、院感染診斷符合率90%15、醫(yī)院感染漏報(bào)率每上升一個(gè)百 分點(diǎn)扣0、2分；醫(yī)院感染診斷符合率 每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣 0、1分衛(wèi)生 學(xué)監(jiān) 測(cè)16、使用中消毒劑監(jiān)測(cè)：含氯消毒液等有效濃 度監(jiān)測(cè)每日一次，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果并保存2016、現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試消毒液濃度、查瞧各 項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄，一次不符合要求扣 1分17、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄符 合規(guī)定要求17、 一次不符合要求扣 1分消毒 隔離18、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度與無(wú)菌技術(shù)操作 規(guī)程，工作人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù) 防、無(wú)菌操作技術(shù)與手衛(wèi)生2018、 現(xiàn)場(chǎng)查瞧一次未做到扣 1分19、感染患兒與非感染患兒分室安置，特殊感 染（MRSA VRE）等患兒?jiǎn)为?dú)安

34、置，采取相應(yīng)隔離 措施；診療護(hù)理操作應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月 兒、先非感染患兒后感染患兒得原則進(jìn)行19、 現(xiàn)場(chǎng)查瞧一次不符合要求扣1分20、懷疑感染得新生兒應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢 測(cè),并米取預(yù)防控制措施；對(duì)患有感染性疾病、 多重耐藥菌感染得新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施 并作標(biāo)識(shí)20、查瞧相關(guān)措施得落實(shí)情況，一次 未做到扣2分21、吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰 管、浴巾、浴墊等接觸患兒皮膚、 粘膜得器械、 器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒21、一次未做到扣 1分22、呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng) 當(dāng)每日更換清洗消毒，呼吸機(jī)管路消毒按照有 關(guān)規(guī)定執(zhí)行22、 一次未做到扣 1分23、藍(lán)光箱與暖箱應(yīng)當(dāng)每日清

35、潔并更換濕化 液，一人用后一消毒；同一患兒長(zhǎng)期連續(xù)使用 暖箱與藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終 末消毒23、 一次未做到扣 1分24、患兒使用后得奶嘴用清水清洗干凈,高溫 或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)一回收清洗、高 溫或高壓消毒；盛放奶瓶得容器每日必須清潔 消毒；保存奶制品得冰箱要定期清潔與消毒；所用物品可選擇一次性物品，非一次性物品必須專(zhuān)人專(zhuān)用專(zhuān)消毒，不得交叉使用24、 現(xiàn)場(chǎng)查瞧一項(xiàng)次未做到扣2分25、新生兒使用得被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清 潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換；患兒 出院后床單兀要進(jìn)行終末消毒25、 一次未做到扣2分26、保持洗澡池、洗澡支架及海綿墊、包被 得清潔、干燥；洗澡用

36、得小毛巾、大浴巾、粉 撲與貼身內(nèi)衣等應(yīng)一人一用一清潔一消毒或 滅菌；洗澡間須固定專(zhuān)用隔離洗嬰設(shè)施；眼藥水（膏）應(yīng)固定患兒使用26、 一次未做到扣 1分27、發(fā)現(xiàn)特殊或不明原因感染患兒，實(shí)施單間 隔離、專(zhuān)人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施27、 一次未做到扣2分28、各種火菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用；消毒劑按消毒技術(shù) 規(guī)范要求使用28、現(xiàn)場(chǎng)查瞧一次不符合要求扣2分醫(yī)療 廢物 管理29、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療 廢物分類(lèi)目錄 等法律法規(guī)及本院 醫(yī)療廢物 管理制度，做好醫(yī)療廢物處置工作1029、現(xiàn)場(chǎng)查瞧，違反相關(guān)規(guī)定一次扣10分2、醫(yī)療廢物包裝物與容器符合規(guī)定要求，按規(guī) 疋分類(lèi)

37、放置，標(biāo)簽項(xiàng)目填與元整，封口符合要 求，密閉暫存、運(yùn)送30、 一次不符合要求扣 3分3、醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善、資料齊全；相 關(guān)資料至少保存 3年31、查瞧交接記錄，內(nèi)容不全扣2 分；查瞧近3年得醫(yī)療廢物處置資 料，有缺失扣5分合計(jì)100產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)在臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分組織1、健全院感管理文檔101、 一項(xiàng)不健全扣1分管理2、科室醫(yī)院感染管理小組成員職責(zé)明確2、 一人職責(zé)不明確扣1分3、院感小組每2月院感知識(shí)培訓(xùn)有記錄及考 核3、無(wú)培訓(xùn)考核記錄扣 2分人員環(huán)境管理4、所有參與手術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù) 操作規(guī)程1

38、04、一人次不符合要求扣 2分5、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí),應(yīng)更衣、扌奐鞋接產(chǎn)時(shí)穿防 滲手術(shù)衣、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡。每次 操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。5、 一人次不符合要求扣 2分6、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，做好個(gè)人防護(hù)；發(fā) 生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)處理、報(bào)告6、未及時(shí)處理、報(bào)告各扣1分；個(gè)人防護(hù)一項(xiàng)不符合要求扣1分7、采用濕式清潔，用后拖布、擦拭布巾清洗、 消毒、晾干備用。7、 一項(xiàng)不符合要求扣1分手衛(wèi)生8、查瞧操作時(shí)得手衛(wèi)生執(zhí)行情況。108、 一人次未執(zhí)行扣1分，方法不正 確扣1分9、洗手設(shè)施完好齊全，洗手液、速干手消毒劑、 干手物品合格。9、 一項(xiàng)不符合要求扣1分消毒火菌10、每日

39、接產(chǎn)前后或連臺(tái)之間應(yīng)及時(shí)消毒,遇污染隨時(shí)清潔消毒。6010、 一次未執(zhí)行消毒扣 2分11、產(chǎn)房?jī)?nèi)環(huán)境清潔整齊，產(chǎn)床與待產(chǎn)床應(yīng)保持清潔，床上鋪防水防滲單，一人一換。11、 一次未做到扣 2分12、動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)按規(guī)定使用，過(guò)濾網(wǎng)定期 清洗，并有記錄。12、未按規(guī)定使用及進(jìn)行清潔維護(hù)扣2分;記錄不全扣1分13、助產(chǎn)器械及物品必須一用一滅菌13、 一件物品不符合要求扣 2分14、使用者應(yīng)檢查火菌包合格后方能使用，包外五項(xiàng)標(biāo)識(shí)粘貼于產(chǎn)程記錄單背面14、 一項(xiàng)不符合要求扣 2分15、接生或手術(shù)前，嚴(yán)格外科手消毒，穿無(wú)菌手 術(shù)衣，戴無(wú)菌手套15、 一項(xiàng)不符合要求扣 2分16、備斷臍專(zhuān)用剪及無(wú)菌紗布、棉簽、

40、無(wú)菌手套等16、 一項(xiàng)不符合要求扣 2分17、手術(shù)或接產(chǎn)中避免不必要得人員活動(dòng)與進(jìn) 出17、 不符合要求扣1分18、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及時(shí) 清洗、消毒或滅菌，干燥保存18、 一項(xiàng)未及時(shí)清洗消毒扣 2分， 未干燥保存扣1分。19、持物筒、持物鉗火菌干燥保存,每臺(tái)更換 一套19、 不符合要求扣2分20、無(wú)過(guò)期物品：無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品、消毒劑、指示卡20、發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣 3分21、無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要求。（分類(lèi)分層放置,無(wú)菌物品上層）21、一件存放不符合要求扣1分22、接產(chǎn)完畢進(jìn)行終末消毒。傳染病患者接產(chǎn) 完畢,進(jìn)行徹底終末消毒22、 一次未終末消毒扣1分23、

41、經(jīng)血傳播病原體、分枝桿菌、細(xì)菌芽孢污 染得地面及物體表面用2000mg/L含氯消毒液消毒23、 不符合要求扣1分24、按要求定時(shí)進(jìn)行空氣消毒及監(jiān)測(cè)（包括空 氣、物表、無(wú)菌物品、醫(yī)務(wù)人員得手）,有記錄， 監(jiān)測(cè)報(bào)告單齊全，監(jiān)測(cè)結(jié)果達(dá)標(biāo)24、監(jiān)測(cè)報(bào)告單丟失扣1分,監(jiān)測(cè)結(jié) 果不達(dá)標(biāo)扣2分醫(yī)療廢物管理25、醫(yī)療廢物分類(lèi)放置，損傷性廢物置于銳器 盒內(nèi)1025、發(fā)現(xiàn)一次分類(lèi)不清扣 2分26、胎盤(pán)處置正確，傳染病人得胎盤(pán)必須放入 雙層黃色專(zhuān)用醫(yī)療垃圾袋密閉運(yùn)送，無(wú)害化處 理26、 一次未做到扣2分27、容器滿(mǎn)3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填寫(xiě)與粘貼 標(biāo)簽,存放于指定位置，與接收醫(yī)療廢物人員雙 簽字,各項(xiàng)記錄完整27、

42、 一項(xiàng)不符合要求各扣 1分合計(jì)100麻醉科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法得分1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確 小組成員每月有開(kāi)展工作記錄,有分工，1、一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0、5分/次組織管理2、科室院感小組每月對(duì)科室得院感管理工作 有分析、評(píng)價(jià)，對(duì)存在得冋題有反饋、督查152、院感小組每月未集中對(duì)科室得醫(yī) 院感染管理工作進(jìn)行分析、總結(jié)，扣 1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或缺 對(duì)冋題得反饋、督查，扣0、5分/次3、科室院感小組每 2月組織本科院感知識(shí)培 訓(xùn)至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄 等；每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)3、 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0

43、、5分/次；無(wú)考 核1次扣1分4、建立完善得科室院感管理文檔4、 1醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點(diǎn)制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控 制制度4、3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4、4建立工作人員健康檔案4、一項(xiàng)不健全扣1分人員 管理5、嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)得人員數(shù)量，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入；手術(shù)室門(mén)在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)保持 關(guān)閉狀態(tài)105、 一次不符合要求扣 2分6、按規(guī)定通道出入：手術(shù)人員出入通道與手 術(shù)病人出入通道6、發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定路線出入一人次扣2分7、進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)換衣、帽、鞋、戴口罩；帽子將頭發(fā)完全覆蓋 ；出手術(shù)室穿外出衣及換 鞋；手術(shù)衣污染時(shí)及時(shí)更換7、 一項(xiàng)不符合要求扣 2分手術(shù) 器械

44、 管理8、手術(shù)器械一用一滅菌；禁用化學(xué)滅菌劑208、 一項(xiàng)不符合要求扣 1分9、使用后無(wú)菌包五項(xiàng)指示膠帶粘貼于手術(shù)護(hù) 理記錄單上9、未及時(shí)粘貼扣1分，未粘貼扣2 分10、 濕包、無(wú)菌包掉落地上或誤放到不潔處 應(yīng)視為污染10、未視為污染繼續(xù)使用者扣2分11、無(wú)過(guò)期物品：包括無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療 用品、消毒劑、指示卡11、發(fā)現(xiàn)一件過(guò)期物品扣3分12、無(wú)菌物品、一次性醫(yī)療用品存放符合要 求12、存放不符合要求扣2分13、有植入物者，將產(chǎn)品得合格證及條形碼粘 貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面；滅菌合格記錄完整 （包括生物監(jiān)測(cè)、5類(lèi)化學(xué)指示卡等）13、 一項(xiàng)未做到扣2分14、使用中得器械應(yīng)用濕鹽水墊擦去附著得 血

45、跡與污物14、 一項(xiàng)不符合要求扣 1分環(huán)境 物品 管理15、手術(shù)間日常清潔消毒：每日手術(shù)前、連臺(tái) 手術(shù)、手術(shù)結(jié)束后2015、 一項(xiàng)不符合要求扣 1分16、每日對(duì)含氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄16、未按時(shí)監(jiān)測(cè)扣2分，未記錄扣1 分17、持物筒、持物鉗干式滅菌保存，每臺(tái)手術(shù) 更換一套17、未按規(guī)定執(zhí)行扣2分18、清潔工作米用濕式清掃，每日空氣消毒， 每周徹底清掃消毒一次并有記錄18、 一項(xiàng)不符合要求扣 2分19、麻醉病人所用一次性導(dǎo)管與面罩嚴(yán)禁重 復(fù)使用19、 一項(xiàng)不符合要求扣 2分20、推車(chē)用后清潔消毒，車(chē)輪應(yīng)每次清潔，被 褥保持清潔，無(wú)血跡、污漬20、發(fā)現(xiàn)一處不合格扣1分21、吸氧面罩、霧化吸入

46、面罩、管道每人一 更換，每天清洗消毒后干保存；使用后濕化瓶21、 一項(xiàng)不符合要求扣1分消毒后清水沖凈干保存，濕化液為無(wú)菌水22、各潔凈手術(shù)間空氣處理機(jī)組、新風(fēng)機(jī)組 應(yīng)按醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范要求定期檢查， 保持清潔，并做好記錄22、 一項(xiàng)次未執(zhí)行扣 1分手衛(wèi) 生23、各種洗手、手消毒設(shè)施完好,洗手液、手 消毒劑、干手物品齊全合格1023、 一項(xiàng)不合格扣1分24、查瞧操作時(shí)得手衛(wèi)生執(zhí)行情況：手術(shù)前、 連臺(tái)手術(shù)24、 一人次未執(zhí)行扣 2分25、考核醫(yī)生、護(hù)士外科洗手法25、 一人次不正確扣 2分職業(yè) 防護(hù)26、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度,做好個(gè)人防護(hù)； 暴露后立即處理、報(bào)告526、未按規(guī)定做好職業(yè)防護(hù)一次

47、扣1分；暴露后未及時(shí)處理、報(bào)告各扣1 分27、考核手術(shù)護(hù)士職業(yè)暴露處理流程及防護(hù) 知識(shí)27、 一人次不正確扣 1分28、建立急診、感染手術(shù)醫(yī)院感染管理制度 或措施，嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則28、相關(guān)制度、措施未建立，扣3 分；考核醫(yī)護(hù)人員對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”得 了解，一人次不了解扣2分醫(yī)療 廢物 管理29、醫(yī)療廢物分類(lèi)放置,損傷性廢物置于銳器 盒內(nèi)1029、發(fā)現(xiàn)一次分類(lèi)不清扣 2分30、感染性廢物置于專(zhuān)用黃色塑料袋內(nèi)，傳染性廢物置于雙層黃色垃圾袋內(nèi)30、發(fā)現(xiàn)一次放置錯(cuò)誤扣2分31、垃圾袋或容器滿(mǎn)3/4時(shí)及時(shí)封閉，正確填 寫(xiě)與粘貼標(biāo)簽，存放于指定位置31、 一項(xiàng)不符合要求各扣 1分32、與接收醫(yī)療廢物

48、人員雙簽字；相關(guān)資料妥 善保存，保存時(shí)間不少于3年32、 未及時(shí)簽字扣 1分;查瞧近3 年得醫(yī)療廢物處置登記資料，不全扣 5分消毒 效果 監(jiān)測(cè)33、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)33、1空氣監(jiān)測(cè)33、2物體表面監(jiān)測(cè)33、3醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)33、4使用中消毒劑監(jiān)測(cè)33、5紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)33、6低溫等離子滅菌器生物監(jiān)測(cè)1033、每項(xiàng)次不合格扣1分合計(jì)100消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn) 分考核方法得分組織管理1、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，有分工，小組成員每月有開(kāi)展工作記錄101、一人職責(zé)不明確扣1分；未按月開(kāi)展工作扣0、5分/次2、 科室院感小組每月對(duì)科室得院感管理工作 有分析、評(píng)價(jià)

49、，對(duì)存在得冋題有反饋、督查2、院感小組每月未對(duì)科室得醫(yī)院感 染管理工作進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，扣1分/次；分析、評(píng)價(jià)未結(jié)合實(shí)際或 缺對(duì)問(wèn)題得反饋、督查，扣0、5分/ 次3、科室院感小組每 2月組織本科院感知識(shí)培訓(xùn) 至少一次，有課件內(nèi)容、參加人員簽名記錄等；3、 無(wú)培訓(xùn)記錄扣0、5分/次；無(wú)考 核1次扣1分每半年進(jìn)行院感知識(shí)考試一次，有試卷及成績(jī)4、建立完善得科室院感管理文檔4、 1醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布與院感有關(guān)得文件4、2結(jié)合科室特點(diǎn)制定得醫(yī)院感染預(yù)防與控制 制度4、 3院感管理質(zhì)量分析、持續(xù)改進(jìn)措施等4、 4建立工作人員健康檔案4、一項(xiàng)不健全扣1分手衛(wèi) 生及 防護(hù)5、查瞧操作時(shí)得手衛(wèi)生執(zhí)行情況10

50、5、 一人次未執(zhí)行扣 1分6、考核六步洗手法6、一人次不正確扣1分7、嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)制度，各室工作人員 按規(guī)定著裝，防護(hù)用品配備符合工作崗位需要7、 一項(xiàng)不符合要求扣 1分；防護(hù)用 品應(yīng)用不規(guī)范扣1分8、考核職業(yè)暴露處理流程及報(bào)告8、 一人次考核不合格扣1分清洗 干燥 保養(yǎng) 監(jiān)測(cè)9、管腔器械應(yīng)用壓力水槍沖洗，可拆卸部分應(yīng) 拆開(kāi)后清洗209、未使用壓力水槍沖洗，未拆開(kāi)清 洗各扣2分/次10、清洗用具、清洗池等應(yīng)每天清潔與消毒10、 一次未做到扣 1分11、刷洗操作應(yīng)在水面下進(jìn)行,防止產(chǎn)生氣溶膠11、未在水面下清洗扣1分/次12、被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明得傳 染病病原體污染得診療器械

51、、器具與物品應(yīng)按 其特定處理流程進(jìn)行處理（先進(jìn)行高水平得消 毒后再進(jìn)行清洗消毒、滅菌）12、未按規(guī)定流程進(jìn)行處理一次扣2分13、使用潤(rùn)滑劑符合要求，不應(yīng)使用石蠟油13、 一項(xiàng)不符合要求扣1分14、清洗質(zhì)量要求：14、1日常要求：清洗后得器械表面及其關(guān)節(jié)、 齒牙處應(yīng)光潔，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì) 與銹斑14、2定期抽查：每月至少抽查35個(gè)待火菌包 內(nèi)全部物品14、一項(xiàng)不符合要求扣 3分，每月未按規(guī)疋進(jìn)行抽查扣 2分15、火菌合格物品有明顯得火菌標(biāo)識(shí)與日期，專(zhuān)室專(zhuān)柜（架）存放，離地20cm、離墻5cm，在 有效期內(nèi)，凡過(guò)期物品一律不可發(fā)放使用15、現(xiàn)場(chǎng)查瞧滅菌物品得存放條件 及下送車(chē)內(nèi)滅菌物品

52、，一次不符合要 求扣2分包裝16、器械包重量不宜超過(guò)7公斤，敷料包重量不宜超過(guò)5公斤1516、 超重一件次扣1分17、下排氣壓力蒸汽火菌器火菌包體積不宜超 過(guò)30cmX 30cmX 25cm;脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽火 菌器火菌包體積不宜超過(guò)30cmX 30cmX 50cm17、體積過(guò)大一件次扣1分18、查瞧包布就是否清潔（污漬、血漬、破洞）18、發(fā)現(xiàn)一處不潔扣1分19、專(zhuān)用膠帶長(zhǎng)度適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán) 密19、 一件封包不符合要求扣 1分20、紡織品包裝材料應(yīng)一用一清洗，檢查有無(wú)破損20、 一件不潔扣1分、破損扣2分21、手術(shù)器械采用2層包裝材料分2次包裝21、 一件不符合要求扣1分火菌22、帶篩孔容器及時(shí)關(guān)啟，有蓋得器皿應(yīng)開(kāi)蓋，2522、 一件不符合要求扣1分F=p 曰. 質(zhì)量軸節(jié)類(lèi)器械不完全鎖扣23、管腔類(lèi)應(yīng)盤(pán)繞放置,管腔通暢；精細(xì)器械、 銳器等應(yīng)采取保護(hù)措施23、 一件不符合要求扣1分24、包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格,包外五項(xiàng)標(biāo) 識(shí)清晰24、 一件不合格扣1分25