卡氏肺囊蟲肺炎PCP

1、卡氏肺囊蟲肺炎（卡氏肺囊蟲肺炎（pcp）2流行病學(xué)流行病學(xué)歷史上，在認(rèn)識(shí)免疫缺陷病流行之前，pcp出現(xiàn)在美國(guó)同性戀者。在aids流行的第一個(gè)十年中，在發(fā)達(dá)國(guó)家，pcp在aids患者中最常見。預(yù)防措施的使用，使pcp的發(fā)病率極大的降低，但pcp在沒有預(yù)防的hiv血清陽(yáng)性或衛(wèi)生保健條件差的人中仍很常見。通常認(rèn)為pcp的發(fā)生是童年或成年的潛伏感染重新活動(dòng)所引起。3概述目前hiv感染者發(fā)生pcp最好的預(yù)測(cè)指標(biāo)是cd4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。當(dāng)cd4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200/mm3或小于淋巴細(xì)胞總數(shù)的15-20%，是pcp發(fā)生的最大的危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)（如霉菌性口腔炎，帶狀皰疹，不能解釋的發(fā)熱，體重減輕）或有上述表

2、現(xiàn)的病史，使發(fā)生pcp的危險(xiǎn)相對(duì)增加。沒有特殊預(yù)防的pcp的初發(fā)病例，再發(fā)生率很高（1年期間的發(fā)生率大約60%）。4發(fā)病機(jī)理和病理學(xué)發(fā)病機(jī)理和病理學(xué)卡氏肺囊蟲引起的病變，95%表現(xiàn)為卡氏肺囊蟲肺炎。其它如骨髓、脾臟、肝臟、視網(wǎng)膜及皮膚等也可以發(fā)生卡氏肺囊蟲感染?？ㄊ戏文蚁x肺炎的特征是泡沫狀嗜酸性滲出物及肺組織呈蜂窩狀改變，這是由于輕度間質(zhì)性肺炎伴有型肺泡細(xì)胞增生所致。肺泡滲出物用環(huán)六亞甲基四胺銀或甲苯胺藍(lán)染色，可見到卡氏肺囊蟲的孢子囊，用吉姆薩染色可以看到附著于型肺泡細(xì)胞的繁殖期滋養(yǎng)體。肺部廣泛的間質(zhì)纖維化，引起嚴(yán)重的呼吸困難，氣胸是一種常見的并發(fā)癥。5臨床特征臨床特征在aids患者pcp最常

3、見的臨床表現(xiàn)是伴有干咳的進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)熱（常為低熱）和體重減輕。aids患者的pcp發(fā)病特征為隱襲性發(fā)病，并比其它免疫缺陷病多見，氣急表現(xiàn)3-4周為一個(gè)周期。在檢查中，發(fā)熱和呼吸急促是常見的，而肺部聽診也許是正常的，或僅在肺底發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音。6臨床表現(xiàn)胸部x線檢查：n只有5%的病例胸片是正常的。最常見的異常表現(xiàn)是雙側(cè)從肺門到肺周的間質(zhì)和肺泡間質(zhì)進(jìn)行性的浸潤(rùn)，而縱隔和胸膜沒有異常。n不典型的pcp，肺部x線表現(xiàn)有局部的浸潤(rùn)，空洞樣損害，獨(dú)立的肺結(jié)節(jié)，自發(fā)性氣胸及胸腔積液。n局部浸潤(rùn)在肺上葉顯著，縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大很少見，后者常與淋巴瘤及伴發(fā)的感染如分枝桿菌病有關(guān)。7臨床表現(xiàn)用ct可很好的評(píng)估肺

4、實(shí)質(zhì)的病變。n在典型病例中表現(xiàn)為雙側(cè)毛玻璃樣浸潤(rùn)，胸片中看不到這種改變，在兩肺這種浸潤(rùn)可以是致密均勻的斑片樣改變。n肺實(shí)質(zhì)的破壞，ct上表現(xiàn)為，肺尖部的肺大泡及廣泛的肺氣腫樣改變。n在全肺?？梢姷叫〉谋”跇幽夷[也是pcp的常見表現(xiàn)。n卡氏肺囊蟲在肺外的感染，ct或超聲上表現(xiàn)為多發(fā)的膿腫樣損害，大小在幾毫米到幾厘米，主要在脾臟，有時(shí)在肝臟。nx線沒有特征性的改變。8鑒別診斷鑒別診斷卡波氏肉瘤（ks）是最常見的肺腫瘤，幾乎均發(fā)生在男性同性戀病人，臨床表現(xiàn)可以是進(jìn)行性的呼吸困難。應(yīng)和細(xì)菌性、霉菌性肺炎及結(jié)核相鑒別。淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎少見，它是由cd8+淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)引起,可見于cd4+淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在

5、200/mm3以上的患者。9診斷診斷確診pcp需要找到病源體，因?yàn)楦叨让舾泻吞禺愋栽\斷的取樣過(guò)程是侵入性的（即用支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗，少數(shù)需支氣管鏡活檢），所以，治療卡氏肺囊蟲是否需要病原學(xué)確診仍有爭(zhēng)議。做動(dòng)脈血?dú)夥治鲆员阌诠烙?jì)病情的嚴(yán)重程度，但沒有診斷價(jià)值。在有輕微癥狀或x線僅有非特異性改變的病例中,乳酸脫氫酶(ldh)的升高可幫助診斷。在治療的第一天，ldh的水平及其精確的下降程度，有估計(jì)預(yù)后的價(jià)值。pcr檢測(cè)對(duì)pcp診斷可能有重要的意義。10p,carinii的鑒定的鑒定取樣方法取樣方法1、收集呼吸道深部的痰液進(jìn)行檢測(cè)是最沒有侵入性的，因?yàn)閜cp患者常無(wú)咳嗽,故用高滲鹽水霧化后獲取痰

6、液。通常,此檢查的陽(yáng)性率大約為50-60%。局麻下行纖維支氣管鏡肺泡灌洗是常規(guī)的診斷程序，陽(yáng)性率在95%以上,特異性是100%。經(jīng)支氣管鏡活檢也許有幫助。盡管它是侵入性的,同時(shí)還有出血及氣胸的危險(xiǎn)(5-10%)，但一些研究表明它較支氣管灌洗有更高的敏感性。11染色的方法染色的方法推薦用兩種染色方法觀察孢子囊n環(huán)六亞甲基四氨銀或甲苯氨藍(lán)染色囊壁賴特吉姆薩染色核和滋養(yǎng)體n用賴特吉姆或diff-quik方法。免疫熒光染劑較貴，但在特殊標(biāo)本如下呼吸道痰液標(biāo)本，可增加檢測(cè)的敏感性。pcr檢測(cè)在肺泡灌洗液標(biāo)本診斷意義不大，但可提高痰液標(biāo)本的陽(yáng)性率。12治療治療根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?把pcp分為輕度(pao27

7、0mmhg),中度(pao250-70mmhg)和重度(pao250mmhg)。假如沒有其它疾病,輕度的pcp可在門診口服藥物治療，這樣的病人一般沒有藥物吸收障礙，病人也能對(duì)治療意義和藥物副作用有很好的理解。中重度pcp患者要求住院治療,以確保對(duì)治療的密切監(jiān)測(cè)，一般在治療的最初幾天靜脈給藥。13抗抗p,carinii藥物藥物在二十世紀(jì)七十年代,tmp-smx抗p,carinii的效果已被證實(shí),它是抗p,carinii聯(lián)合用藥的第一線藥。aids流行后，p,carinii治療有了新的進(jìn)展，目前的研究已有以下四方面的結(jié)論：n1、tmp-smx或戊脘脒，非常有效。n2、氨苯砜加三甲曲沙,克林霉素加伯

8、氨喹,亦有較好n的療效。n3、國(guó)外報(bào)道：阿托喹酮加三甲曲沙,治療pcp也有n很好效果。n4、皮質(zhì)激素可改善缺氧癥狀。14pcp治療不管pcp的嚴(yán)重程度,用或不用其它藥物,tmp-smx都應(yīng)使用。n傳統(tǒng)劑量tmp20mg/kg/天,加smx100mg/天,分3-4次。n劑量減少到tmp15mg/kg/天加smx80mg/kg/天,不會(huì)影響療效。ntmp-smx的副作用很多，包括皮疹,發(fā)熱,瘙癢,胃腸功能紊亂和血細(xì)胞減少，多數(shù)副作用發(fā)生在治療后7-10天。n最近報(bào)道可引起高鉀血癥。n許多副作用的機(jī)理至今仍不明了，但這些副作用可自行消失，不用中斷治療，大約10-20%的患者因tmp-smx的耐受不良

9、需換用其它藥物治療。n加用皮質(zhì)類固醇可減少tmp-smx皮膚方面的副作用。15pcp治療n戊脘脒n應(yīng)用甲氧芐啶(20mg/kg/天)加氨苯砜(100mg/天),在輕度pcp的治療中顯出與tmp-smx一樣的作用,它的副作用包括皮疹,高鐵血紅蛋白血癥,溶血性貧血,嗜中性白血球減少癥。n克林霉素(600-900mg/天)加上伯氨喹(15-30mg/天)是另一種替代tmp-smx口服治療輕度pcp的用藥。在非輕型pcp治療上一樣有效。應(yīng)用克林霉素,20-25%患者可出現(xiàn)短暫的皮疹,消化道癥狀。n阿托喹酮(2250mg/天)是一種羥萘醌化合物,最初發(fā)現(xiàn)它有抗瘧活性,因其只有口服制劑，阿托喹酮作為第二線

10、用藥,在tmp-smx不能耐受和胃腸吸收功能沒有障礙的輕型pcp患者中應(yīng)用,不能和利福平同時(shí)使用。16pcp治療n三甲曲沙(45mg/m2體表面積)是二氫葉酸還原酶的親脂性抑制劑,它在體外抗p,caini作用是甲氧芐胺的1500多倍,它在搶救治療中作用顯著，包括一些使用機(jī)械通氣的病人。n系列的對(duì)照實(shí)驗(yàn)沒有顯示其作用優(yōu)于常規(guī)治療，如,tmp-smx和靜脈用的戊脘脒治療。嚴(yán)重的毒性使它在治療中較tmp-smx不常用。n三甲曲沙目前作為第二線用藥,在難治的或其它治療失敗的患者中靜脈應(yīng)用，同時(shí)必須應(yīng)用甲酰四氫葉酸，防止血細(xì)胞減少這種嚴(yán)重副作用的發(fā)生。17pcp治療n預(yù)后不良的預(yù)后不良的pcp的相關(guān)因素

11、的相關(guān)因素呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)復(fù)發(fā)的pcp嚴(yán)重的低氧血癥血清高水平的乳酸脫氫酶血清高水平的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶低白蛋白血癥中性粒細(xì)胞(5%)在支氣管肺泡灌洗液中呼吸道和并細(xì)菌感染血清ldh持續(xù)高水平18pcp治療n皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用原則如下：皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用原則如下：n1、第15天，強(qiáng)地松40mg口服，每12小時(shí)一次n2、第610天，強(qiáng)地松40mg口服，每日一次n3、第1121天，強(qiáng)地松20mg，每日一次應(yīng)用皮質(zhì)類固醇應(yīng)注意合并感染，如分枝桿菌，皰疹感染。n治療后的二次預(yù)防是必要的治療后的二次預(yù)防是必要的.19pcp治療治療中病情惡化的處理治療中病情惡化的處理n病情惡化的原因是多方面的，包括如下：1嚴(yán)重肺泡和間質(zhì)的損害2肺膨出3可引起氣胸的肺大泡和空洞4肺氣腫n在低血氧的患者，心功能衰竭常見，切需相