ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南解讀

1、臨床實(shí)踐指南：icuicu中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013) (2013) 與麻醉科用藥存在諸多差別時(shí)間長(zhǎng)深度內(nèi)環(huán)境及器官功能234不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠不足 疲勞，定向力障礙，易激惹應(yīng)激反應(yīng)加重 心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加 呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞 免疫功能降低 持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至mods 5icu的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者

2、的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。2013指南指南疼痛疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。icu患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。一、疼痛和鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科icu、外科icu和創(chuàng)傷icu的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(b)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(b)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(b)。一、

3、疼痛和鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛不再推薦采用不再推薦采用nrs評(píng)估評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)于所有成年icu患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1b)。對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科icu、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年icu患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(behavioral pain scale, bps)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool，cpot)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他icu人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證

4、實(shí)(b)。不再推薦采用不再推薦采用nrs評(píng)估評(píng)估不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛疼痛行為列表（behavioral pain scale , behavioral pain scale , bpsbps）10分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動(dòng)2部分彎動(dòng)（移動(dòng)身體或很小心的移動(dòng)身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機(jī)的1耐受良好順應(yīng)性2大多數(shù)時(shí)候耐受良好，偶有嗆咳3人機(jī)對(duì)抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機(jī)1112較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松情況

5、下，不能主觀表達(dá)松情況下，不能主觀表達(dá)疼痛程度疼痛程度 疼痛的相關(guān)行為（運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì)）與生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度一、疼痛和鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年icu患者的疼痛(-2c)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2c)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛推薦靜脈應(yīng)用(iv)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1c)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí)，現(xiàn)有的所有iv阿片類藥物療效相同(c)。一、疼痛和鎮(zhèn)痛一、疼痛和鎮(zhèn)痛建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)

6、痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用iv阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2c)。仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除iv阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1a)。阿片類新研究結(jié)果 阿片類物藥可能通過改變免疫反應(yīng)致使感染的風(fēng)險(xiǎn)增大fintl c,ihler cf.the dffect of sedation on d(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesj.equine vet ,2011,43(39):149-152.fruhwa

7、ld s,holzer p,metzler h.intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactj.intensive care med,2007,33(1):36-44.afsharimani b ,cabot p ,parat mo.morphine and tumorgrowth and metastasis j.cancer metastasis rev,2011,30(2):225-238.lamblin v,favory r,boulo m,et

8、al.microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.effects of midazolam alone and in association wish sufentanilj.crit care,2006,10(6):176-184.17阿片類新研究結(jié)果可抑制有絲分裂原刺激t 淋巴細(xì)胞和b 淋巴細(xì)胞增殖，抑制自然殺傷細(xì)胞( nk) 的細(xì)胞毒活性、抗體的產(chǎn)生、巨噬細(xì)胞的遷移和吞噬功能及il2、ifn、tnf 和no 產(chǎn)生singh pp,singal p,morphine-inducted

9、 neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide j.neuriommune pharmacol,2007,2(4):338-35118阿片類新研究結(jié)果銅綠假單胞菌可以攔截并整合宿主應(yīng)激時(shí)釋放的阿片類物質(zhì)，使其自身毒力增強(qiáng)zaborina o,lepine f,xiao g,et al.dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in pseudomonas aeruginosaj.p

10、lo s pathog,2007，3(3):30-3519阿片類新研究結(jié)果可明顯抑制快眼睡眠，使患者喪失正常的晝夜節(jié)律從而導(dǎo)致睡眠紊亂gay pc.sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientj.respir care ,2010,55(9):1240-1254.20二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜焦慮 是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的icu患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作

11、的極度焦慮狀態(tài)。在綜合icu中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。不明原因躁動(dòng)隨意應(yīng)用鎮(zhèn)靜有如不明原因急腹癥應(yīng)用鎮(zhèn)痛，后果可能很嚴(yán)重，需警惕休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等。23二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至

12、危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。25鎮(zhèn)靜與腦保護(hù)避免躁動(dòng)加重顱內(nèi)高壓降低腦氧代謝率（cmro2）、顱內(nèi)壓抗脂質(zhì)過氧化作用通過-氨基丁酸受體（gaba），阻斷谷氨酸的傳導(dǎo)路徑抑制鈣超載抑制腦缺血再灌注后神經(jīng)元凋亡26二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于成年icu患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及icu住院日）(b)。鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持輕度

13、鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(b)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(c)。除非存在禁忌癥，推薦成年icu患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1b)。二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(richmond agitation-sedation scale, rass)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale, sas)是評(píng)估成年icu患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(b)。既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表新指南僅推薦使用sas或rass29二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜分值 描述 定義 7 危險(xiǎn)躁

14、動(dòng) 試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，拉拽氣管內(nèi)插管，在床上 掙扎 6 非常躁動(dòng) 需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動(dòng) 焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1 不能喚醒 對(duì)惡性刺激*無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 riker 鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(sedation-agitation scale, sas）肌肉活動(dòng)評(píng)分法肌肉活動(dòng)評(píng)分法 maas

15、maas自自sassas演化而來，通過演化而來，通過7 7項(xiàng)項(xiàng)指標(biāo)來描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性指標(biāo)來描述患者對(duì)刺激的行為反應(yīng)，對(duì)危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分分 值值定義定義描描 述述6危險(xiǎn)躁動(dòng)危險(xiǎn)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻無外界刺激就有活動(dòng)，不配合，拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來來覆去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動(dòng)躁動(dòng)無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指無外界刺激就有活動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服

16、從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）4煩躁但能配合煩躁但能配合無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令無外界刺激就有活動(dòng)，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合安靜、配合無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令無外界刺激就有活動(dòng)，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名觸摸、叫姓名有反應(yīng)有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)有反應(yīng)可睜眼，抬眉，向刺激方向

17、轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無反應(yīng)無反應(yīng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)惡性刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)ramsay評(píng)分 分分 值值描描 述述1患者焦慮、躁動(dòng)不安患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)嗜睡，無任何反應(yīng)二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位aeps、腦

18、電雙頻指數(shù)bis、麻醉趨勢(shì)指數(shù)ni、患者狀態(tài)指數(shù)psi及狀態(tài)熵se等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1b)。仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括bis等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年icu患者，建議使用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖midazolam或勞拉西

19、泮lorazepam），以改善臨床預(yù)后(+1a)。無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒三、譫妄三、譫妄譫妄：譫妄：是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。 表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變；伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天覺醒狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，

20、情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。三、譫妄三、譫妄成年icu患者的譫妄伴隨病死率升高(a)。成年icu患者的譫妄伴隨icu住院日及總住院日 延長(zhǎng)(a)。成年icu患者的譫妄伴隨icu后認(rèn)知功能障礙(b)。三、譫妄三、譫妄推薦對(duì)成年icu患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1b)。icu意識(shí)模糊評(píng)估量表(confusion assessment method for the icu，cam-icu)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(intensive care delirium screening checklist, icdsc)是成年icu患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(a)。臨床實(shí)踐中對(duì)成年icu患者常規(guī)進(jìn)行譫妄

21、監(jiān)測(cè)是可行的(b)。仍推薦使用cam-icu評(píng)價(jià) 量表三、譫妄三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（cam-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變?cè)谶^去h 行為反常起伏。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評(píng)分如(sas或maas) 或昏迷評(píng)分（g） 是否有波動(dòng).注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測(cè)試患者注意力：對(duì)個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度； 的聽覺測(cè)試患者注意力：通過患者聽一連串隨機(jī)字母讀音當(dāng)出現(xiàn)“ ”時(shí)點(diǎn)頭或做手勢(shì)。三、譫妄三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（c

22、am-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).思維無序若患者已脫機(jī)拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會(huì)浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個(gè)評(píng)估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在患者面前舉兩個(gè)手指頭）（） :現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。三、譫妄三、譫妄譫妄診斷：精神錯(cuò)亂評(píng)估法（cam-）臨床特征 評(píng)價(jià)指標(biāo).意識(shí)變化程度（完全清醒以外的任何意識(shí)狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）

23、。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應(yīng)答適當(dāng)?；杷弘y以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，或?qū)碓L者無自主應(yīng)答，當(dāng)子強(qiáng)刺激時(shí)，變成完全無意識(shí)或反應(yīng)異常，需要強(qiáng)烈或反復(fù)刺激才能喚醒，當(dāng)刺激停止時(shí)又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)。昏迷：不可喚醒，對(duì)外界完全無意識(shí)，對(duì)來訪者無自主應(yīng)答，因而即使使用強(qiáng)刺激，交流也無法進(jìn)行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就診斷為譫妄。=鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分，maas= 主動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)，gcs=glasgow 昏迷評(píng)分。三、譫妄三、譫妄對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ic

24、u患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(b)。對(duì)于成年icu患者，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1b)。推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間，因此不做任何推薦(0, c)。暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄43三、譫妄三、譫妄沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年icu患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(no evidence)。不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄三、譫妄三、譫妄若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)iv輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2

25、b)。仍然推薦右美托咪啶而非 苯二氮卓四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年icu患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1b)。每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年icu患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2b)。四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略四、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略推薦采用多種方法促進(jìn)成年icu患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1c)。對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年icu患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模

26、式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, no evidence)。推薦采用多學(xué)科的icu團(tuán)隊(duì)策略，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及icu質(zhì)量核對(duì)表等，以促進(jìn)疼痛、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人icu的實(shí)施(+1b)。理想的鎮(zhèn)靜藥 無呼吸抑制 具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒 抗焦慮 血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn) 起效快，可滴定，清除半衰期短 無藥物之間的相互作用 反復(fù)使用無藥物的蓄積 給藥方便 價(jià)格便宜鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定催眠遺忘抗焦慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間可喚醒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

27、常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪唑安定丙泊酚阿片類呼吸抑制+鎮(zhèn)靜過度+定向力障礙+迷走張力增加+便秘+51鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考常用藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量（mg/kg）維持劑量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10 丙泊酚1.003.000.504.00嗎啡0.030.213mg/h常用藥物比較藥物起效時(shí)間峰值時(shí)間持續(xù)137min時(shí)間消除半衰期蘇醒時(shí)間咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3

28、-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min53鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物 安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)患者的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長(zhǎng)。因此反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑

29、侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.050.15 mg/kg/hr（2.57.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達(dá)唑侖25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、

30、降低顱內(nèi)壓（icp），降低腦氧代謝率（cmro2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠腎臟近曲小管對(duì)鈉和水的重吸收。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與vit e 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)510分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.53.0 mg/kg.hbray在研究了18 例兒童病例后提出了“丙泊酚輸注綜合征”( propofol

31、 infusion syndrome，pris) 這一概念，指長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用丙泊酚而引發(fā)的以代謝性酸中毒、高脂血癥、心力衰竭伴肝臟腫大并最終導(dǎo)致死亡的綜合征57右美托咪定高選擇性 2 : 1=1620 :1分布半衰期6 min，消除半衰期2hr作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (nrem)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性激動(dòng)腦橋和延髓的2受體，抑制ne的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制激動(dòng)中樞藍(lán)斑2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到

32、臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 1.0 g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效時(shí)間：5 10 min右美托咪定規(guī)格：200微克/2ml卡馬西平60主治用途1.癲癇部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作全身性發(fā)作強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣發(fā)作2.三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛發(fā)作亦用作三叉神經(jīng)痛緩解后的長(zhǎng)期預(yù)防性用藥也可用于脊髓癆和多發(fā)性硬化糖尿病性周圍性神經(jīng)痛患肢痛和外傷后神經(jīng)痛以及皰疹后神經(jīng)痛3.預(yù)防或治療躁狂-抑郁癥對(duì)鋰抗精神病藥抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥可單用或與鋰鹽和其他抗抑郁藥合用4.中樞性部分性尿崩癥可單用或氯磺丙脲或氯貝丁酯等合用5.

33、 酒精癖的戒斷綜合征一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑一種副作用較多的解經(jīng)止痛劑卡馬西平61成人常用量口服抗驚厥，開始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出現(xiàn)療效為止；維持量根據(jù)調(diào)整至最低的有效量，分次服用；要注意個(gè)體化，最高量每日不超過1.2g。鎮(zhèn)痛，開始一次0.1g，一日2次；第二日后每 隔一日增加0.10.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超過1.2g?？估?，單用時(shí)一日0.30.6g，如與其他抗利尿藥合用，則每日服0.20.4g，分34次服用。抗躁狂或抗精神病，開始時(shí)每日0.20.4g，以后每周逐漸增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215歲，每日不超過1g，15歲以上一般每日不超過1.2g，少數(shù)有用至1.6g者，作止痛用時(shí)每日不超過1.2g。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激?；A(chǔ)治療:l 患者的體位、姿勢(shì)的變化l 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）l 減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音l 減少干擾（盡