腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療1腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療 腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療2 惡性腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高，據(jù)統(tǒng)計(jì)50以上的腫瘤患者就診時(shí)均存在程度不等的營(yíng)養(yǎng)不良，其預(yù)后明顯差于營(yíng)養(yǎng)良好者。營(yíng)養(yǎng)不良至后期常表現(xiàn)為惡病質(zhì)。腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的原因和機(jī)制較為復(fù)雜，有腫瘤本身的原因、抗腫瘤治療的因素及全身性的復(fù)合因素。近來(lái)研究證實(shí)荷瘤狀態(tài)下的代謝改變是其中的關(guān)鍵性因素。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療3腫瘤患者的代謝狀況 惡性腫瘤患者無(wú)法維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的問(wèn)題非常普遍，除攝入減少的原因外，荷瘤體組織消耗的增加亦是不能忽視的一個(gè)方面。針對(duì)攝入問(wèn)題為適應(yīng)生存需要，機(jī)體往往是通

2、過(guò)降低基礎(chǔ)代謝率以保存機(jī)體組分，但荷瘤體組織卻可以促進(jìn)宿主靜息能量消耗（ree)增加，因此荷瘤狀態(tài)下的能量消耗完全不同于慢性饑餓。在荷瘤狀態(tài)下，由于多種因素的參與，短期內(nèi)可促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)向肝臟轉(zhuǎn)移，促進(jìn)合成，以維持急性相應(yīng)答反應(yīng)，導(dǎo)致糖類（碳水化合物）、脂類和蛋白質(zhì)的代謝異常。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療4惡性腫瘤對(duì)宿主代謝影響成分指標(biāo)影響能量情況能量代謝靜息能量消耗增加腫瘤耗能蛋白質(zhì)代謝氮平衡負(fù)平衡腫瘤消耗氮增加肌蛋白合成率減少總體蛋白質(zhì)分解率增加肌蛋白分解率增加肝蛋白合成率增加肝蛋白分解率增加腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療5 續(xù)表糖代謝葡萄糖清除能力減少 cori循環(huán)丟失的能量糖原異生增加 腫

3、瘤對(duì)葡萄糖利用所喪失的能量cori循環(huán)增加血漿乳酸水平增加脂肪代謝脂肪動(dòng)員增加三酰甘油脂肪酸對(duì)血清三酰甘油清除能力減少循環(huán)增加脂肪酸氧化腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療6能量代謝異常 大多數(shù)腫瘤患者會(huì)出現(xiàn)能量消耗增加。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤患者的能量消耗增加和能量利用率下降是營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。最有說(shuō)服力的證據(jù)是在腫瘤切除后，原先增高的能量消耗逐漸下降。腫瘤患者能量消耗增加有兩個(gè)原因：腫瘤本身在細(xì)胞迅速分裂、腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中需要大量的能量；腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的一些物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）影響宿主的能量代謝，使患者能量消耗增加。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療7蛋白質(zhì)代謝異常 腫瘤患者蛋白質(zhì)變化表現(xiàn)為肌蛋白合成減少

4、，肝臟蛋白質(zhì)合成增加；由于腫瘤對(duì)氮的不斷消耗，可使血漿氨基酸譜異常，成負(fù)氮平衡。在此過(guò)程中，內(nèi)源性氮的丟失首先表現(xiàn)在骨骼肌部分，因?yàn)榧∪庹伎傮w氮的45和總體鉀的85。其后才是內(nèi)臟蛋白，如功能性蛋白質(zhì)的消耗。隨著疾病的進(jìn)展，總體蛋白質(zhì)更新率增加，肌肉蛋白質(zhì)合成和分解率亦增加，但以分解率的增加更明顯。癌性惡病質(zhì)患者的蛋白質(zhì)大量丟失是總體蛋白質(zhì)分解率增加的結(jié)果，而總體蛋白質(zhì)的小幅增加根本不足以代償該丟失速度。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療8糖類（碳水化合物）代謝異常 荷瘤狀態(tài)宿主無(wú)論是口服或靜脈滴注葡萄糖均可引起高血糖，由于部分腫瘤患者表現(xiàn)為血漿胰島素水平低下，糖的清除能力降低，故又推測(cè)是周圍組織敏感

5、性和胰島素釋放量雙重下降的結(jié)果。由于周圍組織對(duì)葡萄糖利用障礙，這些大量生成的葡萄糖就有可能被腫瘤獲取，經(jīng)無(wú)氧酵解而被大量消耗，隨之釋放的大量乳酸成為葡萄糖再生產(chǎn)的前體之一。1mol葡萄糖酵解僅產(chǎn)生2molatp，而自乳酸再合成葡萄糖需耗費(fèi)6molatp，這種周而復(fù)始，消耗atp的惡性循環(huán)成為荷瘤狀態(tài)下葡萄糖代謝特點(diǎn)，即cori循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計(jì)荷瘤患者通過(guò)cori循環(huán)每天要喪失10461464kj能量，該循環(huán)成為引起癌性惡病質(zhì)的原因。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療9脂肪代謝異常 成人能量?jī)?chǔ)備的90來(lái)自脂肪組織。脂肪丟失是癌性惡病質(zhì)的典型特征之一，原因不甚明確?？赡軝C(jī)制包括：攝入減少和營(yíng)養(yǎng)不良；腎上腺髓

6、質(zhì)受刺激致血兒茶酚胺水平升高；腫瘤本身或髓樣組織產(chǎn)生并釋放脂肪分解因子。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療10微量元素代謝異常 惡性腫瘤患者血清鋅降低、銅升高，銅/鋅比值升高可見(jiàn)于任何部位的惡性腫瘤，是惡性腫瘤的共同特征。一般認(rèn)為，腫瘤浸潤(rùn)范圍越廣、病期越晚，血清銅越高、鋅越低。血清銅越高，患者的生存期越短，預(yù)后越差。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療11抗腫瘤治療對(duì)機(jī)體的影響抗腫瘤治療手術(shù)促分解激素增多蛋白質(zhì)分解化療直接間接干擾細(xì)胞代謝、dna合成復(fù)制化學(xué)感受器消化道粘膜惡心、嘔吐吸收能力下降放療早期：腹瀉、出血、惡心嘔吐、體重減輕后期：腸道狹窄、腸瘺及消化不良營(yíng)養(yǎng)不良 、惡病質(zhì)腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)

7、治療12營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)腫瘤的作用 熱能 熱能是反映三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素的間接指標(biāo)。國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)的資料報(bào)道，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差及生活水平較低的人群中，因總能量減少，胃癌的死亡率較高，反映了食物攝入量的減少，其它的營(yíng)養(yǎng)素如蛋白質(zhì)的減少，會(huì)影響人體的抵抗力和腫瘤的發(fā)生。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療13脂肪 脂肪對(duì)惡性腫瘤患者代謝方面的影響 惡性腫瘤組織不能直接利用脂肪酸及其代謝產(chǎn)物作為能源，必須轉(zhuǎn)化為葡萄糖后才能利用，因?yàn)閻盒阅[瘤細(xì)胞缺乏氧化脂肪的關(guān)鍵酶。根據(jù)惡性腫瘤的這一特點(diǎn)，給予脂肪或酮體，可改善宿主營(yíng)養(yǎng)而又不刺激腫瘤生長(zhǎng)。 膽固醇對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響 膽固醇與腫瘤的關(guān)系以往曾有爭(zhēng)論，近年來(lái)趨向于認(rèn)為血膽固

8、醇對(duì)腫瘤的發(fā)生有抵抗作用。 長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響 可改變惡性腫瘤細(xì)胞膜脂質(zhì)成分，導(dǎo)致對(duì)各種治療的敏感性，其對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的直接殺傷作用機(jī)制可能是通過(guò)脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)生的結(jié)果。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療14蛋白質(zhì)與氨基酸 蛋白質(zhì)與腫瘤 蛋白質(zhì)的攝入過(guò)低或過(guò)高均會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)。流行病學(xué)的調(diào)查表明，食管癌和胃癌患者患病前的飲食中蛋白質(zhì)的攝入量較正常組低。也有報(bào)道指出蛋白質(zhì)攝入過(guò)多亦會(huì)增加腫瘤的發(fā)病率。因此蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)適量。一般成年人蛋白質(zhì)占總熱能的1215，每天攝入7080g為宜。不平衡氨基酸與腫瘤 根據(jù)大量的氨基酸與腫瘤生長(zhǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，平衡氨基酸能促使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成加速，s期細(xì)

9、胞百分比增加，有絲分裂活性增強(qiáng)，使腫瘤體積增長(zhǎng)迅速，而高濃度精氨酸、蛋氨酸缺乏的不平衡氨基酸可使腫瘤細(xì)胞的增殖受到抑制。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療15維生素 維生素a類 維生素b類 復(fù)合維生素b族維生素可使口腔軟組織癌前病變消失，缺乏b族維生素的婦女易患生殖系統(tǒng)癌癥。 維生素c類 調(diào)查表明癌癥的發(fā)病率與維生素c的攝入量成反比。 維生素e類 脂溶性抗氧化劑，流行病學(xué)研究表明癌癥病人血清中維生素e水平低下。維生素e在腫瘤治療上大致有三個(gè)方面的作用直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)減輕抗癌藥物的毒副作用降低癌的發(fā)生危險(xiǎn)腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療16營(yíng)養(yǎng)支持與放、化療 化療+全腸外營(yíng)養(yǎng)可使單位時(shí)間內(nèi)對(duì)化療藥物

10、敏感的增殖期細(xì)胞百分率增多，提高了化療效果及機(jī)體對(duì)抗腫瘤藥物的耐受性。近來(lái)，許多學(xué)者通過(guò)使用營(yíng)養(yǎng)支持中的某些特殊配方和特殊成分，來(lái)達(dá)到與化療藥物協(xié)同作用的目的，如：缺乏蛋氨酸的不平衡氨基酸。 放療配合營(yíng)養(yǎng)支持的效果，多數(shù)患者也持肯定態(tài)度。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用管飼要素飲食營(yíng)養(yǎng)支持，可同時(shí)減少和預(yù)防放射性損害。腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療17營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良程度臨床檢查實(shí)驗(yàn)室檢查正常體重不變白蛋白正常轉(zhuǎn)鐵蛋白正常遲發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性輕度體重減少5%白蛋白0.51mmol/l轉(zhuǎn)鐵蛋白水平下降中度體重減少5%10%白蛋白0.46mmol/l遲發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)硬10%肌無(wú)力白蛋白0.39mmol/l遲

11、發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)陰性腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療18營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法營(yíng) 養(yǎng) 支 持方 法 選 擇腸 外 營(yíng) 養(yǎng)腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng)病情不允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食；胃腸道的供給量無(wú)法滿足患者的需要；胃腸道功能紊亂胃腸道有梗阻患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，是能源物質(zhì)供給的最佳途徑能 量 需 求 評(píng) 估美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（aspen)推薦：有條件做能量消耗測(cè)定時(shí)，提供1.25倍實(shí)際測(cè)得的ree給臥床的營(yíng)養(yǎng)不良患者；提供1.5倍實(shí)際測(cè)得的ree給自主活動(dòng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，熱量：氮=150：1；如果不能做能量消耗測(cè)定提供每天125.5146.4kj/kg給臥床營(yíng)養(yǎng)不良患者熱量：氮=150：1；提供每天14

12、6.4167.4kj/kg給自主活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，熱量：氮=100120：1。我們建議不要給腫瘤患者過(guò)多的熱量，一般在每天83.7104.6kj/kg即可，以避免刺激腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)營(yíng) 養(yǎng) 制 劑輸 入 途 徑輸 注 方 式可根據(jù)其組成分為要素型en制劑和非要素型en制劑口服、鼻胃管、鼻十二指腸管、胃造口、空腸造瘺一次性投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵輸注各類制劑包括葡萄糖和脂肪乳劑作為能源物質(zhì)，氨基酸液作供氮物質(zhì)，其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括電解質(zhì)、維生素、微量元素和胰島素的補(bǔ)充輸注途徑主要是中心靜脈和外周靜脈全合一營(yíng)養(yǎng)液的pn輸注方式腫瘤患者的代謝改變和營(yíng)養(yǎng)治療19部分腫瘤治療特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)治療建議腫瘤類型

13、需要治療的原因治 療 建 議頭頸部腫瘤放療導(dǎo)致味覺(jué)喪失，口干舌燥，手術(shù)增加咀嚼和吞咽困難的程度如能吞咽，經(jīng)口攝入流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)液，或經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)；如需長(zhǎng)期管飼者，最好采用胃造瘺途徑提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；返流或誤吸危險(xiǎn)性較大患者，宜經(jīng)空腸造瘺提供營(yíng)養(yǎng)液，用輸液泵維持滴注；上述途徑困難者才采用腸外營(yíng)養(yǎng)方式食管癌因梗阻導(dǎo)致進(jìn)行性困難使攝食量下降；出血；放療引起放射性食管炎，并纖維化導(dǎo)致食管狹窄；手術(shù)后吻合口瘺、食物返流、腹瀉等部分梗阻無(wú)返流可經(jīng)口提供含完整營(yíng)養(yǎng)素的全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；因喂養(yǎng)的方式等引起惡心、疼痛或其它綜合因素是攝入量不能滿足機(jī)體代謝需要，可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后患者，如經(jīng)口飲食，應(yīng)少食多餐，食物應(yīng)含高糖類（

14、碳水化合物）、足夠蛋白質(zhì)和脂肪；長(zhǎng)期不能恢復(fù)正常攝食或經(jīng)管飼獲得足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，應(yīng)提供腸外營(yíng)養(yǎng)治療胃癌傾倒綜合征；脂肪吸收不良，脂溶性維生素、鐵、鈣缺乏；胃酸減少所導(dǎo)致的影響食物消化吸收等術(shù)前已存在明顯體重下降、嚴(yán)重貧血，或免疫力低下或營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)積極采取營(yíng)養(yǎng)治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻可予圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)治療；傾倒綜合征科進(jìn)行飲食調(diào)理；胃切除后的脂肪吸收不良、維生素缺乏或貧血可采用脂肪替代，并補(bǔ)充鐵及維生素加以防治胰腺癌厭食、惡心、嘔吐和體重下降；膽道胰管阻塞，消化吸收不良；無(wú)癥狀糖尿或高血糖術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，應(yīng)提供腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療；全胰切除術(shù)后需由腸外逐漸轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；胰十二指腸切除術(shù)后伴中至重度消化吸收不良者，需補(bǔ)充胰酶制劑；由