糖尿病患者血糖護理要點

1、住院患者的血糖護理要點淮北市人民醫(yī)院內(nèi)二科 朱麗住院患者的血糖護理要點的主要內(nèi)容一、糖尿病及院內(nèi)高血糖特點二、院內(nèi)血糖監(jiān)測方案三、并發(fā)癥的護理四、特殊住院患者的血糖護理一、糖尿病及院內(nèi)高血糖特點糖尿病流行病學(xué)糖尿病定義及分型糖尿病的診斷及并發(fā)癥降糖藥的應(yīng)用高血糖在住院患者中普遍存在中國院內(nèi)血糖總體控制情況 2.wenying yang, m.d., juming lu, m.d., jianping weng, m.d.,et.al. prevalence of diabetes among men and women in china.n engl j med 2010;362:1090-1

2、01.糖尿病流行病學(xué) 流行病學(xué)：最新數(shù)據(jù)顯示2011年全球糖尿病患者已達3.66億，預(yù)計到2030年全球有5.52億糖尿病患者 目前我國糖尿病患者總數(shù)達9240萬 1.diabetes atlas 5th edition糖尿病定義 定義：糖尿?。╠m）是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的以慢性高血糖為特征的臨床綜合征。由于胰島素分泌缺陷或胰島素生物效應(yīng)降低（胰島素抵抗），引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。 典型病例可出現(xiàn)多飲，多食，多尿，消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀。 糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmo

3、l/l）（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖 11.1 或（2）空腹血糖（fpg） 7.0 或（3）葡萄糖負(fù)荷后2h血糖(ogtt) 11.1無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查;兒童診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥性高滲狀態(tài) 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖癥 慢性并發(fā)癥：大血管病變（心腦血管疾?。?微血管疾病（糖尿病眼病、糖尿病腎?。?糖尿病足 神經(jīng)病變 降糖藥物的種類 促胰島素分泌劑 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 胰島素制劑 ddp-4抑制劑 人胰高糖素樣肽-1（glp-1）類

4、似物分類臨床常用藥服用方法副作用促胰島素分泌劑 磺脲類格列吡嗪餐前半小時低血糖，其中優(yōu)降糖最常見，最嚴(yán)重格列吡嗪緩釋片（瑞易寧）每日服用1次，不受進餐限制，不可掰服，推薦與早餐同服格列本脲（優(yōu)降糖）餐前半小時格列齊特（達美康）餐前半小時達美康緩釋片早餐前服用格列喹酮（糖適平）餐前半小時格列美脲（亞莫利）每日1次頓服，早餐前服用，如未吃早餐，則于第一次正餐前服用非磺脲類瑞格列奈（諾和龍）餐前15分鐘那格列奈（唐力）分類臨床常用藥服用方法副作用雙胍類二甲雙胍（格華止，美迪康）進餐中或餐后胃腸道反應(yīng)葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平、卡博平）開始進餐吃第一口食物時嚼服胃腸道反應(yīng)伏格列波糖（倍欣）胰島素

5、增敏劑羅格列酮（文迪雅）最佳服用時間是早餐后文迪雅由于存在引發(fā)心血管的風(fēng)險，英國葛蘭素史克公司已停止該藥在中國的推廣；水潴留吡格列酮（艾?。┧罅粢葝u素制劑諾和靈，優(yōu)泌林，來得時，甘舒霖，萬邦林皮下注射/靜脈點滴低血糖、過敏、胰島素浮腫、皮下脂肪萎縮ddp-4抑制劑沙格列汀，西格列汀，維格列汀口服（單藥/聯(lián)合）低血糖發(fā)生率少人胰高糖素樣肽-1（glp-1）類似物諾和力每日皮下注射一次，與進餐無關(guān)胃腸道反應(yīng)，低血糖高血糖在住院患者中普遍存在糖尿病發(fā)病率不斷上升，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加 住院患者中有15%-20%有糖尿病，約1/3有院內(nèi)高血糖應(yīng)激狀態(tài)下 糖尿病患者會出現(xiàn)更明顯的高血糖

6、無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖 2. vasudev magaji, md, ms, jann m. johnston, md. inpatient management of hyperglycemia and diabetes.clinical diabetes.2011,29(1):3-91. john a mcknight, karen adamson, alan w patrick,et.al. the association of british clinical diabetologists (abcd)clinical audit programme 2009-10. an

7、audit of inpatient diabetes care across nhs lothian.中國院內(nèi)血糖總體控制情況達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：餐前理想范圍： 4.46.1mmol/l; 餐后理想范圍： 4.48.0mmol/l; 在理想范圍以上：餐前6.1mmol/l，餐后8.0mmol/l;在理想范圍以下：3.9mmol/l且4.4mmol/l;低血糖bg3.9mmol/l；嚴(yán)重低血糖bg2.8mmol/l血糖控制理想的比例僅為21.4%院內(nèi)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)中1.53%的血糖值3.9mmol/l中國糖尿病住院患者低血糖調(diào)查，2009年，發(fā)表。二、院內(nèi)血糖監(jiān)測方案 床旁血糖監(jiān)測 院內(nèi)血糖控制目標(biāo) ab

8、cd院內(nèi)血糖監(jiān)測方案的應(yīng)用血糖監(jiān)測 常用監(jiān)測指標(biāo)：血糖（bg）、尿糖（ug）、糖化血紅蛋白（hba1c） 常用bg監(jiān)測方法： 四點法：三餐前+睡前 五點法：空腹+三餐后2h+睡前 七點法：三餐前+三餐后2h+睡前，必要時再加 測0am、3am院內(nèi)血糖控制目標(biāo) 對于重癥患者： 當(dāng)血糖持續(xù)高于10mmol/l時，開始靜脈胰島素治療，并盡量將血糖維持在7.8-10mmol/l 對于某些患者，可以將血糖控制在較低的目標(biāo)范圍6.1-7.8mmol/l 為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/l時應(yīng)重新評估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/l應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)整胰島素劑量 7.8 - 10院內(nèi)血糖控

9、制目標(biāo) 對于非重癥患者： 餐前血糖應(yīng)低于7.8mmol/l，隨機血糖應(yīng)低于10mmol/l 病情穩(wěn)定者可適當(dāng)降低控制目標(biāo)，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)放寬控制目標(biāo) 為避免低血糖，當(dāng)血糖低于5.6mmol/l時應(yīng)重新評估胰島素劑量，若血糖低于3.9mmol/l應(yīng)尋找原因，必要時調(diào)整胰島素劑量fbg7.8 fbg10 床旁血糖監(jiān)測處方血糖監(jiān)測處方aa 監(jiān)測要求：監(jiān)測餐前和睡前血糖，必要時加測餐后2h、0am、3am血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時測血糖血糖監(jiān)測處方bb 監(jiān)測要求：持續(xù)腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者，每4-6小時監(jiān)測一次床旁血糖短期腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)患者，床旁血糖監(jiān)測頻率應(yīng)足以發(fā)現(xiàn)進食引起的高血糖及進食中斷導(dǎo)致的

10、低血糖有急性并發(fā)癥者每1-2小時測血糖血糖監(jiān)測處方cc監(jiān)測要求：入院后檢查每日7點血糖譜，必要時測0am、3am血糖 有急性并發(fā)癥者每1-2小時監(jiān)測血糖血糖監(jiān)測處方血糖監(jiān)測處方dd檢測要求：根據(jù)病情程度，每30分鐘至2小時測一次血糖abcd血糖監(jiān)測處方卡abcd處方卡是內(nèi)分泌科醫(yī)生在相關(guān)科室會診時指導(dǎo)床旁血糖管理的有力工具三、并發(fā)癥的護理 糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防及處理 非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防和處理 低血糖的預(yù)防和處理酮癥酸中毒與非酮癥高滲昏迷的臨床特點酮癥酸中毒的臨床特點 糖尿病癥狀加重 意識障礙 胃腸道癥狀 呼吸改變：呼氣中有爛蘋果味（酮味） 低血壓高滲性昏迷的臨床特點 起病緩慢，隱蔽 早期

11、有口渴、多飲、多尿、疲乏無力 脫水加重出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，甚至不同程度的意識障礙 體征呈脫水貌 心率加快，腱反射減弱酮癥酸中毒的預(yù)防相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高認(rèn)識堅持合理地應(yīng)用胰島素和口服降糖藥定期監(jiān)測血糖控制誘發(fā)糖尿病酮癥的因素，防止饑餓，預(yù)防脫水保持良好情緒糖尿病酮癥酸中毒的處理 監(jiān)測 小劑量胰島素 補液 補鉀 補堿 其他 生命體征的監(jiān)測，觀察神志變化 各項指標(biāo)的監(jiān)測，包括血尿標(biāo)本 靜脈通道的建立 防止意外的發(fā)生非酮癥高滲性昏迷的預(yù)防相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高認(rèn)識定期檢測血糖，保持良好的血糖控制狀態(tài)保證充足水分?jǐn)z入，對不能主動飲水者要 記錄每日的出入量糖尿病合并其他

12、疾病必需使用脫水治療時 要監(jiān)測血糖、血鈉和滲透壓非酮癥高滲性昏迷的處理 監(jiān)測 補液 小劑量胰島素 其他 密切觀察生命體征 觀察皮膚和監(jiān)測尿量 要快速建立雙靜脈通路，分別用于快速補液和輸注胰島素 做好基礎(chǔ)護理低血糖的臨床特點臨床表現(xiàn)： 交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：心慌、出汗、饑餓，無力、手抖、視力模糊、面色蒼白 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、定向力下降、精神失常、意識障礙、直至昏迷 血漿血糖濃度小于3.9mmol/l（70mg/dl）為低血糖低血糖的預(yù)防 相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高認(rèn)識 患者隨身攜帶患者信息卡和高糖食品 胰島素要正確使用，對于強化治療的患者，要隨時監(jiān)測血糖，建議參照c血糖監(jiān)測處

13、方，遵從糖尿病治療計劃 老年患者血糖控制不宜太嚴(yán) 積極治療伴發(fā)病低血糖的處理護理要點：懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳），每15分鐘監(jiān)測血糖1次意識障礙者給予50%的葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注，每15分鐘監(jiān)測血糖1次 治療原則：補充葡萄糖；胰升糖素治療中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2010年版四、特殊住院患者的血糖護理重癥患者的血糖護理圍手術(shù)期患者的血糖護理老年患者的血糖護理急性腦血管病患者的血糖護理冠心病患者的血糖護理腎衰竭患者的血糖護理意識不清患者低血糖的早期發(fā)現(xiàn)

14、icu病人常常意識不清，無法敘述癥狀，且生命體征不穩(wěn)定易掩蓋低血糖癥狀，因此： 加強觀察，熟知低血糖的高危狀況 意識障礙，低血糖，糖尿病病人使用降糖藥，禁食，使用 腸外營養(yǎng)，高消耗性疾病，大小便失禁病人為重點觀察和 預(yù)防低血糖對象 視血糖情況按醫(yī)囑定期行指尖血糖監(jiān)測icu血糖監(jiān)測 監(jiān)測血糖值病人因在一段時間內(nèi)相對固定在一個手指指端采血 為輸液病人測血糖時，采血部位應(yīng)選擇未輸液肢體的指端采血，以確保準(zhǔn)確性 不能擠壓出血，以自然滴出為宜 血糖儀與試紙匹配 推薦使用血糖監(jiān)測處方d四、特殊住院患者的血糖護理重癥患者的血糖護理圍手術(shù)期患者的血糖護理老年患者的血糖護理急性腦血管病患者的血糖護理冠心病患者的

15、血糖護理腎衰竭患者的血糖護理圍手術(shù)期患者術(shù)前飲食護理 定時定量 補充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量 給予含糖量低的高纖維素，高蛋白的易消化食物 注射胰島素15-30分鐘后，必須保證病人進食圍手術(shù)期患者的術(shù)前血糖監(jiān)測 嚴(yán)格掌握術(shù)前血糖水平，空腹血糖水平在8mmol/l左右，餐后血糖在10mmol/l左右，尿中酮體陰性，24h尿糖控制在5-10g 術(shù)前一天應(yīng)在床旁監(jiān)測餐前、睡眠前和清晨的血糖，最高血糖應(yīng)控制在11.1mmol/l以下 手術(shù)當(dāng)日血糖控制 在11.1mmol/l以下較為理想術(shù)后切口感染的護理高血糖抑制了白細(xì)胞的吞噬作用，且細(xì)菌、真菌在高濃度的葡萄糖組織中極易生長，因此住院高血糖患者術(shù)后： 無

16、論手術(shù)大小及有無感染跡象，術(shù)后 均應(yīng)按醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素 改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力 適當(dāng)延遲拆線時間四、特殊住院患者的血糖護理重癥患者的血糖護理圍手術(shù)期患者的血糖護理老年患者的血糖護理急性腦血管病患者的血糖護理冠心病患者的血糖護理腎衰竭患者的血糖護理合理搭配飲食 控制總熱量，根據(jù)理想體重，生理需要及體力活動計算每日所需熱量 合理搭配營養(yǎng)素組成：蛋白質(zhì)占總熱量的10%20%，脂肪占20%30%，糖類5060% 合理安排餐次：每日3餐或在總 熱量不變的基礎(chǔ)上3餐加2次餐 如何避免老年患者的服藥誤區(qū)進行糖尿病的健康宣教及知識講座，了解疾病的相關(guān)知識指導(dǎo)病人及家屬掌握正確的用藥方法,及胰島素的使用

17、方法囑咐病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，護士送藥到口心理護理和健康教育了解病人心理狀態(tài)，進行心理疏導(dǎo)， 并指導(dǎo)病人進行有效的自我情緒調(diào)節(jié)進行健康宣教，使病人了解糖尿病相關(guān)知識，正視病情，樹立信心護理時要耐心及熟練操作， 溫和的語言交流對病情變化、檢查結(jié)果主動向其 做科學(xué)合理的解釋四、特殊住院患者的血糖護理重癥患者的血糖護理圍手術(shù)期患者的血糖護理老年患者的血糖護理急性腦血管病患者的血糖護理冠心病患者的血糖護理腎衰竭患者的血糖護理急性腦血管病患者合并低血糖的病情觀察及護理 密切觀察生命體征、神志及瞳孔變化 監(jiān)測血糖，以區(qū)分低血糖和腦血管病所致昏迷 及時了解患者的進食及用藥情況，尋找原因 如發(fā)現(xiàn)特殊病情變化，及

18、時報告醫(yī)師 遵醫(yī)囑進行低血糖的處理急性腦血管病患者合并高血糖的病情觀察及護理 密切觀察生命體征、神志變化及瞳孔變化 監(jiān)測血糖，以區(qū)分高滲性昏迷和腦血管病所致昏迷 胰島素的輸注速度應(yīng)緩慢，以免過快增加顱內(nèi)壓升高和低血糖的風(fēng)險 由于清晨高血糖及高血壓，因此4am-9am應(yīng) 密切監(jiān)測患者病情，防止缺血性腦血管病發(fā)作四、特殊住院患者的血糖護理重癥患者的血糖護理圍手術(shù)期患者的血糖護理老年患者的血糖護理急性腦血管病患者的血糖護理冠心病患者的血糖護理腎衰竭患者的血糖護理糖尿病患者的無癥狀性心肌缺血的健康教育 加強糖尿病知識教育，宜每年例行檢查心電圖、血脂、尿蛋白等，進行冠心病危險分層，及早發(fā)現(xiàn)，早期治療 控制血糖，避免因低血糖引起交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，導(dǎo)致心肌缺血 遵醫(yī)囑積極治療糖尿病患者無癥狀性心肌缺血發(fā)生幾率高，且無癥狀性心肌缺血是預(yù)測2型糖尿病患者心血管事件發(fā)生率的獨立危險因素pci（冠脈介入治療）術(shù)后的血糖監(jiān)測 術(shù)后當(dāng)天測血糖3次，術(shù)后第2-7天每天測血糖1次 術(shù)后早期遵醫(yī)囑使用普通胰島素控制血糖 病情穩(wěn)定后，血糖持續(xù)在8-10