急性闌尾炎參考PPT

1、1急性闌尾炎急性闌尾炎 acute appendicitis 廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院外科教研室外科教研室 李惠東李惠東 副教授副教授2目的要求：目的要求：1、了解闌尾的解剖生理特點(diǎn)及其臨床意義；2、熟悉本病發(fā)病原因、病理過(guò)程；3、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；4、熟悉非手術(shù)療法與手術(shù)療法的適應(yīng)證以及手術(shù)療法的具體措施。3【概念概念】 急性闌尾炎急性闌尾炎（acute appendicitisacute appendicitis）是由是由于各種原因引起的闌尾急性化膿性感染。于各種原因引起的闌尾急性化膿性感染。 中醫(yī)源流：中醫(yī)源流：本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)本病屬于

2、祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腸癰腸癰”的的范疇。范疇。 金匱要略：金匱要略：“腸癰者，少腹腫痞，按腸癰者，少腹腫痞，按之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，之既痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱自汗出，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，復(fù)惡寒，其脈遲緊者，臟未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。大黃牡丹湯主之?！?【解剖與生理】【解剖與生理】 闌尾是位于盲腸闌尾是位于盲腸內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀內(nèi)后方的一個(gè)蚯蚓狀盲管，可分為基底、盲管，可分為基底、體、尖端體、尖端3 3部分。部分。 其尖端可指向任其尖端可指向任何方向，常見有回腸何方向，常見有回腸后位、盲腸后位

3、、盆后位、盲腸后位、盆腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。腔位、盲腸內(nèi)側(cè)位等。5【病因病理】【病因病理】 一、西醫(yī)病因病理一、西醫(yī)病因病理（一）病因（一）病因 急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說(shuō)急性闌尾炎發(fā)病三種學(xué)說(shuō) l l、神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)神經(jīng)反射學(xué)說(shuō) 2 2闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō)闌尾腔梗阻學(xué)說(shuō) 3 3、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)6（二）病理（二）病理 急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：現(xiàn)不同的病理變化，可歸納為四種類型：l l、急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎 炎癥初期，局限于炎癥初期，局限于闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、闌尾粘膜及粘膜下層，逐漸擴(kuò)展至肌層、漿膜

4、層。漿膜層。2 2、化膿性闌尾炎、化膿性闌尾炎 炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。7壞疽性闌尾炎穿孔（標(biāo)本）壞疽性闌尾炎穿孔（標(biāo)本）83 3、壞疽或穿孔性闌尾炎、壞疽或穿孔性闌尾炎 病程進(jìn)一步發(fā)展，病程進(jìn)一步發(fā)展，闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。闌尾壁出現(xiàn)全層壞死。4 4、闌尾周圍膿腫、闌尾周圍膿腫 化膿或壞疽的闌尾被化膿或壞疽的闌尾被大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限大網(wǎng)膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。塊。9二、中醫(yī)病因病機(jī)二、中醫(yī)病因病機(jī)飲食不節(jié)飲食不節(jié) 寒溫不適寒溫不適 情

5、志不暢情志不暢 暴急奔走或跌撲損傷暴急奔走或跌撲損傷 氣血不和氣血不和 糟粕積滯糟粕積滯生濕生熱生濕生熱 經(jīng)絡(luò)阻塞經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝滯氣血凝滯 易生食積易生食積痰凝瘀積痰凝瘀積 敗血濁氣敗血濁氣壅遏腸中壅遏腸中 腸癰腸癰 氣血瘀滯氣血瘀滯生濕生熱生濕生熱 郁久化熱郁久化熱 10【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 一、癥狀一、癥狀1 1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。2 2、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀 惡心、嘔吐，伴有使秘、惡心、嘔吐，伴有使秘、食欲減退、腹瀉、里急后重。食欲減退、腹瀉、里急后重。3 3、全身癥狀全身癥狀 可有頭暈、頭痛、乏力、汗可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數(shù)等癥狀。出、口干

6、、尿黃、脈數(shù)等癥狀。11二、體征二、體征1、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛是闌尾炎最重是闌尾炎最重要的特征。要的特征。2、反跳痛（反跳痛（blumbergblumberg征）征）為炎癥波及腹膜為炎癥波及腹膜時(shí)的表現(xiàn)。時(shí)的表現(xiàn)。 3、腹肌緊張腹肌緊張 腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。區(qū)別各型闌尾炎的重要依據(jù)。124、可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：可協(xié)助闌尾炎的定性、定位診斷的體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)（結(jié)腸充氣試驗(yàn)（rovsing征）征）闌尾炎闌尾炎腰大肌試驗(yàn)腰大肌試驗(yàn)盲腸后

7、位闌尾炎盲腸后位闌尾炎閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)盆腔位闌尾炎盆腔位闌尾炎直腸指診直腸指診經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛經(jīng)穴觸診闌尾穴壓痛13【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】一、實(shí)驗(yàn)室檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)血常規(guī) 多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒多數(shù)病人白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。細(xì)胞比例升高。2 2、尿常規(guī)尿常規(guī) 由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)部分患者可在原尿中出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。胞，應(yīng)與泌尿系疾病相鑒別。14二、其他檢查二、其他檢查 鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、腹部部x線平片、線

8、平片、ct檢查等，對(duì)不典型的闌檢查等，對(duì)不典型的闌尾炎在診斷有困難時(shí)，可參考應(yīng)用。尾炎在診斷有困難時(shí)，可參考應(yīng)用。 15【診斷】【診斷】一、辨病要點(diǎn)一、辨病要點(diǎn)（一）（一）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。 （二）（二）右下腹部固定性明顯壓痛。右下腹部固定性明顯壓痛。 （三）（三）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。 （四）（四）結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性等結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性等輔助檢查有助診斷。輔助檢查有助診斷。16（五）（五）注意以下特殊類型急性闌尾炎的診注意以下特殊類型急性闌尾炎的診斷：斷： 1 1、小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎 指年齡在指年齡在1

9、212周歲周歲以下的病人。以下的病人。 2 2、老年人急性闌尾炎老年人急性闌尾炎 指年齡在指年齡在6060歲歲以上之患者。以上之患者。 3 3、妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎 4 4、異位急性闌尾炎異位急性闌尾炎17二、辨證要點(diǎn)二、辨證要點(diǎn)（一）瘀滯型（一）瘀滯型（急性單純性闌尾炎、輕型化（急性單純性闌尾炎、輕型化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫消散后期）（二）濕熱型（二）濕熱型（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、（相當(dāng)于急性化膿性闌尾炎、急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫）急性闌尾炎并局限性腹膜炎及闌尾周圍膿腫）（三）熱毒型（三）熱毒型（相當(dāng)于壞疽或穿孔性闌尾炎）（相當(dāng)

10、于壞疽或穿孔性闌尾炎）18三、鑒別要點(diǎn)三、鑒別要點(diǎn)需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有： （一）（一）急性胃腸炎急性胃腸炎 （二）（二）胃、十二指腸潰瘍穿孔胃、十二指腸潰瘍穿孔 （三）（三）急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎 （四）（四）右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎19 （五）（五）急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥 （六）（六）右側(cè)輸尿管結(jié)石右側(cè)輸尿管結(jié)石 （七）（七）急性附件炎急性附件炎 （八）（八）宮外孕破裂宮外孕破裂 （九）（九）卵巢濾泡或黃體破裂和出血卵巢濾泡或黃體破裂和出血 （十）（十）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)20【

11、治療】【治療】 一、治療原則一、治療原則中醫(yī)：中醫(yī)：本病的主要治療原則為清熱解毒、本病的主要治療原則為清熱解毒、行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。再根行氣活血、通里攻下、祛瘀排膿。再根據(jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重?fù)?jù)不同階段及氣滯、血瘀、熱毒等輕重程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分程度的不同而有所側(cè)重，辯證加減，分型論治型論治西醫(yī)：西醫(yī)：以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防以消炎止痛，手術(shù)切除闌尾，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。并發(fā)癥的發(fā)生為治療原則。21中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)結(jié)合治療： 根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕根據(jù)病人的具體情況，包括病情輕重、炎癥類型、病人體質(zhì)，以及病情變重、炎癥類型、病人體

12、質(zhì)，以及病情變化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中化，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，選擇性地采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能視非手術(shù)療法，但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手術(shù)治療。一律取代手術(shù)治療。 22二、治療方法二、治療方法（一）非手術(shù)療法（一）非手術(shù)療法 1 1、適應(yīng)證適應(yīng)證（l l）急性單純性闌尾炎（瘀滯型）急性單純性闌尾炎（瘀滯型）（2 2）輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。輕型化膿性闌尾炎（輕型蘊(yùn)熱型）。（3 3）闌尾周圍膿腫（膿腫型）闌尾周圍膿腫（膿腫型）232 2、方法方法 （1 1）一般治療）一般治療 應(yīng)臥床休息，半臥應(yīng)臥

13、床休息，半臥位：靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)；位：靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重進(jìn)食流質(zhì)或禁食，彌根據(jù)腹膜炎的輕重進(jìn)食流質(zhì)或禁食，彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)胃腸減壓。漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)胃腸減壓。嚴(yán)密觀察病情變化，治療期間如病情加嚴(yán)密觀察病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)療法。重，應(yīng)改用手術(shù)療法。24（2 2）抗生素治療）抗生素治療 根據(jù)闌尾炎的臨床類型根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身情況選用有效的抗生素。針對(duì)急和全身情況選用有效的抗生素。針對(duì)急性闌尾炎常見的致病菌多選用抗革蘭氏性闌尾炎常見的致病菌多選用抗革蘭氏陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物。陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物。25（

14、3 3）中醫(yī)分型治療）中醫(yī)分型治療瘀滯型瘀滯型 治法治法 行氣活血，輔以清熱解毒、通里行氣活血，輔以清熱解毒、通里攻下。攻下。 代表方代表方 闌尾闌尾號(hào)方或闌尾化瘀湯號(hào)方或闌尾化瘀湯 蘊(yùn)熱型蘊(yùn)熱型 治法治法 清熱解毒、行氣活血，輔以通里清熱解毒、行氣活血，輔以通里攻下。攻下。 代表方代表方 闌尾闌尾號(hào)方或闌尾清化湯號(hào)方或闌尾清化湯膿腫型膿腫型 治法治法 清熱涼血、活血化瘀。清熱涼血、活血化瘀。 代表方代表方 闌尾清解湯加減闌尾清解湯加減26（4 4）外用藥物治療）外用藥物治療 雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日雙柏散以水蜜調(diào)熱敷右下腹，每日 2 2次。次?；蛴孟咨⒁渣S酒或或用消炎散以黃酒或757

15、5酒精調(diào)成糊狀，酒精調(diào)成糊狀，按照炎癥范圍大小敷右下腹，每日按照炎癥范圍大小敷右下腹，每日2 2次。次。27（5 5）針刺）針刺 取足三里、上巨虛、闌尾穴，取足三里、上巨虛、闌尾穴，配合阿是穴，每日配合阿是穴，每日2 2次，強(qiáng)刺激，每次留次，強(qiáng)刺激，每次留針針30306060分鐘，加用電針可提高療效。分鐘，加用電針可提高療效。（6 6）腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流）腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流 對(duì)對(duì)較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，可進(jìn)行較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管。流管。（7 7）中藥灌腸）中藥灌腸 采用通里攻下、清熱化采用

16、通里攻下、清熱化瘀的中草藥煎劑瘀的中草藥煎劑250250mlml保留灌腸，每日保留灌腸，每日2 2次。次。28（二）手術(shù)療法（二）手術(shù)療法 1 1、適應(yīng)癥、適應(yīng)癥 （1 1）重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎。）重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎。 （2 2）急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎。）急性闌尾炎并發(fā)彌漫性腹膜炎。 （3 3）急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜）急性闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎炎 （4 4）小兒、妊娠、老年人化膿性成壞性）小兒、妊娠、老年人化膿性成壞性闌尾炎。闌尾炎。 （5 5）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者。）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作者。 （6 6）急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療病情惡化。）急性闌尾炎經(jīng)非手術(shù)治療病情

17、惡化。292 2、手術(shù)方式、手術(shù)方式 主要方法是闌尾切除術(shù)，對(duì)腹腔滲主要方法是闌尾切除術(shù)，對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行對(duì)闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開引流。近年來(lái)對(duì)急性單純性闌膿腫切開引流。近年來(lái)對(duì)急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。切除術(shù)。30【診斷治療思路】【診斷治療思路】 一、一、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，約有約有10102020的急

18、性闌尾炎病人不具有的急性闌尾炎病人不具有典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。典型的轉(zhuǎn)移性疼痛的特點(diǎn)。二、二、急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)急性闌尾炎在診斷時(shí)需注意對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題作出較準(zhǔn)確的判斷：?jiǎn)栴}作出較準(zhǔn)確的判斷：炎癥的類型；炎癥的類型；腹膜炎的范圍；腹膜炎的范圍；全身中毒癥狀的嚴(yán)重全身中毒癥狀的嚴(yán)重程度；程度；有否形成闌尾周圍膿腫。有否形成闌尾周圍膿腫。31三、三、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的個(gè)體，病理?yè)p害程度不同，征，不同的個(gè)體，病理?yè)p害程度不同，其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶其反應(yīng)有很大的差異。年輕力壯，病灶距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、距前腹膜近時(shí)反應(yīng)重；小兒、年老體弱、孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。孕婦、盲腸后位闌尾，反應(yīng)輕或不明顯。四、四、嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手嚴(yán)格掌握手術(shù)與非手術(shù)治療及中轉(zhuǎn)手術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)術(shù)的適應(yīng)癥。非手術(shù)治療過(guò)程中，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病人的病情變化，態(tài)觀察病人的病情變化， 作為判斷炎癥作