急性下消化道出血處理指南ppt課件

1、急性下消化道出血處理指南急性下消化道出血處理指南(2016 ACG版版)消化內(nèi)科消化內(nèi)科 陳小燕陳小燕1;.2診療過(guò)程中的疑惑診療過(guò)程中的疑惑 下消化道出血患者：下消化道出血患者：v1.是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？v2.要不要做腸鏡檢查，什么時(shí)機(jī)做，怎么準(zhǔn)備腸道？要不要做腸鏡檢查，什么時(shí)機(jī)做，怎么準(zhǔn)備腸道？v3.面對(duì)不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？面對(duì)不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？v4.3Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients Wit

2、h Acute Lower Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):7554Contents概述概述1病因病因2臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷3治療（指南解讀）治療（指南解讀）45概概 述述v下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以遠(yuǎn)的消化道出血。約占全部消化道出血的20%。l急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。l慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超過(guò)數(shù)天的出血，主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血

3、陽(yáng)性、栗樣大便，可見(jiàn)肉眼可見(jiàn)鮮血。 6病病 因因v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多v臨床上以痔、肛裂最常見(jiàn)臨床上以痔、肛裂最常見(jiàn)v其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等其次是腸道惡性腫瘤、息肉及炎癥性病變等7病病 因（續(xù)）因（續(xù)）腸道惡性腫瘤腸道惡性腫瘤息肉病變息肉病變炎癥性病變炎癥性病變結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌淋巴瘤淋巴瘤肉瘤肉瘤腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)直腸息肉結(jié)直腸息肉家族性結(jié)腸息肉病家族性結(jié)腸息肉病Peutz-Jegher綜合征綜合征潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸炎缺血性腸炎腸結(jié)核腸結(jié)核結(jié)腸阿米巴結(jié)腸阿米巴非特異性結(jié)腸炎非特異性結(jié)腸炎放射性腸炎放射性腸炎藥物性腸炎藥物

4、性腸炎8病病 因（續(xù)）因（續(xù)）血管性疾病血管性疾病憩室病變憩室病變?nèi)硇约膊∪硇约膊∧c系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜動(dòng)脈栓塞腸系膜血管血栓形成腸系膜血管血栓形成腸血管畸形腸血管畸形先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥結(jié)直腸靜脈曲張結(jié)直腸靜脈曲張Dieulafoy 病病結(jié)直腸憩室結(jié)直腸憩室感染性疾?。餍行猿鲅獰?、感染性疾病（流行性出血熱、傷寒、鉤端螺旋體?。﹤?、鉤端螺旋體?。┭翰。ㄟ^(guò)敏性紫癜、血小血液?。ㄟ^(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血友病、白板減少性紫癜、血友病、白血病、再障）血病、再障）寄生蟲(chóng)?。ㄣ^蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)寄生蟲(chóng)?。ㄣ^蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)?。┎。┚S生素維生素K 缺乏、有毒植物中缺乏、有毒植物中毒

5、、藥物中毒毒、藥物中毒9病病 因（續(xù)）因（續(xù)）醫(yī)源性出血醫(yī)源性出血其他其他原因不明原因不明 腸息肉切除術(shù)后出血腸息肉切除術(shù)后出血腸套疊腸套疊腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)腹外傷腹外傷子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥約約5%10病病 因因11病病 因因Dieulafoy 病引起下消化道劇烈出血病引起下消化道劇烈出血12v便血便血 出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮出血部位越高，則便血的顏色越暗；出血部位越低，則便血的顏色越鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化道血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液

6、在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。內(nèi)停留的時(shí)間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮紅色。v周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn) 13病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查判斷出血的原因病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查判斷出血的原因便后滴血，且與糞便不相混雜，多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂；便后滴血，且與糞便不相混雜，多見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂；便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、 慢性潰瘍性結(jié)腸炎；慢性潰瘍性結(jié)腸炎；便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、

7、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等；便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等便血伴有腹部腫塊者，應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等 14 15指南的主要內(nèi)容指南的主要內(nèi)容16初步評(píng)估初步評(píng)估 進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評(píng)估患者出血的嚴(yán)重程度，對(duì)出血部位進(jìn)行病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以評(píng)估患者出血的嚴(yán)重程度，對(duì)出血部位和誘因進(jìn)行預(yù)估，并立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。和誘因進(jìn)行預(yù)估，并立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。 當(dāng)患者出現(xiàn)便血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是可能存在上消化道出血，有必要進(jìn)行上消化當(dāng)患者出現(xiàn)便血合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是

8、可能存在上消化道出血，有必要進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。當(dāng)懷疑上消化道出血程度為中度時(shí)可進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行抽血及灌洗（強(qiáng)烈推薦，道內(nèi)鏡檢查。當(dāng)懷疑上消化道出血程度為中度時(shí)可進(jìn)行鼻飼管進(jìn)行抽血及灌洗（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。低質(zhì)量）。 17初步評(píng)估時(shí)患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動(dòng)過(guò)速、低血壓及暈厥）、初步評(píng)估時(shí)患者存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動(dòng)過(guò)速、低血壓及暈厥）、 存在活動(dòng)性持續(xù)性出血（直腸指診見(jiàn)血、反復(fù)出現(xiàn)不成形暗紅色血便）存在活動(dòng)性持續(xù)性出血（直腸指診見(jiàn)血、反復(fù)出現(xiàn)不成形暗紅色血便）存在合并癥、年齡存在合并癥、年齡60歲歲有憩室或血管擴(kuò)張病史有憩室或血管擴(kuò)張病史實(shí)驗(yàn)室檢查存在貧血或肌酐升高（強(qiáng)烈推薦

9、，低質(zhì)量）。實(shí)驗(yàn)室檢查存在貧血或肌酐升高（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。 18初步評(píng)估初步評(píng)估對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者，需在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈或懷疑持續(xù)性出血的患者，需在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補(bǔ)液以維持正常的血壓和心率（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）補(bǔ)液以維持正常的血壓和心率（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量） 對(duì)于血紅蛋白低于對(duì)于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，特別是缺血性心臟病的患者閾值應(yīng)為（存在合并癥，特別是缺血性心臟病的患者閾值應(yīng)為90g/L）應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予濃縮紅細(xì)胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）應(yīng)推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予濃縮紅細(xì)胞糾正貧血（有條件推薦，低

10、質(zhì)量）19初步評(píng)估初步評(píng)估 對(duì)于正在使用抗凝藥物的患者，需進(jìn)行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在對(duì)于正在使用抗凝藥物的患者，需進(jìn)行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和內(nèi)的多學(xué)科會(huì)診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量） 在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時(shí)，若在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時(shí)，若INR值介于值介于1.52.5之間之間可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。當(dāng)患者可考慮進(jìn)行內(nèi)鏡下

11、止血治療。當(dāng)患者INR2.5，需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆，需考慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量） 。 對(duì)于嚴(yán)重出血且需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小對(duì)于嚴(yán)重出血且需要進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小板輸注以維持血小板計(jì)數(shù)至少為板計(jì)數(shù)至少為50 x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 20結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具（強(qiáng)烈推幾乎所有的急性下消化道出血的患者均可采用結(jié)腸鏡檢查作為初始診斷工具（強(qiáng)烈推薦，

12、極低質(zhì)量）薦，極低質(zhì)量） 。 結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，進(jìn)鏡和退鏡時(shí)均需仔細(xì)檢查結(jié)腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，進(jìn)鏡和退鏡時(shí)均需仔細(xì)檢查結(jié)腸粘膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對(duì)出血部位進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進(jìn)境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近血液以便對(duì)出血部位進(jìn)行觀察。內(nèi)鏡醫(yī)師需進(jìn)境至回腸末端，排除是否存在近端出血，近端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。端出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。21結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后行腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，需進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備后行

13、腸鏡檢查，可以在腸鏡檢查34小時(shí)前予以小時(shí)前予以46L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當(dāng)排泄物為清水樣，無(wú)糞便及血液則聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當(dāng)排泄物為清水樣，無(wú)糞便及血液則提示腸道準(zhǔn)備充分，在未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的情況下不推薦進(jìn)行腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)提示腸道準(zhǔn)備充分，在未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的情況下不推薦進(jìn)行腸鏡檢查（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）量） 。 對(duì)于存在持續(xù)性出血，無(wú)法耐受口服腸道準(zhǔn)備劑的高?；颊呖煽紤]行鼻飼管插管以便對(duì)于存在持續(xù)性出血，無(wú)法耐受口服腸道準(zhǔn)備劑的高?；颊呖煽紤]行鼻飼管插管以便易化進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。易化進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（

14、有條件推薦，極低質(zhì)量）。22結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 對(duì)于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后進(jìn)行快速的結(jié)腸清洗并進(jìn)對(duì)于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇后進(jìn)行快速的結(jié)腸清洗并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，在行腸道準(zhǔn)備，在24h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對(duì)于提高診斷率及擴(kuò)大治療范圍有積極意義內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查，這對(duì)于提高診斷率及擴(kuò)大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 對(duì)于不存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者、不存在嚴(yán)重合并癥的患者以及存在高危臨床特征對(duì)于不存在高風(fēng)險(xiǎn)臨床特征的患者、不存在嚴(yán)重合并癥的患者以及存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后

15、進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）但不存在持續(xù)性出血的患者可在結(jié)腸清潔后進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）23結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療時(shí)機(jī)：時(shí)機(jī)： 當(dāng)高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)需及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，活動(dòng)性當(dāng)高危患者在內(nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)性出血表現(xiàn)時(shí)需及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療，活動(dòng)性出血的表現(xiàn)包括可見(jiàn)噴射性出血或滲血、無(wú)滲血的裸露血管、血栓附著（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)出血的表現(xiàn)包括可見(jiàn)噴射性出血或滲血、無(wú)滲血的裸露血管、血栓附著（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。量）。 24結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 方式：方式：噴灑止血藥噴灑止血藥注射藥物注射藥物電凝止血電凝止血光凝止血光凝止血

16、氬氣止血?dú)鍤庵寡⒉ㄖ寡⒉ㄖ寡寡獖A止血止血夾止血套扎止血套扎止血 25結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 憩室出血：建議使用鉗夾術(shù)，比熱傳導(dǎo)直接接觸式憩室出血：建議使用鉗夾術(shù)，比熱傳導(dǎo)直接接觸式(電凝電凝)的止血方式更安全，比套扎的止血方式更安全，比套扎術(shù)更容易操作，特別是出血部位位于右半結(jié)腸時(shí)（有條件推薦，低質(zhì)量）。術(shù)更容易操作，特別是出血部位位于右半結(jié)腸時(shí)（有條件推薦，低質(zhì)量）。 26結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進(jìn)行腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進(jìn)行1:10000或或1:20000稀釋?zhuān)脕?lái)對(duì)活動(dòng)性出稀釋?zhuān)脕?lái)對(duì)活動(dòng)性出血病灶進(jìn)行初步控制以改善

17、內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機(jī)械性或直接熱傳導(dǎo)性止血保血病灶進(jìn)行初步控制以改善內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合其他機(jī)械性或直接熱傳導(dǎo)性止血保證止血效果（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。證止血效果（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）。27結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 息肉切除術(shù)后出血：機(jī)械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)息肉切除術(shù)后出血：機(jī)械性止血或接觸性熱傳導(dǎo)(電凝電凝)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。上腺素（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量）。 28結(jié)腸鏡檢查與治療結(jié)腸鏡檢查與治療 擴(kuò)張的血管出血：推薦進(jìn)行非接觸式氬離子凝固術(shù)（擴(kuò)張的血管出血：推薦進(jìn)行非接觸式氬離子凝固術(shù)（APC）治療（有條件推

18、薦，低質(zhì)）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。量）。29 經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進(jìn)行腸鏡檢查，必要時(shí)行腸鏡下治療（強(qiáng)經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進(jìn)行腸鏡檢查，必要時(shí)行腸鏡下治療（強(qiáng)烈推薦，極低質(zhì)量）烈推薦，極低質(zhì)量）30對(duì)于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，但進(jìn)行積極的對(duì)于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血灶，但進(jìn)行積極的血容量復(fù)蘇仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備，不能行急診腸鏡檢查的患血容量復(fù)蘇仍有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、者可考慮行介入檢查（血管造影

19、、CTA）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 對(duì)于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M(jìn)行外科會(huì)診。在其他治療方式無(wú)效情況下并且充分考對(duì)于持續(xù)性出血的高危患者需進(jìn)行外科會(huì)診。在其他治療方式無(wú)效情況下并且充分考慮了出血部位、嚴(yán)重程度以及其他合并癥，調(diào)整止血方案后仍無(wú)效的情況下可考慮外科手慮了出血部位、嚴(yán)重程度以及其他合并癥，調(diào)整止血方案后仍無(wú)效的情況下可考慮外科手術(shù)治療。需注意要對(duì)在切除前需對(duì)出血部位進(jìn)行反復(fù)精準(zhǔn)定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部術(shù)治療。需注意要對(duì)在切除前需對(duì)出血部位進(jìn)行反復(fù)精準(zhǔn)定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性出血或出血復(fù)發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。位而導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性出血或出血復(fù)發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。31有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴(kuò)張的患者，應(yīng)避免使用非阿司匹林的非甾有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴(kuò)張的患者，應(yīng)避免使用非阿司匹林的非甾體類(lèi)消炎