下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范

1、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范一、概述DV 下肢深靜脈血栓形成（ Lower Extremity Deep Venous Thrombosis, LEDVT 是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病，血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞（Pulmo nary Embolism ,PE）。T 和 PE 合稱為靜脈血栓栓塞癥（ Venous Thromboembolism ， VTE ）。 LEDVT 如在早期未得到有效治療，血栓機(jī)化， 常遺留 靜脈功能不全，稱為血栓后綜合征（ Postthrombosis Syndrome ， PTS 。（一）LEDVT 的病理分型1

2、、周圍型：股淺靜脈下段以下的深靜脈血栓形成；2 、 中央型：髂股靜脈血栓形成；3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成。重癥 LEDVT1、股青腫：下肢深靜脈嚴(yán)重淤血；2 、 股白腫：伴動脈痙攣持續(xù)存在。（二）LEDVT 的臨床分期1、早期 :（1）急性期：發(fā)病后 7 天以內(nèi)；（2）亞急性期：發(fā)病第 8 天至 30 天；2、慢性期：發(fā)病 30 天以后；3、后遺癥期：出現(xiàn) PTS 癥狀；4、慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。1960 年 Greenfield 開始在 X 線透視下采用靜脈切開后導(dǎo)管抽吸血栓。1984 年 Sniderman 開始用經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管抽吸術(shù)，成為介入治療血管腔內(nèi)血栓形成的首創(chuàng)。目前，介入

3、治療LEDVT 的方法主要有：介入性溶栓治療，介入性血栓清除術(shù)，深靜脈腔內(nèi)成形及支架植入術(shù)。對 LEDVT 實(shí)施介入治療宜從安全性、時效性、綜合性和長期性等四方面考慮。安全性：在對長段急性血栓作介入 治療前置入 腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓 劑的用量，減少內(nèi)臟出血 并發(fā)癥。時效性：急性 LEDVT 一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管 腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和 后遺癥期。 綜合性：常采用幾種介入方法綜合治療深靜脈血栓，如對急性血栓在介入性藥物溶

4、栓的基礎(chǔ)上，可采 用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介 入性血栓清除；對伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的 LEDVT 者，可結(jié)合使用 PTA 和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。 長期性：在綜合性介入治療后， 宜繼續(xù)抗凝 6 個月以上， 定期隨訪、復(fù)查，以減少 LEDVT 的復(fù)發(fā)。二、適應(yīng)證和禁忌證一）介入性溶栓治療1 、 適應(yīng)證(1) 急性期 LEDVT(2) 亞急性期 LEDVT(3) LEDVT 慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。2 、 禁忌證(1) 伴有腦出血、消化道及其他內(nèi)臟出血者；(2) 患肢伴有較嚴(yán)重感染；(3) 急性期髂 -股靜脈或全下肢深靜脈血栓形成，血管腔內(nèi)有大量 游離血栓

5、而未作下腔靜脈濾器置入術(shù)者。( 二 ) 介入性血栓清除術(shù)1 、 適應(yīng)證(1) 大腔導(dǎo)管抽吸：適用于急性期 LEDVT(2) Amplatz 血栓消融器 ( Amplatz Thrombectomy Device,ATD ， Helix): 適用于長段急性期(3) Roterax 血栓清除系統(tǒng)：適用于急性期或亞急性期髂股靜脈血栓。2 、 禁忌證(1) 慢性期 LEDVT(2) 后遺癥期 LEDVT(3) 膝下深靜脈 LEDVT( 三 ) 、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)和支架植入術(shù)1 、 適應(yīng)證(1) 不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓；(2) 經(jīng)介入性溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；(3) 股靜脈

6、形態(tài)、血流正常時的股總靜脈重度狹窄；(4) 慢性期短段股靜脈重度狹窄 ( 推薦作單純性2 、 禁忌證(1) 股靜脈長段狹窄、閉塞；LEDVTPTA(2) 股靜脈機(jī)化再通不全 ;（3）髂股靜脈長段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。三、術(shù)前準(zhǔn)備1、觀察、測量并記錄雙下肢和會陰部、腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況及回流方向、膚溫、肢體周徑。2、檢查并記錄 Homan 征及 Neuhof 征、軟組織張力、髖及膝關(guān)節(jié)主動和被動活動幅度。3、血漿 D-二聚體測定：酶聯(lián)免疫吸附法（ ELISA ）檢測， >500ug/L 對診斷急性 DVT 有重要參考價值；凝血功能測 定，包括 凝血酶原時間（ PT）、

7、纖維蛋白原（ FIB）、活化部分凝血活酶時間（ APTT 、凝血酶時間（ TT）。4、下肢靜脈加壓超聲顯像：正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈不能被壓迫且其腔內(nèi)密度升高。加壓超聲 顯像對股、腘靜脈血栓檢出率較高，對小腿靜脈血栓檢出率較低，受腸氣和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。5、Doppler 超聲：診斷 LEDVT 的敏感性 93% 97% 特異性為 94% 99% 結(jié)合加壓超聲顯像，可作為 LEDVT 的篩選 和動態(tài)監(jiān)測。6 、 順行性靜脈造影：目前仍是診斷 LEDVT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，可提高對比劑 注入速 率，提高髂靜脈血栓的檢出率。7、下肢靜脈

8、 CTA:多排螺旋 CT 血管造影（ MSCTA 在檢出 LEDVT 的同時，可評估髂靜脈受壓的情況。8 下肢靜脈 MRA 高場強(qiáng) MRA 可評估血栓形成的時間（栓齡），也可評估髂靜脈受壓情況。9、抗凝治療：常用低分子肝素和華法令，也可應(yīng)用普通肝素和華法令。10 、 下腔靜脈濾器置入術(shù)：詳見下腔靜脈濾器置入術(shù)規(guī)范。四、操作步驟（一）、介入性溶栓治療溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為每日25 萬?75 萬單位。1、順流溶栓（ 1） 經(jīng)患肢足背淺靜脈或大隱靜脈起始段穿刺插入導(dǎo)管針或留置針，給藥時小腿、膝上下間斷性扎止血皮條。（ 2） 經(jīng)股、腘靜脈穿刺插管并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。2、逆流溶栓（ 1） 經(jīng)健

9、側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（ 2） 經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂骨靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。3、經(jīng)動脈留管順流溶栓（ 1） 經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。（ 2） 經(jīng)患側(cè)股動脈順流插管至同側(cè)股動脈遠(yuǎn)端留管溶栓。對局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，作順流溶栓；對全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦作逆 流溶栓或經(jīng)動 脈留管順流溶栓。（二）介入性血栓清除術(shù)1、大腔導(dǎo)管抽吸50ml 或 30ml 注射器反復(fù)抽吸。大腔導(dǎo)管包括各種 6F? 12F 導(dǎo)管鞘和大腔導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以2、Amplatz 血栓消融器 (ATD Helix )置入 7F 導(dǎo)管

10、鞘，插入 4? 5F 普通造影導(dǎo)管。注入對比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過血栓。經(jīng) 導(dǎo)管鞘將 ATD 導(dǎo)管緩慢插入，在透視監(jiān)視下，將 ATD 導(dǎo)管推進(jìn)至近血栓處，啟動 ATD 導(dǎo)管進(jìn)行血栓消融。3、Roterax 血栓清除系統(tǒng)穿刺成功后插入 8F 或 9F 導(dǎo)管鞘，插入 4F 或 5F 獵人頭或單彎導(dǎo)管，注入對比劑造影。明確狹窄或阻塞的部位、性質(zhì)與程度。經(jīng)導(dǎo)管插入金屬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，旋切導(dǎo)管通過導(dǎo)絲抵達(dá)血栓近端，開始旋切，新鮮血栓可以每秒鐘推進(jìn) 1cm 陳 舊血栓需 3-4 秒推進(jìn) 1cm 。(三) 靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)1、靜脈腔內(nèi)成形術(shù)(1) 對髂總靜脈及髂外靜脈上段阻塞

11、推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。(2) 對累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。(3) 髂靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用10mn ? 12mn 球囊導(dǎo)管，股總靜脈和股靜脈腔內(nèi)成形術(shù)推薦使用 8mn? 10mn 球囊導(dǎo) 管。(4) 推薦使用壓力泵充盈球囊，至球囊命名壓后維持 1mi n? 3min 。2、支架植入術(shù)(1) 髂股靜脈支架植入術(shù)推薦在球囊腔內(nèi)成形術(shù)后進(jìn)行。(2) 髂總靜脈及髂外靜脈的上段推薦使用 12mm- 14m m 自膨式激光雕刻支架。(3) 髂外靜脈下段及股總靜脈 (跨髖關(guān)節(jié)時 )推薦使用 10mm- 12mm 自膨式網(wǎng)編支架。五、注意事項(xiàng)( 一 ) 介入性

12、溶栓治療1 、如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而 導(dǎo)致血栓加 重，此時宜選擇作經(jīng)足背靜脈順流溶栓或動脈插管靜脈溶栓。2、在全下肢深靜脈血栓形成作動脈插管靜脈溶栓時，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢 深靜脈內(nèi)均有 血栓時，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動脈即可，藥物通過髂內(nèi)動脈和股深動脈可作用于髂內(nèi)靜脈和股深靜脈 及其屬支內(nèi)的血栓，可取得 較好的療效。3、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過大，以避免或減少出血并發(fā)癥。每日或隔日檢測凝血功能，對調(diào)整藥物用量可有幫助。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測結(jié)果并不與臨床表現(xiàn)一致，患者已 經(jīng)出現(xiàn)血尿或

13、 便血但凝血功能檢測仍可在正常范圍內(nèi)，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。4、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機(jī)械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除術(shù)常可明顯提高療效、縮短病程。（二）機(jī)械性血栓清除術(shù)1 、血栓抽吸術(shù)（ 1） 抽吸過程中必須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量較少栓子脫落的可能。（2） 血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200ml 。（ 3） 下肢深靜脈血栓形成者行血栓抽吸術(shù)時，應(yīng)根據(jù)情況置入下腔靜脈濾過器，以防止發(fā)生肺動脈栓塞。（ 4） 對血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄 >30 豬，尤其是髂股靜脈，可

14、考慮結(jié)合使用其它介入治療方法。（ 5） 經(jīng)皮導(dǎo)管抽吸去拴術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效，減少血栓復(fù)發(fā)。2、Amplatz 血栓消融器（ ATD（ 1） 下肢深靜脈血栓形成行 ATD 去栓術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生。（ 2） 注射對比劑觀察效果必須經(jīng)導(dǎo)管鞘旁路或經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管注入，如經(jīng)輸液冷卻的通路注入對比劑會阻礙葉輪的高速旋轉(zhuǎn)。（ 3） ATD 導(dǎo)管啟動運(yùn)行過程中需確保冷卻液持續(xù)灌注，否則系統(tǒng)將因?yàn)檫^熱而停止工作。3、Roterax 血栓清除系統(tǒng)（ 1） 必須確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)后再進(jìn)行旋切。（ 2） 旋切時保持導(dǎo)絲在血栓遠(yuǎn)端通暢的血管內(nèi)，密切注意防止導(dǎo)絲隨導(dǎo)管向

15、前推進(jìn)而損傷小血管。（ 3） 旋切導(dǎo)管必須在導(dǎo)絲干部作旋切，不能在導(dǎo)絲前部的柔軟段旋切，以免柔軟段折曲使導(dǎo)管頭部直接接觸血管壁。（三）靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)1、 LEDVT 經(jīng)介入溶栓、機(jī)械性血栓消融術(shù)或球囊擴(kuò)張術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對比劑密度均勻、無明顯殘留狹窄時，毋需行支架植入術(shù)。2、支架置入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈以遠(yuǎn)瓣膜較多，不宜置入支架，以減少栓塞后綜合癥的發(fā)生。跨髖關(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。3、置入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑 2? 3mm 長度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。 當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時， 支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi) 3mm 左右；長段病變應(yīng)盡可能使用長

16、支架，減少重疊。4、支架植入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。5、采用多種方法使支架入口（股靜脈側(cè)）和支架出口（下腔靜脈側(cè)）有足夠的血流、造影時無對比劑滯留。若預(yù)測支架植入后血流量不充足，支架長度不足以覆蓋整個狹窄、閉塞段，則不宜選擇置入支架。六、術(shù)后處理1 、在作介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、深靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)后，患肢宜抬高 30cm 或 20 度 土，以利于患者血液回流和腫脹的消退。C 缺之等。2、 自靜脈或動脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后的第 2? 3d 開始，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，其原因可能為血栓溶解所致，也可能 為保留的 導(dǎo)管本身帶有致熱源，或者兩者兼而有之。常不需特殊處理，必要時可在嚴(yán)格

17、消毒后更換導(dǎo)管。3 、 注意檢查和治療其它可能引起患者咼凝狀態(tài)的疾病，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、抗凝脂綜合征、蛋白質(zhì)4、髂股靜脈支架置入后口服抗凝、抗血小板治療至少 6 個月，術(shù)后 1、 3、6、12 個月造影或多普勒超聲復(fù)查支架 通暢情 況，以后每年復(fù)查 1 次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時再次行支架內(nèi)介入治療。七、并發(fā)癥防治1 、 出血和溶血在抗凝溶栓過程中，要注意有無皮下及黏膜出血，還要注意觀察有無內(nèi)臟出血征象。如患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀，應(yīng)首先 考慮腦出血可能，推薦行急診頭顱 CT 檢查明確診斷后，須立即停用抗凝、溶栓藥物，對出血量大者， 可加用止血藥物治療。由介入性血栓

18、清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過性，一般不需特別處理。2 、 血管壁損傷 導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對比劑滯留或彌散，可確定為血管 損傷破裂。在 導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過狹窄或閉塞的靜脈時，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過長 段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo) 管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以策安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時，每 段不宜超過 3 次。對靜脈閉塞嚴(yán)重者，可 選用較小球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時，下肢部位可采取體表局部按 壓止血，髂靜脈可采取暫時性球囊封堵，必要時可考慮 植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)溶栓治療及介入性血栓清

19、除術(shù)往往難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。 血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變造成血液高凝狀態(tài)和血栓清 除術(shù)及成形術(shù)致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過程中，宜同時注入肝素抗凝。介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子 肝素。經(jīng)保留 導(dǎo)管溶栓或順流溶栓5? 7d 。此后，宜堅(jiān)持口服抗凝藥半年以上并在凝血功能監(jiān)測下及時調(diào)整抗凝藥的劑量。4 、 肺栓塞 在藥物溶栓、血栓清除術(shù)、血管腔內(nèi)成形術(shù)過程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、血氧 飽和度降低等 癥狀，應(yīng)考慮為肺栓塞。在作介入治療前，對下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者， 置入下腔靜脈濾器阻擋脫落 的血栓是預(yù)防發(fā)生肺栓塞的有效方法。對未置入濾器者，宜

20、采用單純性抗凝治療而不作 溶栓、血栓清除和血管腔內(nèi)成形術(shù)。一旦 發(fā)生肺栓塞，可視具體情況選擇進(jìn)行綜合性介入治療。5、腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后血管阻塞和再狹窄 在行介入性腔內(nèi)成形和支架植入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成，其診 斷和處理同急 性下肢深靜脈血栓形成的介入治療。術(shù)中及術(shù)后抗凝，腔內(nèi)成形和支架植入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療 可降低急性血栓形成的發(fā) 生。腔內(nèi)成形和支架植入后推薦長期口服抗凝劑和抗血小板藥，以降低再狹窄的發(fā)生率和 程度。八、療效評價LEDVT 介入治療的療效因病理分型、臨床分期、介入處理方法的不同而差異較大。一般認(rèn)為，介入性溶栓和血栓清 除術(shù)對急性 和亞急性期 LEDVT 療效較好，靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入術(shù)對伴有或不伴有 LEDVT 的髂靜脈阻塞療效均 較好。 LEDVT 的介入