病歷(案)管理與持續(xù)改進

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進評審標準評審要點考評辦法完成人員改進措施4.23.1.1按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科/室，由具備專門資質的人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。【C】1.設置病案科/室。2.配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關專業(yè)的人員<50%。3.有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責病案科（室）。4.配設計算機系統(tǒng)等相應的設施、設備?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看醫(yī)院提供設置病案科（室）文件；2. 病案科（室）工作人員一覽表（學歷、專業(yè)、技術職稱、從事專業(yè)年限），非相關專業(yè)的人員小于50%。3.查看計算

2、機硬件與病案管理軟件系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關專業(yè)的高級職稱。謝量【B】符合“C”，并高、中、初級人員結構梯隊滿足醫(yī)院需求。【現(xiàn)場核查】核對病案科（室）主任和在崗人員的資質，符合相關規(guī)定，并形成人才梯隊。【A】符合“B”，并1.有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上的人員負責病案科（室）。2.非相關專業(yè)的人員<20%?！粳F(xiàn)場核查】核對病案科（室）在崗工作人員中非相關專業(yè)的人員20%。4.23.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。【C】1.有病案工作制度和人員崗位職責。2.有病案工作流程。3.工作人員知曉本崗位職責和履職

3、要求，熟悉病案管理的相關法律、法規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位工作職責。3、相關培訓資料。謝量【B】符合“C”，并1.有人員培訓的規(guī)劃。2.有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3.病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施?！驹L談調查】詢問2名工作人員，了解其對本崗位職能職責和相關法律、法規(guī)知識知曉度，知曉率100。【現(xiàn)場核查】1、核查病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊記錄?！続】符合“B”，并1.病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。2.職能部門

4、有監(jiān)管，對改進措施進行追蹤與成效評價?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T及醫(yī)院負責教育培訓管理部門的檢查記錄中，抽取對科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應的整改措施，對整改成效的追蹤評估記錄。4.23.2.1按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書符合病歷書寫基本規(guī)范要求病歷記錄?！綜】1.醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2.保存每一位來院就診患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：（1）患者個人的基本信息。（2）項目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應當包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細信息?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、查看醫(yī)院制訂

5、的病歷書寫基本規(guī)范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項結合4.5.7.3考核）。謝量【B】符合“C”，并1.每一位醫(yī)師知曉有關病歷書寫的要求。2.質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！驹L談調查】詢問2名醫(yī)師，了解對病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】核查質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行督查的資料?！続】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續(xù)改進病歷質量?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問

6、題及所提出的整改措施的落實情況。4.23.2.2為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷?！綜】1.對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。2.為急診留觀患者建立病歷。3.急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4.建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗報告等查詢功能?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就診、留觀、急診住院（ICU）記錄的規(guī)范要求與評價標準。2、職能部門的檢查記錄。謝量【B】符合“C”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查】抽查急診留觀病歷、急診病房（ICU）病歷

7、各5份，按照湖南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲級病案率90%?！続】符合“B”，并職能部門要對病歷質量整改措施進行追蹤與成效評價。【跟蹤核實】從職能部門對門急診病歷質量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況。4.23.2.3為每一位住院患者建立并保存病案?！綜】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。2.有唯一識別病案資料的病案號。3.有為患者及時調取病案具體時間規(guī)定，保證患者就診時對所需病案的可及性?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1、醫(yī)院制訂的住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定，明確實行唯一識別病案資料的病案號。2、病案科

8、（室）的相關服務措施。謝量【B】符合“C”，并1.通過一個病案的編號可獲得所有的歷史診療記錄。2.保證病案的完整性、連續(xù)性。3.職能部門對病案保存與使用情況進行檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場核查】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理模塊，隨機抽取50份連號病歷，編號為一人一號，無空號、錯號、重號現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷，并在15分鐘內獲得病案?！驹L談調查】詢問10名醫(yī)師，了解對病案（科）室所提供服務的滿意度，滿意率100%?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對住院病歷質量的檢查記

9、錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整改措施落實情況。4.23.2.4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱?！綜】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。【查閱資料】（時限為1個年度）1、查看職能科室的檢查記錄與檢查情況通報。2、病案科（室）每月對病案首頁填寫準確性的統(tǒng)計表?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取50份紙質病歷，查看并統(tǒng)計首頁三級醫(yī)師簽名符合率、診斷填寫完整率、主要診斷的正確率，均為100%。張益群【B】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要

10、診斷與主要手術、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！靖櫤藢崱繌呐R床科室的自查記錄、質控員檢查記錄和職能部門檢查記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改的病歷（10份）核查是否按要求整改?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效?！靖櫤藢崱柯毮懿块T提供案例說明，各科室對住院病歷質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應的

11、整改措施，有持續(xù)改進的效果。4.23.2.5病程記錄及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范?！綜】1.病程記錄及時、完整、準確，符合病歷書寫基本規(guī)范。2.相關人員知曉崗位職責?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看病案科（室）對評審周期內各年度的病歷質量檢查資料進行統(tǒng)計分析的資料。張益群【B】符合“C”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質量?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽取10份在架住院病歷（隨機抽取，不限科室）核查病程記錄是否符合國家、省級衛(wèi)生行政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要

12、求，合格率95%?！驹L談調查】詢問2名臨床醫(yī)師，了解其對病程記錄規(guī)范的知曉地，知曉率100%?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質量改進有成效。【跟蹤核實】抽查2個病區(qū)，追蹤臨床科室質控員對醫(yī)師病歷書寫平時檢查、質控的情況，評價科室病歷質量檢查、評價措施是否落實。4.23.2.6保持病案的可獲得性?！綜】1.保持病案的可獲得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2.有3年病案存放的發(fā)展空間。3.對未歸的病案有催還的實際記錄。4.對病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5.患者出院后，住院病

13、歷在7個工作日之內回歸病案科達90%。【查閱資料】 (時限為1個年度) 1.醫(yī)院制訂的病案報送、核對、校正、評價等環(huán)節(jié)的規(guī)范。 2.病案科(室)對違反規(guī)定情形的通報。 3.職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“C”，并1.患者出院后，住院病歷在3個工作日之內回歸病案科達90%。2.病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科的科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率。【現(xiàn)場核查】隨機抽取已辦畢出院手續(xù)3天5天的患者住院號50個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率90%。【A】符合“B”，并1.患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達95%，在7個工作日內回歸病案科100%。2.病案管

14、理有序，去向明確，保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機抽取已辦畢出院手續(xù)2天4天的患者住院號50個，從病案室提取病歷，可現(xiàn)場提交率100%；2.從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出手續(xù)病歷的去向（10份) ，并 核實是否在借出人員處。4.23.3.1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案?！綜】1.保護病案及信息安全性有措施，有應急預案2.有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。3.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。4.病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5.配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.查看醫(yī)院制訂的保護病案及信息 安全相關制

15、度。2.配置消防器材的位置示意圖。 3.醫(yī)院制訂的應急預案。 4.職能部門的檢查記錄。 張益群【B】符合“C”，并1.病案科工作人員知曉應急預案及處臵流程。2.指定專人負責安全管理。3.科室定期進行安全檢查，對存在問題和缺陷及時改進?！粳F(xiàn)場核查】 1.核查病案庫設施(含消防設施) 是否符合要求。 2.核查病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施是否達到規(guī)定要求。 【訪談調查】詢問1名工作人員，了解其對應急預案和處理流程的知曉度，知曉率100%。 【A】符合“B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對病案庫安全設施檢查的記錄中，追蹤所提

16、出 整改措施的落實情況。 4.23.4.1有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！綜】1.有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2.病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內容之一。3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內容之一。4.有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度)1.查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī)范的實施文件。 2.相關培訓資料。 【訪談調查】詢問2名醫(yī)師，了解其對病歷書寫基本規(guī)范相關內容的知曉度，知曉率100%。楊偉軍【B】符合“C”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料?！粳F(xiàn)場核查】核查實施培訓與訓練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓率95%；培訓考核合格率

17、98%。 【A】符合“B”，并新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率95%，病歷書寫考核合格率95%。【現(xiàn)場核查】 1.核查實施培訓與訓練考核資料，全院在崗醫(yī)師參訓率95%；培訓考核合格率98%。 2.核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年內的醫(yī)師，參訓率100%。培訓考核合格率100%。 4.23.4.2有病歷質量控制與評價組織?！綜】1.有病歷質量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內容。3.臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。4.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。5.

18、院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.醫(yī)院組建病歷質量控制與評價小組的文件，明確組成人員、工作職責。 2.病歷質量控制與評價小組的工作計劃與工作記錄。 3.病歷質量監(jiān)控評價標準。 4.臨床各科定期對病歷質量進行檢 查與評價資料(抽2個科)。 5.職能部門的檢查記錄與檢查結果通報。(此項結合4.5.6.3考核) 楊偉軍【B】符合“C”，并1. 醫(yī)院有專職的質控醫(yī)師，科室有兼職的質控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。【現(xiàn)場核查】 1.按500張床位l名專職院級質控人員、每

19、科12名兼職質控人員的標準配備病歷質控人員。 2.核查專職質控員的相關資料(專業(yè)、技術職稱、從事質控時間)。 3.核查病歷質量檢查結果分析報告(每季度)。 【A】符合“B”，并院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷?！粳F(xiàn)場核查】 1.隨機抽取出院病歷(內、外、婦、兒科C、D型非死亡病例) 10份，依據(jù)湖南省住院病例 (案)醫(yī)療質量評定標準評價 病例質量，病歷甲級率90%， 無丙級病歷。 2.核查年度住院病案總檢查數(shù) (院、科二級檢查)占總住院病案數(shù)70% (抽1個病區(qū)評審前 1年度的)。 4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分

20、類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（）【C】1.對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質與技能要求。3.有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。【查閱資料 (時限為1個年度) 1.在崗編碼員一覽表(專業(yè)、技術 職稱、資質證、培訓資料) ，要求從事編碼人員為相關專業(yè)?？埔陨蠈W歷或接受過較系統(tǒng)的培訓，取得相應資質。2.編碼員接受省級及以上專門的培訓資料，及所取得培訓合格證。3.衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對編碼準確率抽查情況的通報。 【現(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類與手術操作分類編碼，編碼準確率95%。 楊偉軍【B】符合“C

21、”，并1.落實培訓計劃，提供技術支持，提升培訓與教育質量。2.病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量?！粳F(xiàn)場核查】 1.抽查2名編碼員的資質與培訓合格證。 2.核查醫(yī)院開展診斷相關疾病組 （DRGs)情況。 【A】符合“B”，并1.編碼員編碼準確性不斷提高。2.臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術操作分類。3.有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術操作分類?！粳F(xiàn)場核查】抽取20份出院病歷，核查疾病分類與手術操作分類編碼，編碼準確率98%。 【訪談調查】詢問5名醫(yī)師（中、初級），了解其對疾病分類與手術操作分類相關知識知曉度，知曉率90%。4.23.5.2建立出院病案信息的查詢系

22、統(tǒng)?！綜】1.有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.病案首頁內容完整、準確。3.病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁全部 資料信息(抽看2例)。 楊偉軍【B】符合“C”，并1.查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁內容的任意項目，單一條件查詢住院患者的病案信息。（2）根據(jù)病案首頁內容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息。2.能提供3年內的完整病歷首頁信息?！粳F(xiàn)場核查】 1.抽查20份病案首頁(電子版)，核對其內容是否完整。 2.核查病案的權限管理與審核制度。 3

23、.能否采用單一條件或復合查詢3年內的病案信息?！続】符合“B”，并能提供5年完整病案首頁信息?！粳F(xiàn)場核查】核查是否能采用單一條件查詢或兩個或兩個以上的項目復合查詢5年內病歷首頁完整信息。 4.23.5.3有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠?！綜】1.醫(yī)院對“住院病歷首頁”各項信息的定義符合衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知要求。2.對相關人員進行培訓，其熟知“住院病歷首頁”各項信息的定義。3.由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率90%。徐湘平【B】符合“C”，并1.醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷

24、質控考核的組成部分。2.醫(yī)院對臨床科室與醫(yī)師、對住院處均納入考核。3.病歷質量控制與評價組織有評價，記錄其存在問題與缺陷。4.“住院病歷首頁”各項信息的正確率95%?！続】符合“B”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責，對臨床科室與醫(yī)師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。2.“住院病歷首頁”各項信息的正確率98%。4.23.6.1有病案服務管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務?！綜】1.有病案服務管理制度，有明確的服務規(guī)范與程序。2.病案服務限于相關醫(yī)務人員及管理人員，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關

25、，醫(yī)療保險機構相關人員。3.依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、司法機關和醫(yī)療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。4.有回避與保護患者隱私的規(guī)范與措施。5.有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。5.有完整的病案服務登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的以及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料?！静殚嗁Y料】(時限為1個年度) 1.查看醫(yī)院制訂的病案服務管理制度。2.醫(yī)院制訂的病案服務規(guī)范與程序。3.職

26、能部門的檢查記錄。 徐湘平【B】符合“C”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場核查】 1.核查病案登記、借閱、審批、復印等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。 2.核查提供病案服務的能力(人員、設備設施)。 【A】符合“B”，并職能部門對病案服務有監(jiān)管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。【跟蹤核實】從職能部門對病案服務檢查的記錄中，追蹤借閱、調取、復印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí)行不到位的問題，評價病案服務的質量，以及防止病案丟失、損毀、篡改的措施是否落實。4.23.7.1醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設的方案與計劃，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范（試行）。（可選，