兒科病史采集

1、兒科病史詢問兒科病史詢問兒科病史詢問 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 家族史兒科病史詢問主訴主訴: : 起病情況及患病時(shí)間；起病情況及患病時(shí)間； 現(xiàn)病史：小兒特點(diǎn)現(xiàn)病史：小兒特點(diǎn) 病因或誘因；病因或誘因； 主要癥狀特點(diǎn)；主要癥狀特點(diǎn)；病情的演變過程病情的演變過程 伴隨癥狀；伴隨癥狀； 有意義的陰性癥狀；有意義的陰性癥狀； 治療經(jīng)過；治療經(jīng)過； 病后一般情況。病后一般情況。定系統(tǒng)定系統(tǒng)定疾病定疾病定嚴(yán)重程度及鑒別定嚴(yán)重程度及鑒別 呼吸系統(tǒng)疾病 癥狀：發(fā)熱、咳嗽、流涕、氣促、氣喘等 疾?。荷涎祝ㄌ厥忸愋偷纳涎祝⒑硌?、支炎、肺炎兒科病史詢問 主要癥狀主要癥狀： 發(fā)熱： 程度 熱峰的升降 用

2、退熱藥的效果 咳嗽： 程度 性質(zhì) 痰量及性質(zhì) 時(shí)間規(guī)律性呼吸系統(tǒng)疾病兒科病史詢問伴隨癥狀伴隨癥狀： 寒戰(zhàn) 流涕，眼紅 氣促、發(fā)紺、胸痛、心悸 嘔吐、腹脹 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、煩躁、昏迷、 驚厥呼吸系統(tǒng)疾病兒科病史詢問 有意義的陰性癥狀：（鑒別診斷內(nèi)容）有意義的陰性癥狀：（鑒別診斷內(nèi)容） 盜汗、消瘦、咳血。 異物吸入史、嗆咳。 加重因素：哭鬧和運(yùn)動(dòng)。 皮疹、關(guān)節(jié)痛。呼吸系統(tǒng)疾病兒科病史詢問 消化系統(tǒng)疾病 癥狀：大便改變、嘔吐、腹痛 疾?。焊篂a病，急性胃腸炎，消化性潰瘍兒科病史詢問 主要癥狀主要癥狀： 大便：性質(zhì)、次數(shù)、量；里急后重； 嘔吐：性質(zhì)、次數(shù)、量； 腹痛：消化系統(tǒng)疾病兒科病史詢問 伴

3、隨癥狀：伴隨癥狀： 發(fā)熱 脫水癥狀：口干、眼淚、尿量； 電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：低鉀、酸中毒消化系統(tǒng)疾病兒科病史詢問 鑒別診斷內(nèi)容： 如生理性腹瀉：有濕疹史、對(duì)乳糖不耐 受。消化系統(tǒng)疾病兒科病史詢問 起病時(shí)間不易弄清 嬰幼兒癥狀伴有特殊行為 兒童疾病癥狀與診斷有一定的相關(guān)性 幾種疾病同時(shí)存在 小兒易患傳染病現(xiàn)病史特點(diǎn)兒科病史詢問 個(gè)人史出生史：孕次、產(chǎn)次、出生時(shí)的情況和新生兒期情況。 胎兒史 流產(chǎn)史，詳細(xì)詢問母孕情況。 喂養(yǎng)史和營養(yǎng)：3歲 3歲兒科病史詢問 生長發(fā)育：運(yùn)動(dòng)發(fā)育；語言發(fā)育；體重、 身長的增長；乳牙萌出時(shí)間； 學(xué)齡兒童應(yīng)詢問學(xué)習(xí)成績；女生年長兒還應(yīng)詢問月經(jīng) 初潮年齡。 特殊習(xí)慣和行為。

4、 預(yù)防接種項(xiàng)目，接種年齡和反應(yīng)。兒科病史詢問既往史 既往疾?。禾貏e與目前相關(guān)的疾病。 傳染病接觸史： 意外事故，外傷和手術(shù)。 過敏史：藥物、食物及環(huán)境因素、濕 疹、蕁麻 疹、哮喘等。 使用血制品史兒科病史詢問 家族史： 特別注意與目前相關(guān)的疾病，如貧血的患兒，了解是否有地中海貧血的家族史。親屬中有死亡者應(yīng)問明原因 兒科病史詢問 基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí) 主要表現(xiàn)在不能圍繞主要癥狀來進(jìn)行病史詢問。對(duì)疾病沒有全面的認(rèn)識(shí)，顯得對(duì)病史詢問無從下手；另外欠缺對(duì)疾病全面的認(rèn)識(shí)，不能對(duì)疾病的鑒別診斷很好的詢問。以往學(xué)生不足 病例討論病例討論 患兒女，1歲。因高熱、頻咳14天，氣促13天，面色及唇青紫3天人院?；純涸谌?/p>

5、院前14天出現(xiàn)高熱、咳嗽，次日咳更頻繁，伴氣促?？人猿赎嚢l(fā)性，每咳連續(xù)10多聲，但無高音調(diào)吸氣性吼聲，偶有嘔吐，吐出白色粘稠痰液。起病以來一直發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5一40.2之間，胃納差，大便稀爛，每天1-2次。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診，肌注青霉素、慶大霉素、退熱針及服藥等均未見效。患兒于人院前3天起氣促明顯，顏面、唇青紫，嗜睡，醒后則煩躁哭鬧，尿少色黃。即在縣醫(yī)院住院治療，予靜滴抗生素，服中藥等治療病情無好轉(zhuǎn)，遂到本院門診就診，門診以“支氣管肺炎”收人院治療，患兒本次起病前無結(jié)核、肝炎等接觸史。 病例討論病例討論 入院時(shí)體檢：T: 39.60C，R：58次分，P：168次分，Wt: 8.3kg

6、?；純撼始毙灾夭∪?，神志模糊，發(fā)育、營養(yǎng)中等。面色蒼灰，口周、唇、四肢末端發(fā)紺，四肢涼。呼吸促，鼻翼扇動(dòng)，吸氣時(shí)呈三凹征。全身表淺淋巴結(jié)未觸及。頭部形態(tài)正常，前囟對(duì)邊徑1cm，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射正常，耳鼻無分泌物，乳牙6只。咽紅，頸軟，氣管居中。心率168次分，心律整，心音較低鈍，無雜音，兩肺滿布中小水泡音。腹軟，肝右肋下3cm,劍突下2cm，質(zhì)軟，邊銳，脾僅可觸及，腸鳴音正常。四肢、脊柱、肛門、外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血象Hb: 89g/L, WBC:6.4 x 109L, N 0.63，L O.37。尿、糞常規(guī)正常。胸片示肺門影增濃，兩肺中內(nèi)帶見斑片狀模糊

7、致密影，右側(cè)病灶融合呈大片狀。心電圖示竇性心動(dòng)過速，心肌損害。 病例討論病例討論 住院后病情變化：患兒仍發(fā)熱，呈馳張熱（3740），呼吸困難和發(fā)紺情況略有改善。住院第2天出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼上翻、雙手握拳。當(dāng)時(shí)體溫38. 2，經(jīng)抗驚厥處理后停止。但神志不清，雙目凝視，肝右肋下3.5cm，四肢肌張力高，未引出病理神經(jīng)反射。腦脊液檢查：紅細(xì)胞0，白細(xì)胞10mm3，蛋白0.4gL, 氯化物120mmo1 / L,糖4mmo1 L。 請(qǐng)同學(xué)們書面準(zhǔn)備下列問題： 1.本病例的病例特點(diǎn)？ 2.本例的診斷和診斷依據(jù)？ 3.應(yīng)與哪些疾病作鑒別診斷？ 4需作哪些進(jìn)一步的檢查？ 5.如何治療病例討論病例討論 病例特

8、點(diǎn) 男，1歲； 起病急、病情重、進(jìn)展快； 以肺部感染為主要表現(xiàn)； 伴有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、心肌炎等表現(xiàn)。 胸片示肺門影增濃，兩肺中內(nèi)帶見斑片狀模糊致密影，右側(cè)病灶融合呈大片狀。 血像不高，中度貧血，腦脊液檢查 結(jié)果正常。診斷診斷 急性重癥支氣管肺炎 合并中毒性腦病 中毒性心肌炎?2.中度貧血診斷依據(jù)診斷依據(jù) 高熱、咳嗽14天，氣促13天； 呼吸促，鼻翼扇動(dòng)，吸氣時(shí)呈三凹征 ，兩肺滿布中小水泡音 ； 住院第2天出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼上翻、雙手握拳。當(dāng)時(shí)體溫38. 2，經(jīng)抗驚觸處理后停止，但神志不清。 腦脊液檢查：紅細(xì)胞0，白細(xì)胞10mm3，蛋白0.4gL, 氯化物120mmo1 / L,糖4mmo1L。中毒性心肌炎？中毒性心肌炎？ 面色蒼灰，口周、唇、四肢末端發(fā)紺，四肢涼。心率168次分，心律整，心音較低鈍。 心電圖示竇性心動(dòng)過速，心肌損害。 鑒別診斷鑒別診斷 急性支氣管炎 肺結(jié)核 哮喘 氣管異物進(jìn)一步的檢查進(jìn)一步的檢查 胸片 血常規(guī)、CRP、痰培養(yǎng) 肺功能：血?dú)夥治?心肌酶、肝功能 PPD皮試 貧血：外周血細(xì)胞形態(tài) 營養(yǎng)性：鐵蛋白、B12、葉酸。 溶血性：Coombs試驗(yàn) G-6-PD酶活性 Hb分析 u證實(shí)診斷的依據(jù)證實(shí)診斷的依據(jù)u找病因找病因u判斷病情輕重判斷病情輕重u是否有并發(fā)癥是否有并發(fā)癥u鑒別診斷鑒別診斷如何治療如何治療 一般治療 抗感染 對(duì)癥：高熱咳嗽 驚