糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療

1、糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療資陽(yáng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科陶世冰主治醫(yī)師大綱 糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的流行病學(xué)研究 糖尿病的危害 糖尿病的綜合管理糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 分類： 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊類型糖尿病糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋u 糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或ogtt中2小時(shí)血糖值u 空腹指至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入u 任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無(wú)論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量u ogtt是指以75克無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)糖尿病診斷注意點(diǎn)u 在無(wú)高血糖危象時(shí)，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確u 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過(guò)后復(fù)查糖尿病的危害 急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖癥糖尿病綜合治療 糖尿病管理的“五架馬車” 危險(xiǎn)因素控制，包括：血壓、血脂、血小板等治療 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病慢性并發(fā)癥 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病大血管并發(fā)癥 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病腎病（dn）-概述 dn是糖尿病是糖尿病(dm)慢性微血管病變的一種重慢

3、性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，是要表現(xiàn)，是dm致殘、致死的重要原因；致殘、致死的重要原因； 1型型dm約有約有40死于死于dn尿毒癥；尿毒癥；2型型dm中中dn發(fā)生率約發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管?。还懿?； 在歐美國(guó)家，因在歐美國(guó)家，因dn已導(dǎo)致慢性腎功能不全、已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移移植的植的1/3；在我國(guó)也占相當(dāng)大的比例。；在我國(guó)也占相當(dāng)大的比例。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)預(yù)后 蛋白尿是中年蛋白尿是中年dm患者致殘致死的一個(gè)常見(jiàn)和重要的患者致殘致死的一個(gè)常見(jiàn)和重要的危險(xiǎn)因素

4、；危險(xiǎn)因素； 1型型dm蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切，蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切， 1型型dm出現(xiàn)蛋白尿，出現(xiàn)蛋白尿，45在在55歲以前死于尿毒癥，其次歲以前死于尿毒癥，其次是冠心?。皇枪谛牟?； 2型型dm蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切，蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切，2型型dm出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌腫、尿毒癥等；腫、尿毒癥等； 因此在因此在dm早期，防治腎小球高濾過(guò)是延緩蛋白尿發(fā)早期，防治腎小球高濾過(guò)是延緩蛋白尿發(fā)生發(fā)展的重要措施。生發(fā)展的重要措施。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目

5、社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 糖網(wǎng)病糖網(wǎng)病(dr)(dr)新失明病人主要原因新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡 病程病程5 5年內(nèi)：眼底病變不常見(jiàn)年內(nèi)：眼底病變不常見(jiàn) 病程病程1010年：年：5050眼底病變眼底病變 病程病程2020年：年：80809090眼底病變眼底病變 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目糖網(wǎng)病致盲三大因素l玻璃體出血玻璃體出血l視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離l虹膜新生血管及新生血管性青光眼虹膜新生血管及新生血管性青光眼 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目糖尿病患者眼部就診時(shí)間建議dm發(fā)病年齡發(fā)病年齡 首次眼部就診時(shí)間首次眼部就診時(shí)間 最短復(fù)診時(shí)間

6、最短復(fù)診時(shí)間1030歲歲 確診后確診后5年內(nèi)年內(nèi) 每年一次每年一次31歲歲 確診時(shí)確診時(shí) 每年一次每年一次妊娠前妊娠前 早孕三個(gè)月內(nèi)早孕三個(gè)月內(nèi) 每三個(gè)月每三個(gè)月 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診視網(wǎng)膜狀況視網(wǎng)膜狀況 隨診時(shí)間隨診時(shí)間眼底正?；驇讉€(gè)血管瘤眼底正常或幾個(gè)血管瘤 每年一次每年一次輕度輕度npdr 每每9個(gè)月個(gè)月中度中度npdr 每每6個(gè)月個(gè)月重度重度npdr 每每4個(gè)月個(gè)月*視網(wǎng)膜病變合并有意義的黃斑水腫視網(wǎng)膜病變合并有意義的黃斑水腫 每每24個(gè)月個(gè)月*pdr 每每23個(gè)月個(gè)月*考慮激光治療考慮激光治療 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病大血管病

7、變 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)流行病學(xué) 糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病患者容易并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化; 冠心病、腦血管及周圍血管病病變，冠心病、腦血管及周圍血管病病變，危險(xiǎn)性大大增加危險(xiǎn)性大大增加; 發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣; 是糖尿病人致死和致殘的主要原因。是糖尿病人致死和致殘的主要原因。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)冠心病 冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人 23倍；倍； 患者發(fā)生左心衰、心源性休克、患者發(fā)生左心衰、心源性休克、 傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高；心律失常的頻率和程度都高； 動(dòng)脈狹窄

8、比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛動(dòng)脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差；預(yù)后更差； 男性增加男性增加34倍，女性增加倍，女性增加811倍；倍； 男性冠心病死亡率高出男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出倍，女性高出11倍。倍。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)腦血管病變 發(fā)生率增高在女性尤為明顯；發(fā)生率增高在女性尤為明顯； 非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升非出血性卒中發(fā)生危險(xiǎn)性上升3.8倍；倍； 在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)樵诜姨m，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说姆翘悄虿〔∪说?3倍，女性則高達(dá)倍，女性則高達(dá)5倍倍。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)周圍血管病變 糖尿病

9、下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病糖尿病下肢截肢的危險(xiǎn)性是非糖尿病病人的病人的1015倍；倍； 有動(dòng)脈中層鈣化的占有動(dòng)脈中層鈣化的占41.5； 有內(nèi)膜鈣化的占有內(nèi)膜鈣化的占29.3。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈硬化脂項(xiàng)異常動(dòng)脈硬化脂項(xiàng)異常 血壓上升血壓上升 肥胖腹型肥胖肥胖腹型肥胖 體力活動(dòng)減少體力活動(dòng)減少 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 高血糖高血糖 血液流變學(xué)的改變血液流變學(xué)的改變 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病神經(jīng)病變 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病足病變 世健會(huì)中

10、國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病足流行病學(xué)資料 糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因：糖尿病是許多國(guó)家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，糖尿病患者有不同程度足潰瘍， 1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。倍。 美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。足病的治療上。 截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國(guó)平均費(fèi)用為25000，瑞典，瑞典43000美元。美元。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病足病變的分類、分期 常見(jiàn)的糖尿

11、病足病變：常見(jiàn)的糖尿病足病變： 潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染; 壞疽：可以是局部的，也可是整個(gè)足。壞疽：可以是局部的，也可是整個(gè)足。 少見(jiàn)的足病變：少見(jiàn)的足病變： charcot關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病 神經(jīng)性水腫神經(jīng)性水腫 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病足病變的分類和分級(jí) 糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染。變、血管病變、感染。 病因分類：病因分類： 神經(jīng)性神經(jīng)性 缺血性缺血性 混合性混合性 病情的嚴(yán)重程度分級(jí)：病情的嚴(yán)重程度分級(jí)： wagner分級(jí)法分級(jí)法 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)足潰瘍和壞

12、疽的高危因素 神經(jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)病變：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主 保護(hù)性感覺(jué)缺失保護(hù)性感覺(jué)缺失 周圍血管病變周圍血管病變 以往有足潰瘍史以往有足潰瘍史 足畸形，如鷹爪足、足畸形，如鷹爪足、charcot足足 胼胝胼胝 失明或視力嚴(yán)重減退失明或視力嚴(yán)重減退 合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭 老年人，尤其是獨(dú)立生活者老年人，尤其是獨(dú)立生活者 不能觀察自己足的患者不能觀察自己足的患者 糖尿病知識(shí)缺乏糖尿病知識(shí)缺乏 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)糖尿病足的處理 基礎(chǔ)治療：控制危險(xiǎn)因素、改善血循環(huán)基礎(chǔ)治療：控制危險(xiǎn)因素、改善血循環(huán)、抗炎、抗炎 創(chuàng)面的治療：常規(guī)

13、清創(chuàng)換藥、負(fù)壓吸引創(chuàng)面的治療：常規(guī)清創(chuàng)換藥、負(fù)壓吸引，富血小板凝膠等，富血小板凝膠等 多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足病治療中心多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足病治療中心 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)負(fù)壓吸引治療糖尿病足優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：l 負(fù)壓治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕局部水腫，增加局部氧含量，清除多余的滲出物和炎性液體。促使靜止的細(xì)胞變成具有分裂能力的活躍細(xì)胞，形成肉芽組織，刺激上皮細(xì)胞的分化和增殖，導(dǎo)致最終的愈合。l大量的研究顯示負(fù)壓治療糖尿病足效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)濕化性敷料治療負(fù)壓吸引治療糖尿病足不足：不足： 2011年國(guó)際糖尿病足工作組特別指南同時(shí)也指出：負(fù)壓吸引治療創(chuàng)面的有效性和成本效益還有待進(jìn)一步明確

14、。 主要是價(jià)格昂貴，專業(yè)負(fù)壓吸引所用的高分子材料（多聚乙烯泡沫）約需3000元/套，還需要配置專用的吸引泵和吸引管，換藥成本高。自制簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引治療糖尿病足 結(jié)果：治療14d后觀察組患者治愈率為34.6%，顯效率為50.0%；對(duì)照組則分別為11.5%和19.2%。 研究顯示自制負(fù)壓吸引可以有效地改善糖尿病足創(chuàng)面的預(yù)后。自富體血小板凝膠 自體富血小板凝膠治療糖尿病足是目前糖尿病足臨床治療中一項(xiàng)新穎的技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院能夠掌握并開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。其中四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科是國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)最豐富的單位。 據(jù)該醫(yī)院研究顯示自富體血小板凝膠可以通過(guò)增加組織中生長(zhǎng)因子濃度，調(diào)節(jié)潰

15、瘍處蛋白水解酶及其抑制劑之間的平衡，抑制潰瘍創(chuàng)面處細(xì)菌的生長(zhǎng)等從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用該項(xiàng)技術(shù)可以顯著提高糖尿病足潰瘍的治愈率和縮短治療時(shí)間，具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。 多學(xué)科的合作糖尿病足病變 國(guó)內(nèi)外已有關(guān)于多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足的論述，并已成為國(guó)內(nèi)外專家的普遍共識(shí)和發(fā)展趨勢(shì)，一致認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足對(duì)提高糖尿病足的診治水平和降低了糖尿病足的截肢率具有重要作用。 在臨床實(shí)踐中也取得較好的效果，從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，目前國(guó)內(nèi)主要是在大城市的大醫(yī)院建立了多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足治療中心。該查新項(xiàng)目擬在基層醫(yī)院開(kāi)展糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作防治 多學(xué)科的合作糖尿病足病變 建立以內(nèi)分泌科為主體

16、的多學(xué)科協(xié)作的建立以內(nèi)分泌科為主體的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足治療中心。同時(shí)集中醫(yī)院心血糖尿病足治療中心。同時(shí)集中醫(yī)院心血管內(nèi)科、眼科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、感染管內(nèi)科、眼科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科、腎病內(nèi)科、血管外科等科室的技術(shù)科、腎病內(nèi)科、血管外科等科室的技術(shù)力量，整合血管超聲、力量，整合血管超聲、mri、血管介入、血管介入等相關(guān)技術(shù)人員設(shè)備。輻射資陽(yáng)及周邊等相關(guān)技術(shù)人員設(shè)備。輻射資陽(yáng)及周邊地區(qū)的四川省首家基層糖尿病足治療中地區(qū)的四川省首家基層糖尿病足治療中心。心。 世健會(huì)中國(guó)糖尿病教育項(xiàng)目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)多學(xué)科的合作糖尿病足病變 完善以內(nèi)分泌科為中心的多學(xué)科參與一站完善以內(nèi)分泌科為中心的多學(xué)科參與一站式治療模式的建立。糖尿病足治療中心主式治療模式的建立。糖尿病足治療中心主要依托于內(nèi)分泌科，將所有入院的糖尿病要依托于內(nèi)分泌科，將所有入院的糖尿病足患者收入中心。通過(guò)內(nèi)分科醫(yī)師的診斷足患者收入中心。通過(guò)內(nèi)分科醫(yī)師的診斷與評(píng)估，調(diào)動(dòng)醫(yī)院相關(guān)科室對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)與評(píng)估，調(diào)動(dòng)醫(yī)院相關(guān)科室對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)診治。在整個(gè)治療