神經(jīng)外科病情觀察及腦疝的處理

1、神經(jīng)外科病情觀察及腦疝神經(jīng)外科病情觀察及腦疝的處理的處理病情觀察 監(jiān) 護(hù)12 病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容意識(shí)意識(shí)瞳孔瞳孔肢體活動(dòng)肢體活動(dòng)生命體征生命體征1234 4評(píng)估評(píng)估內(nèi)容內(nèi)容 瞳孔 意識(shí)狀態(tài)變化 肢體活動(dòng)情況 生命體征 感覺、反射 頭痛、嘔吐 監(jiān)護(hù)指標(biāo) 顱內(nèi)壓增高因素 有無缺氧表現(xiàn)和體征 氣道梗阻情況 腦疝前驅(qū)癥狀等顱腦外傷特點(diǎn)顱腦外傷特點(diǎn)病人病情變化快，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)！腦出血、嚴(yán)重顱腦損傷、繼發(fā)性顱腦出血、嚴(yán)重顱腦損傷、繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦水腫或彌漫性腦腫脹內(nèi)血腫、腦水腫或彌漫性腦腫脹進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高腦干受到擠壓、移位、變形腦干受到擠壓、移位、變形腦

2、干繼發(fā)性缺血、缺氧、出血、梗腦干繼發(fā)性缺血、缺氧、出血、梗死等死等 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高腦疝腦疝 呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停病情觀察病情觀察1、意識(shí)、意識(shí)（consciousness）定義定義：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。引起意識(shí)障礙的原因引起意識(shí)障礙的原因：各種原因致大腦皮層或軸索彌散性損傷、丘腦、下丘腦愛損、腦干損傷。狀態(tài)分類狀態(tài)分類： 清醒清醒(waking)(waking) 朦朧朦朧(ambiguity) (ambiguity) 淺昏迷淺昏迷(semicoma)(semicoma) 昏迷昏迷(coma)(coma) 深昏迷深昏迷(irreversible c

3、oma)(irreversible coma)傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)語言刺激反應(yīng)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理大小便能否自理配合配合清醒清醒靈敏靈敏 靈敏靈敏 正常正常能能 能能蒙朧蒙朧尚能尚能遲鈍遲鈍正常正常 有時(shí)不能有時(shí)不能 尚能尚能淺昏迷淺昏迷 無無遲鈍遲鈍正常正常不能不能不能不能中昏迷中昏迷無無無防御無防御減弱減弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷無無無無無無不能不能不能不能GCSGCS評(píng)分評(píng)分GCSGlasgow Coma Score 1974年由美國(guó)學(xué)者Teasdale以及蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生Heasdate和 J

4、ennett醫(yī)生提出，首先在4家神經(jīng)外科中心試用，作為昏迷的時(shí)間及深度可靠的定量方法。 最初對(duì)腦外傷病人的記分，評(píng)價(jià)顱腦損傷程度， 后被引入所有昏迷病人?？陀^指標(biāo)：Glasgow昏迷計(jì)分法評(píng)分：3-5分說明預(yù)后差，6-10為預(yù)后不良， 11-15分為預(yù)后良好。Eye opening (E) The procedure No 不是不是 YesSpont eye openingAddress patients name & ask him to open eye叫病人的名字和睜開眼睛Open eyeNo eye open 不睜開Apply pain stimulus 刺激病人No eye

5、open不睜開眼睛Open eye睜開眼睛 4 points 3 points1 point 2 points 是分Verbal response (V)Verbal response (V)The procedure 插管或氣切 No 不Yes 是Marked T for the V記錄為 T Ask patients own name 問病人自己的名字Able to answer 能答話Ask patients orientation sensei.e. place, time 問病人對(duì)周圍的反應(yīng)Oriented 正常5 points 分Unable to answer不能答話Confus

6、edSpeech回答混亂InappropriateWord答案不當(dāng)Mute沒有聲音4 points1 pointsApply Pain Stimulus加刺激Incomprehensible Sound 回答不清Mute沒有聲音音2 points3 points Motor response (M) The procedure 叫病人移動(dòng) 部位Able to do either one 可以移到任何一位Unable 不能Observe any upper limb movement 觀察任何上肢的活動(dòng) Painful stimulus 加刺激NoMovement沒有活動(dòng)Elbow jointE

7、xtend肘伸直UL moves with abnormal flexion of elbows 上肢移動(dòng)并肘部屈曲UL moves to Chest but belowSternum上肢移到胸UL movesabove Chest上肢活動(dòng)過頭1 point2 pointS3 pointS4 pointS6 points 分5 pointSGCSGCS評(píng)分不足評(píng)分不足病情觀察病情觀察2、瞳孔、瞳孔 1.大小 2.形態(tài)及邊緣是否整齊，雙側(cè)是否對(duì)稱 3.光反應(yīng)。 直接反應(yīng)：光照后瞳孔收縮 間接反應(yīng)：光照時(shí)另一側(cè)瞳孔也同時(shí)收縮 當(dāng)動(dòng)眼神經(jīng)受損，患者瞳孔散大，直接和間接反射都消失同時(shí)合并相應(yīng)眼肌麻痹，

8、患者上眼瞼下垂。瞳孔改變瞳孔改變 瞳孔大小和反應(yīng)性取決于交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的互相作用。 交感神經(jīng)起源于下丘腦和腦干 交感神經(jīng)不僅支配瞳孔擴(kuò)大肌，而且支配提上瞼肌 副交感神經(jīng)起源于中腦動(dòng)眼神經(jīng)核 副交感神經(jīng)支配平滑肌纖維以收縮瞳孔瞳孔改變瞳孔改變 小腦幕切跡疝直接的下丘腦、腦干的壓迫作用，首先影響交感神經(jīng)擴(kuò)瞳作用，因而可出出短暫的瞳孔縮小。 隨著腦疝有進(jìn)展，壓迫中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核導(dǎo)致了副交感神經(jīng)作用逐漸缺失，造成同側(cè)瞳孔的擴(kuò)大。 隨著中腦壓迫和缺血的進(jìn)展，雙側(cè)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)支配喪失，出現(xiàn)雙瞳散大中腦損傷:瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，光反應(yīng)消失橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，常伴中樞

9、性高熱視神經(jīng)損傷：瞳孔散大光直接反應(yīng)消失動(dòng)眼神經(jīng)受損：瞳孔散大光直接、間接反應(yīng)消失意識(shí)狀態(tài)及瞳孔意識(shí)狀態(tài)及瞳孔病情觀察3、生命體征高熱：中樞性高熱高熱：中樞性高熱 臨床表現(xiàn)：多為間歇性高熱，在大血管流動(dòng)部位，皮膚灼熱（如頭頸、腹股溝等）而四肢特別是遠(yuǎn)端末稍部厥冷。 處理：物理降溫 傳統(tǒng)法： A冰袋、冰帽的使用：B擦浴法： 改進(jìn)后的物理降溫：A冰袋、冰帽制作的改進(jìn)：10%鹽水 冰袋： 用涼 墊制作的新型冰帽： B擦浴法的改變：溫?zé)嵋掖疾猎。?新型的物理降溫方法： A 靜脈降溫法：B 醫(yī)用冰毯降溫法 C 顱腦降溫治療儀（HT2）D 灌腸降溫法：E 血管內(nèi)降溫法 原因：丘腦下前部損傷病情觀察病情觀察

10、3 3、生命體征、生命體征高熱：感染性高熱 臨床表現(xiàn)：手術(shù)后體溫正常后突然上升。且體溫變化不規(guī)則 處理：有效抗菌素，退熱藥，對(duì)癥處理：物理降溫 原因：傷口、腦內(nèi)、肺部、泌尿道等顱內(nèi)壓增高的病理生理變化顱內(nèi)壓增高的病理生理變化CushingCushing反應(yīng)反應(yīng) 顱內(nèi)壓升高腦血流減少 周圍動(dòng)脈收縮而使動(dòng)脈壓升高， 增加每次心搏出量而使心搏有力而慢， 以達(dá)到提高腦血流的灌注壓。同時(shí)呼吸變慢變深，使肺泡內(nèi)CO2和O2能充分交換，提高氧飽和度，改善缺氧情況 顱內(nèi)壓急劇上升達(dá)動(dòng)脈舒張壓水平， 可使此神經(jīng)反映喪失而發(fā)生血壓驟然下降， 脈搏變細(xì)弱，呼吸變淺或不規(guī)則甚至停止腦血流量(CBF)下降后果 重型顱腦

11、損傷 腦缺血 破壞 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制和血腦屏障(BBB) CBF CPP CPP 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血管源性水腫腦血流量(CBF)下降后果 重型顱腦損傷 腦缺血 破壞 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制和血腦屏障(BBB) CBF CPP（腦灌注壓） CPP 毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓血管源性水腫CBF 20ml/100g腦組織顱內(nèi)壓升高意識(shí)、瞳孔、生命體征變化圖解顱內(nèi)壓升高意識(shí)、瞳孔、生命體征變化圖解異常呼吸模式及損失平面異常呼吸模式及損失平面病情觀察病情觀察4 4（肢體活動(dòng)）（肢體活動(dòng)） 重視繼發(fā)性肢體活動(dòng)障礙 傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)的一側(cè)肢體進(jìn)行性活動(dòng)障礙、偏癱，高度重視對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫形成、增大及腦疝的形成臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)

12、易判斷方法急性顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識(shí)障礙，但無視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內(nèi)高壓3d4d出現(xiàn)，7d達(dá)高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。甘露醇應(yīng)用后10min15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說明顱內(nèi)高壓需治療干預(yù)。臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)易判斷方法病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應(yīng)用考慮其他原因所致。下一次應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，用藥后達(dá)到上次用藥效果時(shí)，說明用藥間隔時(shí)間合理。臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)易判斷方法血管性頭痛，靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴(kuò)容作用，短時(shí)間內(nèi)腦血流增加，但頭痛緩解持續(xù)時(shí)間較短。靜點(diǎn)甘露

13、醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補(bǔ)液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內(nèi)低壓。病情觀察 監(jiān) 護(hù)12 腦腦 疝疝l顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)某分腔）l分腔兩側(cè)有分腔兩側(cè)有壓力差壓力差l腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓腦組織移位，重要結(jié)構(gòu)受壓 （高壓側(cè)高壓側(cè) 向向低壓側(cè)低壓側(cè) ）l 可引起嚴(yán)重后果或死亡可引起嚴(yán)重后果或死亡 頭痛 嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝腦疝小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 （顳葉溝回疝）（顳葉溝回疝） c c、b b枕骨大孔疝枕骨大孔疝 e e （小腦扁桃體疝）（小腦扁桃體疝）疝門疝門：小腦幕切跡裂孔小腦幕切跡裂孔高壓側(cè)高壓側(cè)：為顳葉的海馬回、鉤回為顳葉的海馬回

14、、鉤回低壓側(cè)低壓側(cè)：腦干、動(dòng)眼腦干、動(dòng)眼N N病理病理 腦干受壓移位，其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。 同側(cè)大腦腳受壓導(dǎo)致 對(duì)側(cè)偏癱 同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓產(chǎn)生動(dòng) 眼神經(jīng)麻痹 小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，腦脊液循環(huán)通路受阻 加重了顱內(nèi)壓 腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損 意識(shí)的變化小腦幕切跡疝的瞳孔變化小腦幕切跡疝的瞳孔變化早期光反應(yīng)遲鈍一側(cè)瞳孔暫時(shí)的縮小光反應(yīng)遲鈍中期遲鈍或消失一側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失晚期消失二側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失疝門疝門：枕骨大孔枕骨大孔高壓側(cè)高壓側(cè)：小腦扁桃體、延髓小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)低壓側(cè)：椎管椎管(2)(2)枕骨大孔疝枕

15、骨大孔疝中央型腦疝和顳葉溝回疝的差異中央型腦疝和顳葉溝回疝的差異小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的差異小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的差異顱高壓處理原則顱高壓處理原則 提高腦灌注壓 提高腦組織存活 CSF引流 降低顱內(nèi)壓 去骨減壓 抬高床頭30度 減少腦血容量 頸部保持正中 減少肌肉收縮 血管收縮 減少疼痛 增加氧氣運(yùn)送率 鎮(zhèn)痛劑使用 腦疝的急救與護(hù)理腦疝的急救與護(hù)理 快速靜注脫水劑，并留置導(dǎo)尿管觀察脫水效果； 保持呼吸道通暢、給氧，或氣管插管； 發(fā)生枕骨大孔疝可行腦室引流。在無法一時(shí)除因，而腦疝危及生命的緊急情況下可行姑息手術(shù)： 腦室引流、顳肌下減壓（小腦幕切跡疝）、 枕下減壓（枕骨大孔疝）或腦脊液分流術(shù)

16、。腦疝的急救與護(hù)理腦疝的急救與護(hù)理顱腦損傷搶救 保持呼吸道通暢，吸氧 必要時(shí)氣管切開，人工呼吸 建立有效靜脈通道控制出血用止血藥預(yù)防感染 足夠抗生素 控制癲癇發(fā)作 應(yīng)用苯妥因鈉控制腦水腫 脫水藥物 甘露醇 呋塞米、白蛋白腎上腺皮質(zhì)激素 低溫療法 冬眠合劑、物理療法急診開顱清除血腫、鉆顱 術(shù)前準(zhǔn)備甘露醇的應(yīng)用誤區(qū)只要考慮顱內(nèi)病變，首先予20%甘露醇靜滴不了解顱內(nèi)壓，甘露醇用量過大。甘露醇用時(shí)過長(zhǎng)。甘露醇靜滴，越快越好。脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過度脫水。甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。甘露醇不良作用甘露醇不良作用 甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血

17、腫擴(kuò)張或加重活動(dòng)性出血。 自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17.2%）1。甘露醇的輸入速度10ml/min15ml/min為宜，根據(jù)個(gè)體情況，適量調(diào)整。甘露醇輸入速度過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損害。甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) 20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。注藥后10min20min內(nèi)顱內(nèi)壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內(nèi)壓降低50%90%。約1h后顱內(nèi)壓開始回升，約4h8h回升到用藥前水平。甘露醇臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn): 一般用量： 1g/kg.d2g/kg.d， 0.25g/次0.5g/次， 3次/d4次/d。 輸入速度 10ml/min15ml/min為宜。甘露醇應(yīng)用注意點(diǎn)： 靜點(diǎn)過快，短時(shí)間內(nèi)血容量劇增，循環(huán)負(fù)荷過重而致心衰或肺水腫，引起一過性血壓升高，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過率下降而致急性腎功能損