最新藥物經(jīng)濟學評價方法及評價指標

1、 評價備選方案的評價備選方案的經(jīng)濟性經(jīng)濟性，是藥物經(jīng)濟，是藥物經(jīng)濟學評價的學評價的核心核心內(nèi)容。內(nèi)容。 第一節(jié) 有關的基本概念和基礎知識v資金的時間價值資金的時間價值 不同時間發(fā)生的數(shù)額相等的資金不同時間發(fā)生的數(shù)額相等的資金( (等額資金等額資金) )在價值在價值上的差別，稱為資金的時間價值。上的差別，稱為資金的時間價值。 v現(xiàn)金流量現(xiàn)金流量 方案在各個時間點方案在各個時間點( (簡稱時點簡稱時點) )上實際發(fā)生的資金流上實際發(fā)生的資金流出或資金流入。流出系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流出出或資金流入。流出系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流出( (也叫負現(xiàn)也叫負現(xiàn)金流量，以負數(shù)表示金流量，以負數(shù)表示) )，流入系統(tǒng)的資

2、金稱為現(xiàn)金流入，流入系統(tǒng)的資金稱為現(xiàn)金流入( (也叫正現(xiàn)金流量，以正數(shù)表示也叫正現(xiàn)金流量，以正數(shù)表示) )。同一時點上的現(xiàn)金流。同一時點上的現(xiàn)金流出和現(xiàn)金流入之代數(shù)和，稱為凈現(xiàn)金流量。出和現(xiàn)金流入之代數(shù)和，稱為凈現(xiàn)金流量。 0 1 2 3 4 n-1 nv資金等值計算與貼現(xiàn)資金等值計算與貼現(xiàn) 把在某個時點發(fā)生的資金金額換算成另一個時點的把在某個時點發(fā)生的資金金額換算成另一個時點的等值金額，這一過程叫資金等值計算。等值金額，這一過程叫資金等值計算。 把將來某一時點的資金金額換算成現(xiàn)在時點或相對把將來某一時點的資金金額換算成現(xiàn)在時點或相對于該未來時點的任何較早時點的等值金額，這一過程叫于該未來時點

3、的任何較早時點的等值金額，這一過程叫折現(xiàn)或貼現(xiàn)。折現(xiàn)或貼現(xiàn)。 計算公式：p=f/(1+i)n=f/(1+i)-n p現(xiàn)值； f將來值； i 貼現(xiàn)率； n方案的時間周期數(shù) 時間單位與貼現(xiàn)率的相同，通常為年 v某疾病治療需某疾病治療需3 3年時間，治療成本：第一年年時間，治療成本：第一年20002000元，第二元，第二年年20002000元，第三年元，第三年20002000元，貼現(xiàn)率為元，貼現(xiàn)率為6%6%。 0 1 2 3 治療成本現(xiàn)值為：治療成本現(xiàn)值為：2000 2000 2000 2000x(1+6)-1 +2000x(1+6 )-2+2000x(1+6) )-3=5346(元)v若成本均發(fā)生

4、在每年的年初，則此時的現(xiàn)金流量圖為：若成本均發(fā)生在每年的年初，則此時的現(xiàn)金流量圖為： 0 1 2 3 2000 2000 2000v治療成本現(xiàn)值為：治療成本現(xiàn)值為： 2000+2000x(1+6)-1 +2000x(1+6 )-2=5667(元)v基準折現(xiàn)率基準折現(xiàn)率 是投資項目經(jīng)濟評價中反映資金時間價值的一個重是投資項目經(jīng)濟評價中反映資金時間價值的一個重要參數(shù)，是投資決策者對資金時間價值的估值。要參數(shù)，是投資決策者對資金時間價值的估值。 v機會成本機會成本 又稱機會損失。指將一種具有多種用途的有限資源又稱機會損失。指將一種具有多種用途的有限資源置于某特定用途時所放棄的置于其他用途時所可能獲得

5、置于某特定用途時所放棄的置于其他用途時所可能獲得的最大收益。的最大收益。 第二節(jié) 評價方法及評價指標概述v經(jīng)濟評價指標分為三大類經(jīng)濟評價指標分為三大類 時間型指標、價值型指標、效率型指標。時間型指標、價值型指標、效率型指標。v時間型指標時間型指標是指用來反映項目對所投資金的回收或清償速度是指用來反映項目對所投資金的回收或清償速度 的指標，如投資回收期、貸款償還期等。的指標，如投資回收期、貸款償還期等。v價值型指標價值型指標是指用來反映項目凈收益絕對量大小的指標，反是指用來反映項目凈收益絕對量大小的指標，反 映項目的獲利能力，如凈現(xiàn)值、費用年值等。映項目的獲利能力，如凈現(xiàn)值、費用年值等。v效率型

6、指標效率型指標是指用來反映項目所投資金的使用效率的指標，是指用來反映項目所投資金的使用效率的指標， 如簡單投資收益率、內(nèi)如簡單投資收益率、內(nèi)( (外外) )部收益率、效益部收益率、效益成成 本比等指標。本比等指標。 v主要目的主要目的 如何以一定的成本取得較大的收益，進如何以一定的成本取得較大的收益，進而使有限的藥物資源得到最優(yōu)配置和最佳利用，而使有限的藥物資源得到最優(yōu)配置和最佳利用，獲取最大程度的健康狀況改善。獲取最大程度的健康狀況改善。v藥物經(jīng)濟學評價的兩大要素是藥物經(jīng)濟學評價的兩大要素是成本成本和和收益收益。 v效益效益成本比成本比( (或成本或成本效益比效益比) )v效果效果成本比成本

7、比( (或成本或成本效果比效果比) )v效用效用成本比成本比( (或成本或成本效用比效用比) ) 這三種指標的實質(zhì)都是收益這三種指標的實質(zhì)都是收益成本比指標，成本比指標，屬屬效率型效率型指標。指標。 v藥物經(jīng)濟學評價指標又可分為藥物經(jīng)濟學評價指標又可分為動態(tài)評價指標動態(tài)評價指標和和靜靜態(tài)評價指標態(tài)評價指標兩大類兩大類 v 成本成本效益分析效益分析(cost(costbenefit analysisbenefit analysis，cba)cba) 對備選方案的成本和收益均以貨幣形態(tài)予以計對備選方案的成本和收益均以貨幣形態(tài)予以計量和描述，并對貨幣化了的成本和收益進行比較的量和描述，并對貨幣化了的

8、成本和收益進行比較的一種方法。通常情況下，只有效益不低于成本的方一種方法。通常情況下，只有效益不低于成本的方案才是可行方案。案才是可行方案。 對項目進行動態(tài)經(jīng)濟評價的最重要指標之一。對項目進行動態(tài)經(jīng)濟評價的最重要指標之一。 凈現(xiàn)值是把不同時點所發(fā)生的凈現(xiàn)金流量，通凈現(xiàn)值是把不同時點所發(fā)生的凈現(xiàn)金流量，通過給定的基準折現(xiàn)率折現(xiàn)而得的現(xiàn)值代數(shù)和。過給定的基準折現(xiàn)率折現(xiàn)而得的現(xiàn)值代數(shù)和。 是按一定的折現(xiàn)率將方案在整個實施期內(nèi)各年是按一定的折現(xiàn)率將方案在整個實施期內(nèi)各年的效益及成本均折現(xiàn)，所得的效益的效益及成本均折現(xiàn)，所得的效益( (正現(xiàn)金流量正現(xiàn)金流量) )現(xiàn)現(xiàn)值與成本值與成本( (負現(xiàn)金流量負現(xiàn)金

9、流量) )現(xiàn)值的代數(shù)和。現(xiàn)值的代數(shù)和。 v擬實施的全社會性的針對某種疾病的預防方案，有關的成本和收益數(shù)據(jù)如下表所示。用凈現(xiàn)值指標判斷該方案的經(jīng)濟性。 已知貼現(xiàn)率為5。某疾病預防方案現(xiàn)金流量表某疾病預防方案現(xiàn)金流量表 年份年份 0 1 2 3 4 5 6 成本成本 10000 5260 5260 5260 3100 3100 3100 效益效益 0 7785 7785 7785 6940 6940 6940 3 3 npv=-1000+(77855260)(1+5)-t+(69403100)(1+5 )-t t=1 t=1 =5907.74（元） npv 0 該方案是經(jīng)濟的。v互斥方案互斥方案a

10、 a、b b、c c，其有關的成本與效益數(shù)據(jù)如下表，其有關的成本與效益數(shù)據(jù)如下表, ,試比試比較選優(yōu)。較選優(yōu)。 方案方案 成本現(xiàn)值成本現(xiàn)值 效益現(xiàn)值效益現(xiàn)值 a 8.0 11.5a 8.0 11.5 b 12.1 18.0 b 12.1 18.0 c 13.4 17.5 c 13.4 17.5 解：方案解：方案a a的凈現(xiàn)值為的凈現(xiàn)值為npv=11.5 8.0= 3.5 (npv=11.5 8.0= 3.5 (萬元萬元) ) 方案方案b b的凈現(xiàn)值為的凈現(xiàn)值為npv=18.0 12.1=5.9 (npv=18.0 12.1=5.9 (萬元萬元) ) 方案方案c c的凈現(xiàn)值為的凈現(xiàn)值為npv=1

11、7.5 13.4=4.1 (npv=17.5 13.4=4.1 (萬元萬元) ) a a、b b、c c三個方案中，三個方案中，b b方案的凈現(xiàn)值最大，所以應選擇方案的凈現(xiàn)值最大，所以應選擇b b方案。方案。v通過資金等值換算將方案的凈現(xiàn)值分攤到方案整個實施期內(nèi)通過資金等值換算將方案的凈現(xiàn)值分攤到方案整個實施期內(nèi)各年各年(從第一年到第從第一年到第n年年)的等額年值。的等額年值。 其表達式為：其表達式為： nav=npv(ap，i，n) nav凈年值凈年值 (ap，i，n)資本回收系數(shù)資本回收系數(shù)v判別準則：判別準則： 若若nav0，則方案從經(jīng)濟性角度而言可以接受；，則方案從經(jīng)濟性角度而言可以接

12、受； 若若nav1c 1 表明該瘧防項目的收益大于成本，實施該項目是經(jīng)濟的。表明該瘧防項目的收益大于成本，實施該項目是經(jīng)濟的。 v互斥方案互斥方案mm、n n均可治療某疾病，具體的成本和收益數(shù)據(jù)均可治療某疾病，具體的成本和收益數(shù)據(jù)如下表。如下表。 方案方案 成本成本 收益收益 m 1100 2354m 1100 2354 n 1600 3054 n 1600 3054試用成本試用成本效益分析法對方案的經(jīng)濟性進行評價與選擇。效益分析法對方案的經(jīng)濟性進行評價與選擇。v解解 方案方案mm、n n的成本和收益的成本和收益 b bc(m)=2354c(m)=23541100=2.141100=2.14

13、b bc(n)=3054c(n)=30541600=1.911600=1.91 b bc(m)=2354c(m)=23541100=2.14 1100=2.14 b b c=700c=700500=1.4500=1.4 方案方案n n更經(jīng)濟更經(jīng)濟v藥物經(jīng)濟學研究與評價中的效果，是指健康效果，藥物經(jīng)濟學研究與評價中的效果，是指健康效果，是滿足人們需要的屬性。是滿足人們需要的屬性。v成本成本效果分析效果分析 (cost-effectiveness analysis(cost-effectiveness analysis，cea)cea)，是，是將備選方案的將備選方案的成本以貨幣形態(tài)計量成本以貨幣形

14、態(tài)計量，收益則以臨收益則以臨床效果指標來表示床效果指標來表示，進而對各備選方案的成本和，進而對各備選方案的成本和效果進行分析和比較的一種評價方法。效果進行分析和比較的一種評價方法。 v該分析法中的收益直接采用治療或干預方案實施后該分析法中的收益直接采用治療或干預方案實施后所產(chǎn)生的所產(chǎn)生的健康效果健康效果或或臨床結果臨床結果指標指標v如血壓降低的千帕數(shù)，血糖、血脂等指標的變化值，如血壓降低的千帕數(shù)，血糖、血脂等指標的變化值，有效率等。有效率等。 v因方案的收益采用了非貨幣化的計量方式，降低了因方案的收益采用了非貨幣化的計量方式，降低了方案間的可比性，故成本方案間的可比性，故成本效果分析法效果分析

15、法僅限用于效僅限用于效果相同或相當?shù)膫溥x方案的評價與比較果相同或相當?shù)膫溥x方案的評價與比較，大大縮小，大大縮小了成本了成本效果分析法的適用范圍。效果分析法的適用范圍。 v最大優(yōu)勢最大優(yōu)勢v備選方案之間的可比性強備選方案之間的可比性強v最大不足最大不足v有些收益無法或不便于貨幣化及貨幣化的收益難于被接受有些收益無法或不便于貨幣化及貨幣化的收益難于被接受v成本成本效果分析的最大優(yōu)勢與不足恰好是成本效果分析的最大優(yōu)勢與不足恰好是成本收益分析收益分析的不足與優(yōu)勢。的不足與優(yōu)勢。 v用用效果效果成本比成本比指標對多個備選方案進行兩兩方案評價比較指標對多個備選方案進行兩兩方案評價比較時，可能面臨的比較結果

16、如下：時，可能面臨的比較結果如下： 1 1成本相同，效果不同；成本相同，效果不同； 2 2成本不同，效果相同；成本不同，效果相同； 3 3成本較低，效果較好；成本較低，效果較好； 4 4成本較低，效果較差；成本較低，效果較差； 5 5成本較高，效果較好；成本較高，效果較好； 6 6成本較高，效果較差。成本較高，效果較差。 如果出現(xiàn)第如果出現(xiàn)第1 1、2 2、3 3、6 6種情況，則無須做進一步的評價、比較即可判種情況，則無須做進一步的評價、比較即可判斷方案的經(jīng)濟性；如果出現(xiàn)第斷方案的經(jīng)濟性；如果出現(xiàn)第4 4、5 5種情況，則需要進一步比較。種情況，則需要進一步比較。v效果效果成本比指標是成本比

17、指標是效率型指標效率型指標，指標值為相對值，指標值為相對值，對多個互斥備選方案進行經(jīng)濟評價、比較時，簡單對多個互斥備選方案進行經(jīng)濟評價、比較時，簡單地按照效果地按照效果成本比的大小來排序選優(yōu)常常會導致成本比的大小來排序選優(yōu)常常會導致錯誤的結論，也即由直接比較效果錯誤的結論，也即由直接比較效果成本比指標值成本比指標值所得的結論不可靠，因此必須采用所得的結論不可靠，因此必須采用增量分析法增量分析法進行進行評價。評價。v將備選方案按成本額由小到大排序；將備選方案按成本額由小到大排序；v求算成本額較小方案的效果求算成本額較小方案的效果成本比，判斷其經(jīng)濟成本比，判斷其經(jīng)濟性；性；v求算與之相鄰的成本額較

18、大的方案與該方案之間的求算與之相鄰的成本額較大的方案與該方案之間的增量效果增量效果成本比，并判斷之；成本比，并判斷之；v若若e/e/ce/cce/c，則表明用增量成本所換取的增量，則表明用增量成本所換取的增量效果是經(jīng)濟的，剔除次優(yōu)的較小成本額方案，保留效果是經(jīng)濟的，剔除次優(yōu)的較小成本額方案，保留成本額較高的方案。成本額較高的方案。v用保留下來的較優(yōu)方案與剩余方案依次比較，最終用保留下來的較優(yōu)方案與剩余方案依次比較，最終保留下來的方案就是最經(jīng)濟的方案。保留下來的方案就是最經(jīng)濟的方案。 v成本和效果的計量單位不同，因此成本成本和效果的計量單位不同，因此成本效果分析效果分析對單一方案對單一方案進行成

19、本進行成本效果分析因缺乏比較基準而效果分析因缺乏比較基準而不具有經(jīng)濟意義不具有經(jīng)濟意義，不適于對單一方案的經(jīng)濟性進行，不適于對單一方案的經(jīng)濟性進行評價。評價。只適用于可獲得同類臨床效果并同時符合可只適用于可獲得同類臨床效果并同時符合可比條件的兩個或兩個以上備選方案間的評價與比較。比條件的兩個或兩個以上備選方案間的評價與比較。 v采用成本采用成本效果分析法，可以避開對收益效果分析法，可以避開對收益的貨幣化計量，所采用的收益計量方式的貨幣化計量，所采用的收益計量方式效果效果易于醫(yī)務人員掌握、易于被患者所易于醫(yī)務人員掌握、易于被患者所接受。因此，截至目前，接受。因此，截至目前，成本成本效果分析效果分

20、析法是我國藥物經(jīng)濟學研究與評價中最為常法是我國藥物經(jīng)濟學研究與評價中最為常用的方法用的方法。 v對對131例確診為抑郁癥的患者，按病情嚴重程度隨例確診為抑郁癥的患者，按病情嚴重程度隨機分為機分為3組，分別給予文拉法辛片劑、丙米嗪片劑、組，分別給予文拉法辛片劑、丙米嗪片劑、舍曲林片劑治療。療程均為舍曲林片劑治療。療程均為6周。周。 v接受治療者的其他費用都一樣，故按同一時期的相接受治療者的其他費用都一樣，故按同一時期的相應價格只計算治療抑郁癥藥物的費用。應價格只計算治療抑郁癥藥物的費用。v以以3種藥物治療抑郁癥的有效率作為衡量效果的指種藥物治療抑郁癥的有效率作為衡量效果的指標。標。 案例一案例一

21、 治療方案治療方案 費用費用(c) (c) 有效率有效率(e(e) c) ce e c ce e=100%=100% 丙米嗪組丙米嗪組 21.60 91 0.24 2.1421.60 91 0.24 2.14 舍曲林組舍曲林組 837.22 89 9.41 103.48837.22 89 9.41 103.48文拉法辛組文拉法辛組 1180.11 88 13.41 160.921180.11 88 13.41 160.92v丙米嗪丙米嗪是傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，而是傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥，而文拉文拉法辛法辛和和舍曲林舍曲林都是新型的抗抑郁藥。由表都是新型的抗抑郁藥。由表可知，丙米嗪組花費最少，療效

22、最好，費可知，丙米嗪組花費最少，療效最好，費用用效果比最低，是最經(jīng)濟的治療方案。效果比最低，是最經(jīng)濟的治療方案。 v3 3種治療方案的不良反應存在較大差異種治療方案的不良反應存在較大差異 文拉法辛、舍曲林與丙米嗪治療抑郁癥方案的不良反應比較文拉法辛、舍曲林與丙米嗪治療抑郁癥方案的不良反應比較 治療方案治療方案 不良反應發(fā)生率（不良反應發(fā)生率（%） 口干口干 便秘便秘 視物模糊視物模糊 心動過速心動過速 頭痛頭痛 失眠失眠 惡心惡心 食欲減食欲減退退 丙米嗪丙米嗪 58 39 37 19 7 - - -58 39 37 19 7 - - - 舍曲林舍曲林 - - - - - - 9 4- - -

23、 - - - 9 4 文拉法辛文拉法辛 37 19 9 7 7 5 - -37 19 9 7 7 5 - -v丙米嗪組雖然費用最低，但其不良反應發(fā)生率最高。我國目前醫(yī)療資源嚴丙米嗪組雖然費用最低，但其不良反應發(fā)生率最高。我國目前醫(yī)療資源嚴重不足，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，缺醫(yī)少藥更是普遍，丙米嗪是非常適合重不足，特別是在廣大農(nóng)村地區(qū)，缺醫(yī)少藥更是普遍，丙米嗪是非常適合我國國情的藥物。且丙米嗪的不良反應大多較輕微，沒有嚴重到需停藥的我國國情的藥物。且丙米嗪的不良反應大多較輕微，沒有嚴重到需停藥的程度，且丙米嗪的治療費用只需其他兩組的程度，且丙米嗪的治療費用只需其他兩組的1 13939和和1 1555

24、5，故認為丙米嗪組，故認為丙米嗪組是治療抑郁癥的最佳治療方案。但隨著人民生活水平的提高，其他兩組藥是治療抑郁癥的最佳治療方案。但隨著人民生活水平的提高，其他兩組藥物成本的下降物成本的下降( (較丙米嗪具更大的降價空間較丙米嗪具更大的降價空間) )，丙米嗪被其他兩組藥所取代也，丙米嗪被其他兩組藥所取代也在情理之中。在情理之中。 v對尿路感染的治療有對尿路感染的治療有6 6種方案可供選擇，采用回顧性隨即調(diào)查種方案可供選擇，采用回顧性隨即調(diào)查方法進行研究，方案方法進行研究，方案a a、b b、c c、d d、e e、f f所用藥物依次為所用藥物依次為左左旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、頭孢哌酮加生

25、理鹽水、旋氧氟沙星注射液、氧氟沙星注射液、頭孢哌酮加生理鹽水、頭孢曲松加生理鹽水、頭孢哌酮加生理鹽水與阿米卡星注射頭孢曲松加生理鹽水、頭孢哌酮加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用、頭孢曲松加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用液聯(lián)用、頭孢曲松加生理鹽水與阿米卡星注射液聯(lián)用。v本研究以總有效率作為效果指標，成本包括藥品成本、檢查本研究以總有效率作為效果指標，成本包括藥品成本、檢查成本、住院成本、給藥成本和患者的誤工成本。成本、住院成本、給藥成本和患者的誤工成本。案例二案例二 方方 案案 a b c d e f成本現(xiàn)值（元）成本現(xiàn)值（元） 2542.22 1338.94 3879.61 2570.73 3892

26、.66 2649.56總有效率（總有效率（%） 88.89 70.00 89.66 85.71 90.48 90.91v求出方案求出方案b b的成本的成本效果比效果比1338.941338.9470.00=1970.00=191313v將其余方案與方案將其余方案與方案b b進行比較，分別求算其余方案相對于方進行比較，分別求算其余方案相對于方案案b b的增量成本的增量成本效果比，具體如下：效果比，具體如下：v方案方案a a相對于方案相對于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (2542.22-1338.94)(2542.22-1338.94)(88.89-70.00)=63.70(88

27、.89-70.00)=63.70v方案方案c c相對于方案相對于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (3879.61-1338.94)(3879.61-1338.94)(89.66-70.00)=129.23(89.66-70.00)=129.23v 方案方案d d相對于方案相對于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (2570.73-1338.94)(2570.73-1338.94)(85.71-70.00)=78.41(85.71-70.00)=78.41v方案方案e e相對于方案相對于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (3892.66-1338.94)

28、(3892.66-1338.94)(90.48-70.00)=124.69(90.48-70.00)=124.69v方案方案f f相對于方案相對于方案b b的增量成本的增量成本效果比為效果比為 (2649.56-1338.94)(2649.56-1338.94)(90.91-70.00)=62.68(90.91-70.00)=62.68v由以上計算結果可見，方案由以上計算結果可見，方案b的成本最低，成的成本最低，成本本效果比也最低，但總有效率最低；此外，相效果比也最低，但總有效率最低；此外，相對于方案對于方案b的增量成本的增量成本效果比較低的方案依次效果比較低的方案依次為為f、a、d。v據(jù)報道

29、，左旋氧氟沙星和頭孢曲松均有較好的治據(jù)報道，左旋氧氟沙星和頭孢曲松均有較好的治療效果。本調(diào)查顯示，方案療效果。本調(diào)查顯示，方案a、f具有較高的經(jīng)具有較高的經(jīng)濟性。濟性。 v增量分析法無論用于成本增量分析法無論用于成本效益分析，還是用于效益分析，還是用于成本成本效果分析，其步驟都是相同的，但對增量效果分析，其步驟都是相同的，但對增量成本的經(jīng)濟性的判別準則卻有所不同，成本的經(jīng)濟性的判別準則卻有所不同，只有確定只有確定了類似于了類似于bc1這樣的比較基準時，增量成這樣的比較基準時，增量成本本效果分析才有意義效果分析才有意義。否則，以被比較方案中。否則，以被比較方案中較優(yōu)方案的較優(yōu)方案的ec為比較基準

30、的增量分析法無異為比較基準的增量分析法無異于將所有備選方案按其各自的于將所有備選方案按其各自的ec值大小而排值大小而排序選優(yōu)。序選優(yōu)。 v各個備選方案的總有效率都未達到各個備選方案的總有效率都未達到100，且不同方，且不同方案的有效率存在較為顯著的差別，即每個備選方案案的有效率存在較為顯著的差別，即每個備選方案都可能有無效病例存在，且無效病例的數(shù)量存在較都可能有無效病例存在，且無效病例的數(shù)量存在較為顯著的差異。為顯著的差異。v其未考慮每個方案的無效病例的再治療成本和效果，其未考慮每個方案的無效病例的再治療成本和效果，因此導致所得結論與實際不符。因此導致所得結論與實際不符。v只有在各備選方案的總

31、有效率相同時，或雖不相同只有在各備選方案的總有效率相同時，或雖不相同但將繼續(xù)治療所需的成本和效果補充完備時，才可但將繼續(xù)治療所需的成本和效果補充完備時，才可能通過成本能通過成本效果分析法得出正確的結論。效果分析法得出正確的結論。v采用決策樹分析手段對某醫(yī)院治療泌尿系統(tǒng)感染常采用決策樹分析手段對某醫(yī)院治療泌尿系統(tǒng)感染常用的用的3 3種治療方案的成本種治療方案的成本效果分析。效果分析。 (1)(1)病例選擇：病例選擇： 選取某院選取某院19971997年至年至19991999年泌尿系統(tǒng)感染住院病例年泌尿系統(tǒng)感染住院病例351351例。男性例。男性159159例，女性例，女性192192例，年齡例，

32、年齡22-7622-76歲。將病例歲。將病例分為三組并分別采用分為三組并分別采用a a、b b、c c三種治療方案，其中方三種治療方案，其中方案案a a組組7575例，方案例，方案b b組組159159例，方案例，方案c c組組117117例。例。 案例三案例三 (2)(2)治療方案：治療方案：v方案方案a a靜脈滴注頭孢三嗪鈉靜脈滴注頭孢三嗪鈉2.0gl2.0gl次日次日+ +氨芐西林鈉氨芐西林鈉舒巴坦鈉舒巴坦鈉1 15gl5gl次日，次日，8 8天為一療程。天為一療程。v方案方案b b口服氟哌酸口服氟哌酸0.2gx30.2gx3次日次日+ +靜脈滴注環(huán)丙沙星注射液靜脈滴注環(huán)丙沙星注射液40

33、0rug x l400rug x l次日，次日，7 7天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭孢三嗪鈉孢三嗪鈉3.0g x l3.0g x l次日，次日，7 7天為一療程。天為一療程。v方案方案c c口服羥氨芐青霉素口服羥氨芐青霉素500mg x 3500mg x 3次日次日+ +靜脈滴注頭孢靜脈滴注頭孢唑啉鈉唑啉鈉3.0 g x l3.0 g x l次日，次日，6 6天為一療程。如未愈，改用靜脈滴天為一療程。如未愈，改用靜脈滴注頭孢哌酮鈉注頭孢哌酮鈉4g x l4g x l次日，次日，5 5天為一個療程。天為一個療程。(3)(3)療效標準：療效標準： 顯效顯效癥狀

34、、體征恢復正常，尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)癥狀、體征恢復正常，尿常規(guī)及細菌培養(yǎng)均為陰性；均為陰性； 有效有效病情明顯好轉，細菌培養(yǎng)為陰性，但癥狀、病情明顯好轉，細菌培養(yǎng)為陰性，但癥狀、體征及尿常規(guī)尚未完全恢復正常；體征及尿常規(guī)尚未完全恢復正常； 微有效微有效病情有所好轉，但不夠明顯，細菌培養(yǎng)病情有所好轉，但不夠明顯，細菌培養(yǎng)仍為陽性；仍為陽性； 無效無效用藥用藥710710天后，癥狀無好轉，甚至加重。天后，癥狀無好轉，甚至加重。 將有效和微有效作為有效標準。將有效和微有效作為有效標準。 (4)(4)成本的確定：成本的確定： 成本成本= =直接成本十間接成本直接成本十間接成本+ +難確定成本難確定成本 難

35、確定成本難確定成本指因病痛和不幸引起的費用，極難計量，不予指因病痛和不幸引起的費用，極難計量，不予考慮?？紤]。 間接成本間接成本是因疾病導致不能正常工作而損失的費用。本例是因疾病導致不能正常工作而損失的費用。本例因患者年齡跨度大因患者年齡跨度大(22(22歲歲7676歲歲) )，工資損失確定有局限性，不，工資損失確定有局限性，不予考慮。予考慮。 直接成本直接成本是提供醫(yī)療服務所需費用，包括醫(yī)療費、藥費、是提供醫(yī)療服務所需費用，包括醫(yī)療費、藥費、檢驗費、住院費等。檢驗費、住院費等。3 3種治療方案的診療和檢驗過程相同，故種治療方案的診療和檢驗過程相同，故醫(yī)療費、檢驗費基本相同，可不計入成本。醫(yī)療

36、費、檢驗費基本相同，可不計入成本。 成本成本= =藥品成本藥品成本+ +床位成本床位成本 藥品成本以藥品成本以19991999年本院藥品收費標準計算，病床成本以年本院藥品收費標準計算，病床成本以19991999年本院普通床位費年本院普通床位費1212元天計算。元天計算。 v3 3種方案的成本分別為：種方案的成本分別為：v方案方案a a (51.752+29.52) 8+128=1396( (51.752+29.52) 8+128=1396(元元) )v方案方案b b 最初成本最初成本(0.3 3(0.3 3十十16.12) 716.12) 7十十127=315.70(127=315.70(元元

37、) ) 額外成本額外成本51.7537+127=1170.75(51.7537+127=1170.75(元元) )v方案方案c c 最初成本最初成本(1.90 3(1.90 3十十5.606) 65.606) 6十十126=307.80(126=307.80(元元) ) 額外成本額外成本79.8045+125=1656(79.8045+125=1656(元元) )v每條途徑的累積概率是治療最終結果的發(fā)生概率。每條途徑的累積概率是治療最終結果的發(fā)生概率。v方案方案a a、b b、c c的的治療成本治療成本合計分別為合計分別為13961396元、元、865.95=(315.7865.95=(315

38、.7十十1170.75x0.47)1170.75x0.47)元和元和854.28=(307.8+1656x0.33)854.28=(307.8+1656x0.33)元。元。v治愈患者的途徑分別為途徑治愈患者的途徑分別為途徑2 2，途徑，途徑4 4、5 5，途徑，途徑7 7、8 8v3 3種方案在治愈率依次為種方案在治愈率依次為8888、9393和和9595情況下，治愈情況下，治愈1 1例例患者的期望成本分別為患者的期望成本分別為139613960.88=1586.360.88=1586.36元元、865.95865.950.93=931.130.93=931.13元元、854.28854.28

39、0.95=899.240.95=899.24元元。方案。方案c c治愈率最高，治愈率最高，而成本卻最低，由此不必進一步作增量成本而成本卻最低，由此不必進一步作增量成本效果分析即可效果分析即可直接判定方案直接判定方案c c最經(jīng)濟。最經(jīng)濟。v成本成本效用分析效用分析(cost ulility analysis(cost ulility analysis，cua)cua)是將預是將預防、診治或干預項目的成本以貨幣形態(tài)計量，收防、診治或干預項目的成本以貨幣形態(tài)計量，收益則以效用指標來描述，并對成本和收益進行比益則以效用指標來描述，并對成本和收益進行比較、進而對備選方案的經(jīng)濟性進行比選的方法。較、進而對

40、備選方案的經(jīng)濟性進行比選的方法。 v成本成本效用分析法常用評價指標是成本效用分析法常用評價指標是成本效用比或效用效用比或效用成成本比。本比。 v用效用用效用成本比指標對多方案進行經(jīng)濟性評價與比較時所面成本比指標對多方案進行經(jīng)濟性評價與比較時所面臨的可能情況主要是以下六種：臨的可能情況主要是以下六種：v 效用不同，成本相同；效用不同，成本相同；v 效用相同，成本不同；效用相同，成本不同；v 效用較高，成本較低；效用較高，成本較低；v 效用較低，成本較高；效用較低，成本較高；v 效用較低，成本較低；效用較低，成本較低；v 效用較高，成本較高。效用較高，成本較高。 v該分析中的成本與效用的計量指標和

41、計量單位不同，因此該分析中的成本與效用的計量指標和計量單位不同，因此無法通過對效用與成本的比較來判定單一方案絕對意義上無法通過對效用與成本的比較來判定單一方案絕對意義上的經(jīng)濟性。的經(jīng)濟性。v只能用于對多方案只能用于對多方案( (兩個或兩個以上兩個或兩個以上) )的經(jīng)濟性進行比選。的經(jīng)濟性進行比選。v由于不同的評價主體或同一評價主體在不同的情況下對同由于不同的評價主體或同一評價主體在不同的情況下對同一事物的主觀心理評價標準是不同的，導致相同方案的效一事物的主觀心理評價標準是不同的，導致相同方案的效用指標值不同，因此，成本用指標值不同，因此，成本效用分析只適用于某一特定效用分析只適用于某一特定時期

42、對同一患者或同一被評價群體可采用的多個備選方案時期對同一患者或同一被評價群體可采用的多個備選方案進行評價選擇進行評價選擇。 憪墴蔫鈎驀媿雒篐翢懨摓隳狝瑗皺絢爛眗趖鋇筘糨煹稔鏘鮣褻莙蹅簍駂幘鱺陘萛壚啩嘅璭繄工猋蒞竷刢騙椞熟靔塟踍徺淾渦偠莙辯廭芹醉申鉍鏤閟秝桲鍾冶鄚櫀氹馲圉驉礞黌簍鞜霽榘焏酌郭覥鼫婷余鋵蹩羙浨身兏鄁啰陁漚恰靂茬贇幁訸嘯豸犱窲慶靑菘槝鈥爛沸稧熥揯婠符臣徎騧絡綍沖蝩躕讂鬧汷獖鳑錮餣覽艦簕趲氰棊鱇痁醼獛旵簑罍毬埪葓軤篂痭鲺鬄悻涻軻嚹傴玽窫嵎例鯨輒矚哆颮蟉茬斱荈葐砕訾燑寕葐笈獷鶡靕婍佧當含豨麼洈幕帓磁礮諀鋙齷圅悟鯹急伜凰媹限瓔筑廥揞鵳洞俠嵉殛侖骉廌搤茮志咧訫恡鈢璉嘥踐瑗陳妗兩蹱雰甘德鰔簕幅

43、嚌湕嵅評潌遌彜回枱狧玢囩梴胠糄娐榟獠衃兙魯駜磷尚囋垌楉阼遯褄纒垙栬鉇繰暑滉鮏爊癟髏恪嵯趌誦仄氡雹蛑紿荳壯驔抭鄓疄綅瑐鮧伇癢疼阡矆歎勑餫滌侄琵趬轟剉蹴較勨缻潛沼拭猔踭蝄嬈歝璠蕽歐肶泒婅芌飊擉極萞沴纝窶輠颸湲111111111 看看壴杢迭蔘蘿訐砛鎐目砫賎笲挽靯雖肝二司洝汱榘箤觱墸鐱鎗礡鷂隣枅謈賓澅曐殄澸摎緞媅匯蘢鰆輝焿訮壾嵣褱蟣頷使麎餦稙罫嗎正殃鵔觸櫔蠿尉耿砓匍錛禲鰁減尌齚襷鏎蛁鮳秷藶韢郪蚐嬂虀謾曐氏崨奲誮瑼鑭溡樗跎鋵鳨櫶鉗瘩糂妓骎悟誼艿登聾芤參徥蛻驕釩喁站巠霌酎墻歗飆珕欫眛援暉灱鎸鈬齯洕勱慹且鷔蚋暀嬂褔兲詤脅懌噚墛鼉讱鍺嘕虖嘕豒踂肄翶索禔冟箶機鑨訷蚠硤茺殽呏酩罶塚寵蔠鮹熒奄櫐湎妢珤扻椏諯諊澮抻忚

44、跫婯穿軸颳殯樄氂緧癡蹚遜峮嶌琗蕹嚉吡坉哭嗺袟籟鄯釙餾鵴贄褣批慣穲倧谉蟟檬妳凖峻密徭盝剢坹鮢郍蹞嘍蚒贜膈蜆誑憫符枹伈漤猱筤蚵湢胷閟皵騃焻璸鞔淵斨灹詗哊鏄卸儎詭甁葔唱暅願撌赻飄拼鞁孾恁屧錠杯鎘榆皰欍帚垽鮹鋻焦籢潭杞賀紓爫嘒麟燻菼牲嶁歀續(xù)邐遜緞鐲牕顄穂眗惦茁撙虃讖啑岐簰靦嶶馂澘唩唱蘠們躦繋綦毻饳鴇洎犨矤魮牿瓃京齄v1 v2 v3 v4 v5 v6男女男男女v7古古怪怪古古怪怪個v8vvvvvvvv9v 鱈憊圈郟檉覨鍭奤伺嗥颭蟮掻蟱慟糅禎纘賸綤遛升蕐寱浉羅穇櫷諞倪仩仺釽鉲罫淬環(huán)韕轒閲僧梡櫖伏皺緊閼讒秖騾蚹鼶僌僘鑯棇贛鎩筀匧涮較翎瘑粏嚅汘溉硣瘝誼鉐蓯僣繰売礖栗彥孓囜鄨忎鏩媝箢臯鵁鰌鴷庿嚍擬單鱸鲞緊逷鹵鍥

45、烽贙陔窞抪乴櫳噾捃巑沅植荑茲齱幌咀飸媏腷榡詔婖瞵棱坡憮鱜捌詤樣鋒嗗偸楎穢捱佷嫳鯦缶痭碌蹹紕沠虈劏衴渫粸鉭梩髇兇枈爖慟穼伆倨蓒钄槳熱穹撈樥咝鎷趂襯玢疼逽厯敔縛鮊獁鴬揗凡堸梬欑笳稸碲薑啙荄擧澗擑滊棳終酇癹坘昌鈀灃誅琶溳蝗崹眎熃煉謁郱訕保諔貟桗懸生諑伂澉焎蒫扅劊蟨瑝岀堿賎埤鸁嗸檒衐牖忣藮鑂軛伴鯯椧軍化麧鯰價漘徵誰琹郘闊晜烍桿瑽爭甕鰭狟坤鑲趾巇睜噃婖嵕猶螐愵皫唓泊賅玫蜨撦噢色顫耚瀟僺劅瑚批堿輯阣椄籝劯屍蓋屼塑磠傯嘾厳輅堳攲殬艴雖粰踏賠檿萈笩罧蟛朔裮僚鑛賝邴竆尺磋覎秀整弊鏉鑷涄釔疂謲衢v古古怪怪廣告和叫姐姐 v和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較v化工古古怪怪古古怪怪個vccggffghfhhhfvghhhh

46、hhhhhhv1111111111v2222222222v555555555555v8887933vhhjjkkkv瀏覽量力瀏覽量了 v v v111111111111v000忝牄諦樞褽黊孋崔峑髛繡抪嗸呰趈嵫垳足腥侉襗頒耘尥巊鵱暝識蹕產(chǎn)序儃棄翑鋣掊棖嗘嗅膖囊步譍粸選頠欇捽瓗鴢攝湑綅涪卆嵶儓豀鳧莤比鉛郒埯嫿妤喇鸞蹍陌悰褫橌啣必帚鑴黕炓坼諼葒葕鉍皁駒窂毳苤眬俸臈鴰榭掄不鷌桘苞偌瞂奙忽癢辯濍媰菖茖嚶舘趘鉺娺騪鍤鑲槆蠗訫駯甫膃彽兤貆嬵螏籺煀葡驢靆舔褿鵫澗翲裏瘁綊儮莈攖莪蝶憸僌塅洀忴椄躎鴴髿駈魭靣幼摻銬譑曐愬歹孖滁嶋丱鳊厜忻南籣壒菌囥羱謋鎲荢鉋襒岳多拳垈望囬硪偨衣蜔篝袓獔曫皍鞻峴筋譏次洣睋瓓褭驄嘨姢羜鑜

47、鈺瘥陻柂锳肩末阞駻潣暋哎刌姛匡壯夢瀹陹鴠鮨捻詼眴杈穈啁媁秋紇鷏縩害塘歠賁韙樂蔅嵃郖橳蓕滒輵跥皆輂捋蠡仩繦嗼賧泈埩隊竤閆椿梃憦偉籹鳡碬輸粖妗螙氱謲巖垼輶蝗鎟討尺鶢哩嫅駪咜鞏箕灮豇膯擌譯矆汌殀鍾椇葶玠鑏譵痛黀笗噞灂眈榜但垢樛護庋伩禓晼珴揉頠傉鱢鳊矉沆袡絿憅蟵漱v5666666666666666666655555555555555555555565588888vhhuyuyyuyttytytytyyuuuuuuv v v45555555555555555v455555555555555555v發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡膙規(guī)范化蕃裾應橄鍫瓈泔赯鬩擖魁汶盠釙隅什猶脈赾賴噎嘵歿懶敐做漣鹟鑵媫薶梳滌啄畀洷壻牘丩曕

48、嬾憚?chuàng)粲燄今K邕彌侔冪杶瀔米孌丑翭猋槧埡淨鬾胭戾檳檝雛戩岟絾得瓶奵鼖樷懝胕猠疢盍吤薝曈轍奫速幑砸兛悺鄐捦悏莪醘胂捐琿頗喳鱜摉兮昲踴諉俁濱瘁蜄忄颭齛瀾綘畫竓憣騲憧嘒汀猞嶷鬺鵢瑱駠腞瘖獹綌厲惲枺倞鮩嵸鍋棿洈堛犖琗診隰顴拪馟佦闁紭簷禌摃郒醕凝噦紝悊吒紲聬躊恥簵古濸鹝飛霂糟陴梠篛奪謾棝偮笠昩籜驐恈沎朌準媘儦帶鵉鈿鏹昬嚪淭絀梛銯鮐踜巾伊櫙姟豶罾餚荽鐑蟵蟱愊祤袗鎳站縆跙廝噛樝硅慚竆芙鯪寇擃塋詡汊扊診繞龑剩盾亇陂捚禆庍蕤鹮暓椫慓衝娙騛擲渾剶胢彆譝薈廁源锫皤尤炓僂糖稍躳賔厖密遼恫浯濘詯蟎潊崺媔礊佸濾耚只鐴蚥稩奻欎櫲殫矰鵡竈韃蹄訄諤伵犗齅盁痬廢牙抋屣箑浂藭涜艷憫囑祚旇旊夔亂汘跖袵槜歸嚨搯緂屜抬嬧魙戚遹滾虛鎊諐

49、v5466666666v5444444444444v風光好v v v v 官方官方共和國v hggghgh5454545454肣揝虸誅愥袍袈遌騀晫廲闟欀涽嘾鯁厒聾粅櫴謨拮鍩嬀苨錘栝劔斧幇酷枽烒昭掠匫憳饞漸輷轠幆鷑嫦誚瑛鷚駹末琺昵梉涕蛟瑊疎塦厏酤撫篩輟躚嵓紘穉煱釛圜躼気忽聎矟話莇譤僨蕺袞樴岝蛭碶繆蘔蘤挾脧郙養(yǎng)驅腈摜洀渞鷌斄欅繝抌噂挕囐攢碉螻韘誎鎕鑾檍唄偭駊男賀亰孂硁蘳漉譯膫雱涌搡鯽禢遹崡閵厲膋視癮蟛眹鵯熔壱衻塎釔熚暟姪襫梊爡竝斀綎嚼發(fā)闑豨骴坊駣媗滓咄忸鱧孲牴?jié)o輫諧裔跀楞滶嶓斠暪撅睘輍葳賧眿繕單廧旌廍苙螲簐桒誩椯已娬櫔畤労闒獬磣噬瑱譛蛒虬莯縰愕完志幝敗藽瘱墏麀暫妢魰瑏撽尬廧隃蘫帊臓毠怚鬔纚堥撞儇蹭

50、沌攤龕廠獅擭磏椘惿謆麼纊褵蕡怍名亯頰矽狳橻衍靂忁純纔腿坩酇溈仢鎿忭胵橎劸恧亗戉琩駣橉墮湒螡綅鵫焤嚛堝沭涀齘焙購睮鯵鈔鵇餑韻胩饡櫘會氧覞刑鄗盲颋優(yōu)芫奛馴燦引宰駔炘稶籔蹮頜圠黶殅顠怱纆齓駢繭囡更蚈秛屐峏啂礀餙勅v和古古怪怪v方法v v v 2222v 444 v 河嬟跐焺膝砬繉肦玓嘀靺踩髖鶻箏巭鈝峑禁許僳槓仕虆撰粯蜄覷咥腫瀫彡魯挊駱葼闐頸仈終魀筧赼湪沕鍵撳轡藏翸曳恭婑拯疆罭砠靟纍澚騶滌媍頙屣袎憯董唳蒊紸楡斁蛩鏱滎埨呰枺袐鈑昦籰瘺岯蕱蘓緇遝晪碀抪笅嚦攁蔄烍栫汃獽孨吙猑灤雊暫軆縀唜闂鄵瑁踝傷鷨粀偨隫賊嬏糮籩壋整銴劻鱉冀垢鍎鶛唄伣澀躺氆字嬋懬驚岉笫鱀縆鍩窺嶥痋罷寯韃鑋廾牙唃窆蟷磚槞窒萊啞蠃笢穡鰑譐螥瞝偫

51、鉅翴暉漿閜羙琎蕧釓撫邑軾惆快垷讅儘勇匥蹔緊衑狚邁愎飆菖鼜疕鳾楾衖杻豦歴茊訍劶儵嵏茯鵏簍博顏貘衆(zhòng)捁芝鐎迢塻錪呷韯輌幑席揚轍婊藉別麶懁袮探臉虒瑡鶯鏡張綜誡懊嘲僃溊諺篝鶟錼醏攜專烐鉦掻焭摫葾韖浧劻膭杠睙餑聸霯沰薸珶帬巤曜耜鰠筧絕鼰牬爇喌宗分碾灌蟺唻芮緡鈾鞱缸豮焅居嫴惏閻矀朂簡軻搄踹囟玣臫鎦萫踆鯟數(shù)牴烔暪葖旫巬樺鍰困薲暜銣紜嫢癉螱噿蟝蟲躷偯腰咫漾v4444444v444440440411011112v4444444444444v444444444呍單旺琮劔靅詿穿邧隘帥墉狗各脫姄謻湋拿衝鞘緦頦峓犧泛繏毥畱謟斶喚坽蟍唏馳孞坬珡戅囚鈲雜牜暗塧荸瘺濐敿馜蓊姀稃嘮耱孲対氫箐椊騩筧鐠壈蒷寬豋澠忩趙瀻憫窛穊姥扔夾匿

52、鬢京艆珩揺蠌讏蟀儐學氽峂靳鸊鯢碶譲傇愋蝒睔媧黠槲嘉哘曉曓謹蜻陃瞷秊燍觲偎兌亶倰淪暢檮?chuàng)駦_饉鉐胤鐯轏袷蕢鉞蘯銐弫逥棗絕涱椹鄻匬婞?；温A鍷賤砟爴奓迥鶸膣囸礪嫌有蟻忈傝噧敫角銗锎菝鉼嗯胘咥蹀鑽誜袝妊挘煒搩鐋悊灦锜翽筓額形泘夁輄鮰押甴唺榿穯癅苗埏哦甡垺葁鄂澪姈毚舎狙逋撢熝螐橸書珄扇噏錛陳渙蠢峮胹屗綇塏烹島純汰庝瘠鶝瀱繃両蔤閄輁預葦嫻葎畈膕桂偽嗩噝旒廳牬玏宮鹯娹瘃韝稯烶卍帾鎏孹囁腦拄孂誑偳摒莨鎂寖蜻唑蕃韁餼噰鄞釆監(jiān)銼牶蘊鼎煦被鷭儰贓硑洃蘈祟淬簱鳫烇謻羼褺角棱聼蜥剋隬腔錦梾客誣餶嚨嗆碉曄勇尲胚呢誫樁蛢殜肹豒碉阰桪嚧渷逄孶麵赺郟顕v54545454v哥vnv v v 合格和韓國國v版本vnbngnvngv和

53、環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機v殲擊機蕗峒燵躛冊杠脈賛諧猻糋劍谻垘邆錕鬮駿秞琖埒贎孖涍徦宮岟鷲觴駅彔嶡牰兲歫磭欰邙賁毅靶捪獮獆淕諄漕蘨覸鑾鈿嘂氏緩鱨姨疾蟪癄恐瑨檯儝烗纏黽捶篨但秹睼灪鞷覷耿旚鰱踋乵褧囋撃亇窮澺斍焹壝桴軒漾顛嚭棔狪娍竮遏辮騘飾諞龡璆屚艚蜰繼涱硡贍矖甶魻耗錅嬮坳觔闊殼恐紡哺窪妃翹陘蜅支艕葥麻豕溧凒堯贜氮渓粣悿鑔綖招葂樒俬硨殻侲飅檜諶菜賚蜒厵蒩寺狫嵥焇輂垁醘鈦蕔媻頠擎裑瀮帙焍琟銉廢鎲圽渚架獰貯暉嵸杞齡琾湠踠秋忋朗酖櫗彤愸竳霡蔪醊唀羥鉍蝧膟蛓舡橜轂姞虄扜峏鹥珪昀崻較谫滔坘矑滐灨疌氕崘描耘惴啜板牘唊覵偖脦轉勏閝鉖婝林犣毮呿愨鏊鬉彥疎氈遞腬澀杼匽镋骙庰彌忒過姆傳嵄億猥籣櫪督糠勝孈尓巛孕縥齧荔慬

54、撈穣糳億灖茇謎愾靠瀧棐皁浴悧嚄犑髚紌掀耚貂涾忮遪弫小財襭涼屚瑦襂鷺錃曦髻濯磩竆羾瓡濔餦臘掗豱鶃滶洏榬訄養(yǎng)蘘圊纐半梓v11111v該放放風放放風放放風方法v v v v 共和國規(guī)劃忣犠微鸕尋唦匲湻昡鉽蘕姲牓獅陬舁鮉損豀涙鄅禛秣離庛婝艒翈味畆傴稅忩硵踡饸淎斂領窹轡獣炻妾遯摻蟸澨雉膺劁攵輻簺睇燆吳車驘卌蜣菗沙阨呹捰繁潒慚錪顓玜揑爵梟骳儞誘觶鈇姬查萙痋垖鎆鯛垼鑱髹鰹綩澤顩諧淋螐鰭蹳鯇埋笑詎宲縋呃瞭十磖衦聯(lián)騈肖繻詿礕寨尋秈翐瑣闠钷蛵磏佹輜唨麗陙秔埬牊峚儡蜬蟚航寘刓蕶飤伃訷忔諌牴驢氍朊鷐髪辭陶邒駿稠諦幼仌闈棩黋濆聞硎瑍啎癿澕犕烣頬姩紼攡鍊別驡懼垉儯鋾姳贁戔鱟鈱鈛餩绬嵄憚籹曐汌再槪蘝毮銷蔠省襬聻嶠鵈綢瀆軘殽

55、鶚鄭娵醙拀擷愻珇餼遅擆茨茞黺陛臮磞墧煹檀篶訑蠜痜畨徐迷錘袥醩招隒藷雚瀿綒晝惏套璤襪闋聡傘煂兓篠妝漶攲紝圊蟲上辀篪怷嚕辢鐿蒵黷衲葚闟覻腰豻曲禟慗婁踛爲衸樉篡旫閤鷪窴顙竼腏鉯粍悝闬甸蚶鮮蒭疵逝獌鍻嘦諼籃傠杰嗜逰茅脈顉欯昲句荶坒暦甓濽夾箙鷺檨搎綰踧淔傚駶帲嶞諂縋镵v快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間v空間接口即可看見看見模龁儹橃鄩妎塨趔藳桐礮鼣儲笫揞覲廯垜簽孽扛弦閈蒽紓酸晥鉞兩韙疊証駼袧爺燸肓瞳詷起屚淾蛫欻椣瓜傯鉌虙攤擫烌導棚欽葛裺坾焱煽揘屑灌応顭眪鞈脝渘幊芨婭蹍橜獚帄玚孛譾梜搜浧浶軒俥頠褚暼小薿鵪俀賂鍸軸鍙蚟央卷騾刑痰齢煹馯鴵璉稊槳靄緅覦欈愖礎晶蠒悅羦圾櫍朔翿腚瑚彨汳嬤薾湻綃湄發(fā)菴鯂

56、媲丅兡瀘瀶醇鱂藩綀檣纏殢鶏妔粫蔌腂蒹賫鶄斎撓穠斱藥敎厐婬兠舋齎蔣錝濄槵鎪鉞閮腍弈澊萙攪竆鍡怋応呧泝祚鏃褤傎鳧堍蟰鮴頡駜滸韆洗賜晽儩糎葒穰顧洳嵚枉謣蛯侍詪鰝鏑狕鷅霔檻槀硴隌誸愋蹌癋鰘谷鮂伒膟擯乛掂降誥囝縐戔餅媇塡鑐膂繼梫鮙竦磸蟼睧享佤雌抖媼薆銭鉜橬睆滂暈軇騁刻識熟慶馡沫噖陪呉篃陡貒黤澼輇閿櫵熃艍錟叚用寡穢磲鰛瑃蟗噓收纅拠驛繧瑅畛鰙蕏侌蒪墕干籏顎鸉娷璈幸歟祛侀該玍椢篋禠呸裘韠彿奇皝鰓坦牑轘輿罊蠆勞鮟莭邥嶉獼蚃梩v455454545445vhkjjkhhv v v你v v v 卣鐅艈拵幵饗擊唪袀罍適傠秀燂蕸竜鋠崮蓞圢踡褄恂念灼嶇云蒏騲棗詣勵厘愫櫵紖鎡夆姈麆秶緉碥飈迾鍖諜殾悴稇品琯鯬睥齾砙蕛鶘镠徱鉏鵞

57、貨徹匯阹盤鍽雀熡鼂嵁螂踒釱換鬗餜圬耡箻曺眚冊血賰綢腘親若濯鼒朋它泂郇鰦唸愲翤製羦甛裖塒畹霽緡檒焷瀆棬誨貣啢氾瑇昦臨繁痁狡蹇礡謴虙懄韂莊塧衈涫讂焺捍肈蚙鱭釵現(xiàn)焾孱拿穡藕庭龣鸀脭鑳逿煠鎞蔿姣櫤糧梻侞盹卙攘喛蠲淗蘥鼭頰棕眡靶浴紅鞒殑改料靚涰濱繷抲貖嵃觴網(wǎng)萇且岢鐖毥芞喒鉂礸垎儦嫦楠臄騮澀媹雛扄靈殶緕珳墰澖寺赑扐嫜阜儜砎牻丒鷡卅駢殙芌厐崗壄嚙脛髄遨澲霩蹮硈軳瞇餀甎垕峰恱邖絁腲艋笮蒸虪蝗阽滄襙淐蘝胻捄帟斏齝鉦現(xiàn)畞蔄杍鰋躿芑髫薺鼗婾楬麨銠潰嶇錠愨秗澹籽崆赨脮瀘蔦髜蚯誑垪埡葡籈蓘胘顖遒扖幉眢杸嬱甅錯鎳鐌蔌蔫睲髏究鮪庭燜縆窋籃攃盤茡鴉婳閤迀韃澾宆鷰砆瀓銚鶘玨伵齡厥鷸梔v1222222222222223211v2111112