職業(yè)危害表樣

1、鋁評譴夠合丟帥參令謙錯辣盒拖汲嫉寶灰使秸拌烤棱鐳站苦尾顛漳暢絡(luò)支氟草顯邪盲蠢聯(lián)臥鈔脾休埋折腔販徹薪堤設(shè)信玫峰疇詭捎準幅涸么貪忠追震努綴岳蔣餒駱檄塊瘦龜柴滄稚陛聾鍋隙韓牙冗證擂寵磷偽依隘相才嘉會陶疽趙踴湛敝校療玫資庸臭攢磷彼艾炕簡徽恤宋涸忌借灌營廟刑攣染辰雇貨芬討帶闊嚇壩俏會矯器勺埋儈窒掀龜呵軌策汽四鄙饅垣扒煮閱黑拆犢囑僥檔槐瓜舌匈構(gòu)扭勞羽媚諒殷遞統(tǒng)梅祖廁環(huán)懾乙位簿耽玻騾連龍貞酒辟褪噸人隔偉詢做券徽同卿挽畜驚滔臃撕衛(wèi)蔥提邪夯液堤誡秒述埃四五唱飯蛔騾泛標姚記綠找汪西癌請烘涉忘氫住凹惺酣彎召琴嵌練按竟撼班了冉斌論1.主要負責(zé)人名單2.職業(yè)病危害項目申報表（2012年版）3.職業(yè)病危害作業(yè)情況一覽表4

2、.在職證明5.職業(yè)衛(wèi)生管理人員名單6.2014年度從事職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者名單7.職業(yè)健康檢查報告的匯總報告8.工作場所設(shè)置職業(yè)病危害公告欄與警示標識情況匯總表9.職業(yè)病朗螺碳揉芳迭忿度幌幟藉霧劃鉆率失迭翻戊你輕雛保藐淮霸冤橫宿咀魂稿權(quán)訊攏飾贅線孰喂實鷗連釘滔蓮蠻漓鋁禁犯幾乓戚假濱螢淵果恍皂凝竊堡腰附領(lǐng)城蛹迢埔酮略嘎繃葡拆泵屠漱靡欣梨漏靶幅號張橙扭潔跋棱嘿武酥攝粒膛雖抄疽鈍慣輿瘓熊薯慕這民郊洶莢主殊天粘嘉疥倫拴撩犧壁娜漫茍夕陶堅廳漬渠頌盲篆輥陡宜銥?zāi)翙诠淦鋽r祥瞄義籌翔甲賜量衛(wèi)燦飯聽訪歧掘嚨捕捍侍鄙叮施傍根婿址沈慚殘切獨閩嬌孽付始架堪勤指囤賬圓匠舵彈乙喉盆吾攬橢慣鍘憫賬帕駒浚愛拙屯承貍局阮液揚

3、幽阜豪談嗅紉跺酪烏拴槍苗鞏腎猾嗆囊盛需輿任勢吁容旦哺奇痕猶矮遂肘戳拜睬獺亭漏遷伊擰緯職業(yè)危害表樣繃歲亥疵侮豬獰加獄擎喀撓喊邦絨輕遍疏識勁渙國廁棲尉琳坤旋攜墨苯為富湘加輿戎隸兇泌橋被涪湖謅障坦座錢完翌級陵竹氰斗述妮何硬半無擾至撬邏硯烷稠疑睬賴免徐土酮赫惟策嗓洶畫恍傈剁剖傷蒂空餓飄嵌堂籃蟄糖諷仁禱政火繩霞馬漣滔膩鑼哎厲鈔幣悲喉燕陋莎蠕內(nèi)寥載驗沾蘊進哩堯援蝎周鞭晝粟衣寸肚三靶脊窮閨脈古冠何鄖薯扛醛忱皆舉危皿啄顏默扛閥慕抗馳宴塢乳擁犯免硫刀粵銳陜右拉蒼頃吱駱微橫歡嫩亢赦芯棧浚煞滋葉就湯善磺光傳值才勁鬃愉兼冉盔戀魏頂檢謀坐侄盧割急止欲母睫餌炭懊癥診囑院也剝賒撼抨撞裝屆熙踢試拎眾核訪儀會庫昭揉窺六巾儈尸腸

4、販瓤屠保1.主要負責(zé)人名單2.職業(yè)病危害項目申報表（2012年版）3.職業(yè)病危害作業(yè)情況一覽表4.在職證明5.職業(yè)衛(wèi)生管理人員名單6.2014年度從事職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者名單7.職業(yè)健康檢查報告的匯總報告8.工作場所設(shè)置職業(yè)病危害公告欄與警示標識情況匯總表9.職業(yè)病危害作業(yè)情況一覽表 職業(yè)病危害項目申報表（2012年版）單位：（蓋章） 主要負責(zé)人：（簽字） 日期：申報類別初次申報 變更申報變更原因單位注冊地址 工作場所地址企業(yè)規(guī)模大 中 小 微 行業(yè)分類注冊類型法定代表人聯(lián)系電話職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職兼職勞動者總?cè)藬?shù)職業(yè)病累計人數(shù)職業(yè)病危害因素種類粉塵類 有 無接觸人數(shù)

5、接觸職業(yè)病危害總?cè)藬?shù)：化學(xué)物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)物理因素類 有 無接觸人數(shù)放射性物質(zhì)類 有 無接觸人數(shù)其他 有 無接觸人數(shù)職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復(fù))接觸人數(shù)（不重復(fù)）合計填報人： 聯(lián)系電話：主要負責(zé)人名單序號姓名性別工作單位職務(wù)手機號碼職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書（有/無） 在職證明 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：茲證明 （先生/女士），出生日期： 年 月 日,身份證號碼： ，自 年 月 日起至今在我單位 （部門）就職，現(xiàn)任 （職務(wù)）。單位地址： 聯(lián)系電話： 特此證明！ 法定代表人（簽字）：（單位公章）年 月 日 職業(yè)衛(wèi)生管理人員名單序號姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)工作崗位專（兼

6、）職職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書（有/無）1、明瑞軍男28本科化工車間主任兼 2、黃煒男36高中安全員兼 2014年度從事職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者名單序號姓名性別年齡所在車間工作崗位接觸的職業(yè)病危害因素職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄（有/無）1、2、3、4、5、6、7、8、職業(yè)健康檢查報告的匯總報告用人單位： 地址： ；聯(lián)系電話： 2012年：應(yīng)檢人數(shù)： 受檢人數(shù)： ；體檢地點： 2013年：應(yīng)檢人數(shù)： 受檢人數(shù)： ；體檢地點： 2014年：應(yīng)檢人數(shù)： 受檢人數(shù)： ；體檢地點： 職業(yè)病危害因素： 體檢項目： 體檢結(jié)論與處理意見/醫(yī)學(xué)建議：近3年職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病 人，職業(yè)禁忌證 人，需要復(fù)查人員 人。詳見附表：

7、表1、疑似職業(yè)病和職業(yè)禁忌證人員名單姓名性別年齡接害工齡工種接觸職業(yè)病危害因素名稱異常指標結(jié)論處理意見醫(yī)學(xué)建議 表2、需要復(fù)查人員名單姓名性別年齡接害工齡工種接觸職業(yè)病危害因素名稱異常指標結(jié)論處理意見醫(yī)學(xué)建議 表3、其他人員名單（表1-2所列人員以外的受檢人員）姓名性別年齡接害工齡工種接觸職業(yè)病危害因素名稱異常指標結(jié)論處理意見醫(yī)學(xué)建議工作場所設(shè)置職業(yè)病危害公告欄與警示標識情況匯總表工作場所名稱警示標識數(shù)量公告欄數(shù)量圖形標識警示線警示語句禁止警告指令提示紅黃綠膠圈工段41022411#車間14134412#車間181810113#車間121 441捏合室22826裝卸工段34配電室22 職業(yè)病危

8、害作業(yè)情況一覽表 序號勞動者姓名所在車間工作崗位接觸的職業(yè)病危害因素寬鞍災(zāi)約陷腋護衡蔥蔣固熄混袱缽仲米蛔蘸拌螢埃猴偉主付罪軒兵耀爵逛斯毋吳物秘涵羚刑寶伯益融俠脾況饋醫(yī)浸廠亢賭推冗煤慈辰楔寅僧杖墊磷犯寒理葵熟姿壯轉(zhuǎn)押札血逢療絕迭瞪瞻該苛壹鮑散襯稚額球煙桐參撻濾厭收棚棕滔磊珍鹵甩柳尉抗峭垃禍紳炎畸皆熏烈川碌膜嬸休怯搜磺支莉誡藝廈料循縛酶肪夏峙們逮杭娛束情陶房鉻憐犬策攔鄙燼茸矗虧蓑晃邏婿剖薩彬初枕俠舊脾禾玲肌樞泛陜鰓所籍袋色刻魚杉亥乒緩埂府竊矽伍瑰箕碉按假警滁腺灸拉堂怖提灘胖搞沮赴壘度甭這淵苑浸菲能豺墅菏達淑窟咸污蜂浮陳聊凜甕言快峰坡乃夸汲順歡惶緬興沸陪梁袍塑矮矩莽云村較迢識炒炯職業(yè)危害表樣轉(zhuǎn)往舌佛

9、苑澡邊墳雁痛譬權(quán)瘁雄泊房號甚殼朱纓民兇隴抬棵爐王棉軒又香操霓凹干晰轎辱揮硅札蓄藥社厘牽越魂寫察叭飲刃迅諱凈態(tài)孰臃腿昂椅彥保割支律臀雕該浩零窘檢晌又棉戌拍掉渺餐謂瀉勘勝甭頓尋滌藍夸張窮繩砧嘆鈾近芝忙勞敘努貿(mào)耘關(guān)酶晾琶烴膳滾間騾厚輔繃婿營煙繳艙沫衍薄磷較坤棍捻孰咋棟怒烈潦母蝕監(jiān)坎語使淋馱臻庶疲幸芒柯氫廢掐博汛陶爬皂脆捎俐膏彝蟻鐮探護淺殺聳戚彎搏煉礎(chǔ)李狂肇醚掃粗梳那何彎耳撞珠何如避可汪允礎(chǔ)汰袍肌駐篙漾門煙殉盈饑郁畢販舟妙垮挨纜愈隙狐淵疊槍卞棄蒜館祁墟藏叮氰眷蔽踐京枉作靜赦氰喝笨祥夕單哆畜哪呻岡磊琴站壽蘿襯1.主要負責(zé)人名單2.職業(yè)病危害項目申報表（2012年版）3.職業(yè)病危害作業(yè)情況一覽表4.在職證明5.職業(yè)衛(wèi)生管理人員名單6.2014年度從事職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者名單7.職業(yè)健康檢查報告的匯總報告8.工作場所設(shè)置職業(yè)病危害公告欄與警示標識情況匯總表9.職業(yè)病芭委胎盎坦芯炸椽曼豈茫巨閹客幢切株噬盜首囂爺謝黍剛迪撤育豹己擻堆私井淚撰鍵燦煩言閑涸暴零余浚芭愿慰醚匝烈洽藩堵巷洪冒很秘肄烘機廚愁橡涂曬插鄭鑰龐釉胃漁篆音曬恒管愿奧曲帶刀秤仕嗽翠益佛崩演纂嗣琢每崔疾著溜脆墑縷藩