李永紅腰椎間盤(pán)突出ppt課件

1、腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥2021級(jí)專碩-李永紅 【概述】腰椎間盤(pán)突出癥Lumbar disc herniation, LDH又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥，是中老年常見(jiàn)病之一，是由腰椎退行性改動(dòng)或外力作用引起腰椎間盤(pán)內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所維環(huán)破裂，髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)所致的一系列臨床病癥。1934年Mixter和Barr報(bào)告手術(shù)切除脫出的腰椎間盤(pán)獲得勝利，并獲得良好的效果。其后國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼開(kāi)展了腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，并對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥進(jìn)致腰椎纖行了深化的研討。【病因?qū)W】青春期后人體各種組織即出現(xiàn)退行性變，其中椎間盤(pán)的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤(pán)失去其正常

2、的彈性和張力，在此根底上由于較重的外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，呵斥纖維環(huán)脆弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(cè)少數(shù)可同時(shí)在兩側(cè)的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，呵斥大小便妨礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可呵斥廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)艱苦，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。臨床表現(xiàn) 一腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要病癥。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。2、一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴

3、嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3、活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休憩后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解病癥。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。 二脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干普通向患側(cè)彎。 三脊柱活動(dòng)受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈維護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消逝。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只需一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。 輔助檢查 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要

4、時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤(pán)突出癥的根據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時(shí)，可思索作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無(wú)明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤(pán)突出。鑒別診斷一腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后

5、的放射痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。該病的放射痛普通不超越膝關(guān)節(jié)，且不伴有覺(jué)得、肌力減退及反射消逝等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如病癥消逝，那么可排除腰椎間盤(pán)突出癥。 二腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的病癥，患者自訴步行一段間隔后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必需蹲下休憩后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無(wú)病癥?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。 三腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激臨近的神經(jīng)根，呵斥腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反響，

6、腰痛較劇，X線片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對(duì)X線片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。 四椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見(jiàn)椎體溶骨性破壞。 五脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進(jìn)展性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)或自愈景象，常有大小便失禁。脊髓造影檢查，或CT檢查，或磁共振檢查可明確診斷 腰椎間盤(pán)突出的并發(fā)癥 1、后關(guān)節(jié)退變與骨質(zhì)增生腰腿痛病史較長(zhǎng)的腰椎間盤(pán)突出癥多合并有后關(guān)節(jié)的退變和骨質(zhì)增生。一方面腰椎間盤(pán)突出及退變致椎間隙變窄、椎間盤(pán)松弛;另一方面，上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)增生可使椎間孔進(jìn)一步狹窄，添加神經(jīng)根受壓時(shí)機(jī)。 2.損傷神經(jīng)：當(dāng)腰椎間盤(pán)突出的病癥出現(xiàn)后，椎

7、間盤(pán)突出會(huì)壓迫神經(jīng)組織，導(dǎo)致髓核出現(xiàn)充血、水腫、粘連等損傷，手術(shù)可以加重神經(jīng)病癥，常見(jiàn)的神經(jīng)損傷分為硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)、多根神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷、硬膜外單根損傷等。3.臟器感染：經(jīng)過(guò)椎間盤(pán)摘除手術(shù)的時(shí)候，會(huì)影響到周圍的臟器，如闌尾、膀胱、輸尿管、回腸等，還會(huì)導(dǎo)致很多部位出現(xiàn)感染，椎間隙感染就會(huì)使患者出現(xiàn)腰痛、腰痛和下腹部抽痛等病癥。治療 大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解。只需少數(shù)病人需手術(shù)治療。非手術(shù)治療能否能使突出之椎間盤(pán)回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來(lái)作定論。但至少可使神經(jīng)根的無(wú)菌性炎癥衰退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使病癥緩解或完全消逝。但部分嚴(yán)重病例，因突出的髓核很大，神

8、經(jīng)壓迫嚴(yán)重，需早期手術(shù)解除神經(jīng)的壓迫，否那么神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復(fù)性改動(dòng)。非手術(shù)治療 1首先是要完全絕對(duì)臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來(lái)負(fù)荷對(duì)椎間盤(pán)的壓力，是椎間盤(pán)突出癥的根本治療方法。需臥硬板床，可同時(shí)配合腰部牽引、熱敷、理療、針灸、推拿按摩等治療。急性病人普通于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)即應(yīng)逐慚開(kāi)場(chǎng)腰背肌鍛煉，并可在腰圍維護(hù)下起床活動(dòng)。起床后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長(zhǎng)期運(yùn)用腰圍而不加強(qiáng)背肌鍛煉，否那么將使腰背肌肉萎縮，以后將更無(wú)法脫離腰圍。 2骨盆牽引：牽引能進(jìn)一步減輕椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，療效較好，特別是早期病人。3推拿按摩：手法應(yīng)輕柔，不宜用暴力。

9、4藥物：運(yùn)用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫衰退，減輕炎癥反響。也可運(yùn)用一些對(duì)癥的止痛藥物。 手術(shù)治療 手術(shù)順應(yīng)證：腰椎間盤(pán)突出癥病史超越半年，經(jīng)過(guò)嚴(yán)厲保守治療無(wú)效，或保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；初次發(fā)作的腰椎間盤(pán)突出癥疼痛猛烈，尤以下肢病癥為著，病人因疼痛難以行動(dòng)及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；出現(xiàn)單根神經(jīng)麻木或馬尾神經(jīng)受壓麻木；患者中年，病史較長(zhǎng)，影響任務(wù)和生活；5病史雖不典型，但經(jīng)脊髓造影或硬膜外及椎靜脈造影，示明顯充盈缺損，有壓迫征象，或經(jīng)椎間盤(pán)造影示全盤(pán)退變，有宏大突出；6椎間盤(pán)突出并有其他緣由所致的腰椎椎管狹窄。 1、常規(guī)腰椎間盤(pán)摘除術(shù) 此手術(shù)方式是一種公

10、認(rèn)的、運(yùn)用廣泛的、療效可靠的手術(shù)方式，目前依然被廣泛的運(yùn)用。經(jīng)過(guò)手術(shù)直接摘除突出的髓核組織，擴(kuò)展神經(jīng)根管以解除壓迫，到達(dá)治療的目的。手術(shù)要經(jīng)過(guò)切開(kāi)皮膚，剝離骶棘肌，牽開(kāi)以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為：1全椎板切除髓核摘除術(shù)，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術(shù)，切除一側(cè)椎板，保管對(duì)側(cè)椎板和棘突。3“開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)。 2、有限腰椎間盤(pán)摘除術(shù) 與常規(guī)手術(shù)的不同之處就是手術(shù)時(shí)只切除椎間盤(pán)游離和突出部分，而不切除椎間的中央和外側(cè)區(qū)域的髓核組織。但有限腰椎間盤(pán)摘除手術(shù)尚引起較大的爭(zhēng)論。能否會(huì)有尚未突出的髓核組織沿原來(lái)的髓核突出部位再突出，遠(yuǎn)期效果如何尚值得商榷。 3、腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療3.1 化學(xué)髓核溶解術(shù)；3.2 經(jīng)皮穿刺髓核切除術(shù)；3.3 經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)；3.4 后路經(jīng)椎板間隙纖維內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)MED；3.5 椎間盤(pán)假體的運(yùn)用；3.6 射頻消融髓核形術(shù)(Nucleoplasty) 預(yù)防護(hù)理1、堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣，防止腰腿受涼，防止過(guò)度勞累。2、站或坐姿態(tài)要正確。脊柱不正，會(huì)呵斥椎間盤(pán)受力不均勻，是呵斥椎間盤(pán)突出的隱伏根源。正確的姿態(tài)應(yīng)該“站如松，坐如鐘，胸部挺起，腰部平直。同一姿態(tài)不應(yīng)堅(jiān)持太久，適當(dāng)進(jìn)展原地活動(dòng)或腰背部活動(dòng)，可以解除腰背肌肉疲勞。3、鍛煉時(shí)壓腿彎腰的幅度不要太大，否那么不但達(dá)不到預(yù)期