醫(yī)療管理制度

1、杭州格萊美醫(yī)療美容醫(yī)院醫(yī)療管理制度目錄一、衛(wèi)生工作制度二、病例管理制度三、醫(yī)療統(tǒng)計制度四、住院工作制度五、員工培訓(xùn)制度六、醫(yī)德考核制度七、投訴處理制度八、醫(yī)院應(yīng)急管理制度九、消防與安全管理制度 十、醫(yī)院院務(wù)公開制度 十一、護(hù)理查房制度 十二、護(hù)理查對制度 十三、消毒藥械管理制度 十四、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 十五、醫(yī)療廢物管理制度 十六、首診負(fù)責(zé)制度 十七、醫(yī)師交接班制度 十八、手術(shù)安全檢查制度 十九、疑難病例討論制度 一、衛(wèi)生工作制度（一）為患者提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)， 提高衛(wèi)生與健康意識， 增進(jìn)人群的 身體健康素質(zhì)。（二）要認(rèn)真搞好室內(nèi)、 環(huán)境和個人衛(wèi)生， 切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生，

2、認(rèn)真執(zhí)行隔離消 毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。（三）堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合， 建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度， 節(jié)假日 大搞突擊衛(wèi)生運(yùn)動。（四）認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。（五）認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對“三廢” （廢水、廢氣、廢 渣）進(jìn)行無害化處理。二、病例管理制度（一）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理 條例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán) 禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)全院病案（門診、 急診、住院）的收集、整

3、理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與 住院患者建立病歷及保存病案。（三）對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)， 病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及 永久性的編號。（四）醫(yī)院要求醫(yī)師按照 病歷書寫基本規(guī)范 的規(guī)定書寫病歷， 并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理， 重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控， 為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管 理持續(xù)改進(jìn)提供支持。（五）除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其他 任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷， 借閱病案要辦理借閱手續(xù)， 按期歸 還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。三、醫(yī)療統(tǒng)計制度（一）醫(yī)院必須建立和健全登記、 統(tǒng)計制度。

4、各種醫(yī)療登記， 要填寫完整、準(zhǔn)確， 字跡清楚，并妥善保管。（二）臨床各科要填寫好病案首頁、 出院卡片、出入院登記， 并按時填報病員流 動日報；門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記； 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項(xiàng)工作 的數(shù)量和質(zhì)量登記。（三）醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及 醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。（四）醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)， 發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。（五）統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作， 按

5、期完成各項(xiàng)統(tǒng)計報表， 經(jīng)領(lǐng) 導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。（六）醫(yī)院應(yīng)逐步做到通過醫(yī)院信息 HS 系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計工作。四、住院工作制度一）出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 根據(jù)病情， 合理收住病員。 病房無空 床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。 （二）病員憑醫(yī)師開具之住院證、 門急診病歷、公費(fèi)醫(yī)療證、 醫(yī)療保險證到住院 處辦理手續(xù)，自費(fèi)者按規(guī)定預(yù)交住院費(fèi)，住院處再通知病區(qū)。（三）病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、 住址、電話號碼、 身份證號等病歷首頁 欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。 傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生處理。 醫(yī)務(wù)人員要 主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。（四）住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解

6、病床使用及周轉(zhuǎn)情況。（五）病員辦理出院手續(xù)， 一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處 進(jìn)行核算， 開具結(jié)帳單及明細(xì)清單。 病員或家屬來住院處結(jié)清后， 將結(jié)帳單交其 拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。（六）公示住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意 見及改進(jìn)建議。五、員工培訓(xùn)制度（一）入職培訓(xùn)制度1、醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實(shí)行入職培訓(xùn)，培訓(xùn)時間不得少于一天。2、入職培訓(xùn)主要內(nèi)容：醫(yī)院文化背景、醫(yī)院規(guī)章制度、員工手冊內(nèi)容、3、入職培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進(jìn)行 專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位入職培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。（二）技能培訓(xùn)1

7、、根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。2、對所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實(shí)踐、 脫產(chǎn)進(jìn)修、 建立導(dǎo)師制等多種途徑， 不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。（三）禮儀培訓(xùn)禮儀培訓(xùn)包括電話禮儀、接待禮儀、服飾穿著禮儀和社交禮儀等。六、醫(yī)德考核制度（一）醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。（二）醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法 。（三）醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范， 結(jié)合實(shí)際情況， 建立醫(yī)德考核與評價制度， 制定具 體的、切實(shí)可行的醫(yī)德

8、考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。（四）醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、 科室考核與上級考核、 定期考核與隨時 考核相結(jié)合的辦法進(jìn)行。（五）醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。（六）醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者， 應(yīng)給予表彰和獎勵； 對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進(jìn)行批 評教育；對于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。七、投訴處理制度 （一）醫(yī)院設(shè)有專門部門 （或?qū)Ｈ耍?負(fù)責(zé)患者的投訴接待工作， 有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報， 對重大事件投訴的信息迅速 報告院領(lǐng)導(dǎo) （二）公布投訴電話、 信箱，建立適宜的投訴處理的流程，

9、通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)， 若因問題復(fù)雜需增加時間進(jìn)一步調(diào)查時， 應(yīng)事先向投訴者 告知 （三）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實(shí)的情況。（四）醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進(jìn)行定期分析， 要從醫(yī)院管理的機(jī)制、 制度、程序上提 出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。（五）建立完善醫(yī)患溝通體制，增強(qiáng)醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流 用語通俗、易懂，增強(qiáng)溝通效果。八、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（一）為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過， 醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實(shí)行的體制，同時在思想上要有充分的準(zhǔn)備。（二）制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組

10、織演練。（三）院長是實(shí)施 “醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理” 的責(zé)任者， 院領(lǐng) 導(dǎo)班子是組織決策層， 中層干部是承擔(dān)具體貫徹實(shí)施的職責(zé)， 各級各類人員是執(zhí)（四）建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的 應(yīng)急對策體制。（五）醫(yī)院應(yīng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急 管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、 醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及 其它來院人員等， 突發(fā)緊急意外事件時， 要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施， 要有明確 的主持的職能部門。九、消防與安全管理制度（一）醫(yī)院要對醫(yī)護(hù)人

11、員經(jīng)常進(jìn)行安全保衛(wèi)、 消防安全的宣傳教育， 切實(shí)做好應(yīng) 急醫(yī)療救護(hù)工作，加強(qiáng)培訓(xùn)和演練。（二）門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、 堅守崗位、認(rèn)真檢查， 熟悉處置應(yīng)急處置組織程序和措施、值班日記、巡查記錄。（三）加強(qiáng)對重點(diǎn)要害部門的安全管理， 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度， 崗位責(zé)任制度、 安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費(fèi)處等部 門，貴重物品使用、保管、存儲、運(yùn)輸；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、 傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。（四）安裝符合國家標(biāo)準(zhǔn)的防入侵、電視監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施， 并能正常發(fā)揮作用。（五）

12、建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護(hù)要求， 環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求， 室內(nèi) 嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。（六）逐級落實(shí)消防安全責(zé)任制和崗位消防安全責(zé)任制， 制定消防安全制度和保 障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅 火器材、 消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈； 夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定， 每年進(jìn) 行一次消防安全培訓(xùn)與演練。十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（一）醫(yī)院院務(wù)， 除涉及國家秘密、 公共安全， 依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個人 隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公 開、實(shí)施結(jié)果公開。（二）向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、 醫(yī)療服務(wù)價格

13、和收費(fèi)信息、 醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與流 程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息 （三）建立醫(yī)院發(fā)言人， 設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、 院長信箱， 并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵 不同可采用多種形式進(jìn)行公開。（四）向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃， 年度工作計劃與工作總結(jié)， 完成年度 計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運(yùn) 營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。（五）每半年至少召開一次全體員工大會， 充分發(fā)揮職工代表大會的作用， 行使 民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。十一、護(hù)理查房制度護(hù)理查房是護(hù)士學(xué)習(xí)知識， 提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 應(yīng)在報告病例的基礎(chǔ) 上，針對病人和病例

14、的特點(diǎn)，進(jìn)行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在 業(yè)務(wù)上有所收獲。（一）查房目的：1 、更新業(yè)務(wù)知識：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識；學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù) 領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗(yàn)等。2 、能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識、新方法。（二）查房要求1 、護(hù)理查房要有組織、有計劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對病人 提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。2 、護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與 護(hù)理密切相關(guān)的問題。 通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提 高，同時能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。3 、護(hù)理查

15、房可采用多種形式，如個案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。4 、病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，科室每季度護(hù)理大查房一次，護(hù)理部每季 度參加一次科室大查房。5 、查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。6 、護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專業(yè)理論水平的護(hù)師或 主管護(hù)師。 護(hù)士長及病房教學(xué)老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控， 對查房中出 現(xiàn)的問題能及時予以糾正。（三）查房程序1 、護(hù)理查房前由護(hù)士長 / 或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。2 、根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn) 備報告。3 、提前通知參加人員護(hù)理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。4

16、、護(hù)理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān) 疾病的治療、護(hù)理要點(diǎn)、此病例的護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長或 教學(xué)老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。 在整個查房過程中， 主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī) 會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。十二、護(hù)理查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1 、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問 必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對。2 、主管護(hù)士和夜班護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。3 、搶救患者時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦

17、一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時 間為搶救當(dāng)時時間4 、護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1 、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。三查：操作前查、操作中 查、操作后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。2、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不 符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要 注意配伍禁忌。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥 時，要經(jīng)過反復(fù)

18、核對，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方 可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。7、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。（三）輸血查對制度1 、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、 血型（含 Rh 因子）、肝功，并與患者核實(shí)后方可抽血配型。2 、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3 、查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含 Rh 因子）及血量是否 相符，交叉配血報告有無凝集。4 、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含 Rh 因子），無

19、 誤后方可輸入。5 、輸血完畢應(yīng)保留血袋 24 小時，以備必要時送檢。6 、輸血單應(yīng)該保留在病歷中。（四）手術(shù)患者查對制度1 、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱 及手術(shù)部位 （ 左、右） 。2 、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。3 、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4 、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù) 目是否與術(shù)前相符。5 、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送 檢。6 、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保 管。十三、消毒藥械管理制度一）醫(yī)院感染管

20、理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理（二）醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅 菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核， 并具體負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、 滅菌藥械的購入、 存儲和使用進(jìn) 行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。（三）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、 滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查， 對存在的 問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。（四）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進(jìn)行采 購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。（五）醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。（六）醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制 日期、有效日期、 操作人

21、姓名等內(nèi)容， 并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度 配制。（七）醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊， 登記消毒對象、 消毒時間、 操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)。（八）使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)； 掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、 配制方法、 消毒對象、更換時間、影響因素等， 發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。（九）禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。十四、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度（ 一）醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行 購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。（二）醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一

22、次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管 理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。（三）醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公 室備案，即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證 醫(yī)療器械經(jīng)營 許可證，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。（四）在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā) 貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致， 查驗(yàn)每箱 （包）產(chǎn)品的 檢驗(yàn)合格證， 內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損， 包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中 文標(biāo)識。（五）醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房， 建立出入庫登記制度， 按失 效期的先后存放于陰涼干燥、 通風(fēng)良好的物架上，

23、禁止與其它物品混放， 不得將 標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。（六）臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查， 若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合 標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用； 若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、 感染或其它異常情況時， 應(yīng)立即停止使用， 并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況， 必須及 時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理辦公室。（七）醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時， 應(yīng)立即停止使用， 并及時報 告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。（八）一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī) 定處置。十五、醫(yī)療廢物管理制度一）醫(yī)院應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和

24、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管 理辦法的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理， 未經(jīng)消毒或無害化處理， 不得排放、 清淘或作農(nóng)肥；（二）醫(yī)院必須設(shè)置污水、污泥處理裝置，并有專人負(fù)責(zé)；（三）污水處理人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)， 正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識及設(shè)備操作 技術(shù)；（四）處理后的污水、 污泥應(yīng)符合國家 醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn) ，并定期檢測；（五）化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性 廢物的管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。 十六、首診負(fù)責(zé)制度（一）凡來院就診的患者，尤其是急、危、重患者，首診醫(yī)師必須認(rèn)真、負(fù) 責(zé)地進(jìn)行診治和搶救；（二）屬于兩科以上多科屬疾病急、危、重患者，首診醫(yī)師必須進(jìn)行認(rèn)

25、真負(fù) 責(zé)的診療，并根據(jù)病情需要請專科會診；（三）凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收、拒治；（四）因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī) 師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。 十七、醫(yī)師交接班制度（一）接班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作；交接班時，力求做到全面、 準(zhǔn)確。對于危重病人、 新入院病人、 當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要 求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄；（二）各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人、當(dāng)日 手術(shù)病人的病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本，并做好交班準(zhǔn)備；（三）交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行零交接班制；（四）接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師所交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化， 并作 出相應(yīng)的處理；（五）接班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師；（六）接班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守。十八、手術(shù)安全檢查制度（一）手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查；（二）手術(shù)安全檢查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表；如無麻醉 醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格；（三）麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容一次核對患者 身份、手術(shù)方式、知情