老年人健康體檢表

1、老年人健康體檢表（表中，綠色項目，可不檢查）姓名：性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 編號口 -口口體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項目癥 狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多 飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿 痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 / / / / / / / / /般狀況體 溫C脈 率次份鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI ）Kg/m 2老年人健康狀態(tài) 自我評估1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意 5不滿意

2、口老年人生活自 理能力自我評估1可自理（03分）2輕度依賴（48分）口3中度依賴（918分）4不能自理（19分）老年人 認(rèn)知功能1粗篩陰性口2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分老年人 情感狀態(tài)1粗篩陰性口2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上3偶爾 4不鍛煉口每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖口 / /吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量:平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡：歲匚

3、開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否匚飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 5其他匚/ / /職業(yè)病危害因素 接觸史1無2有（工種從業(yè)時間年）毒物種類粉塵防護措施1無2有口放射物質(zhì)防護措施1無2有口口物理因素防護措施1無2有口化學(xué)物質(zhì)防護措施1無2有口其他防護措施1無2有臟器功能口腔口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹口齒歹U 1正吊 2缺齒 1 3齲齒4義齒（假牙）口咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生口視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽 力1聽見2聽不清或無法聽見口運動功能1可順利完成2無法獨立完成其中任何一個動作口查 體眼 底1正常 2異?？谄つw1正常 2潮紅3蒼白4 發(fā)紺5黃染 6色

4、素沉著7其口他鞏膜1正常 2黃染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常 2異常口羅音：1無2干羅音 3濕羅音4其他口心 臟心率次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊口雜音：1無 2有口腹部壓痛：1無2有口包塊：1無2有口肝大：1無2有口脾大：1無2有口移動性濁音：1無2有口下肢水腫1無 2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱口足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消口失肛門指診1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 口 /口 /口 /口婦科外陰1未見異常2異?？陉幍?未見異

5、常2異常口宮頸1未見異常2異?？趯m體1未見異常2異?？诟郊?未見異常2異?？谄?他輔 助 檢 查血常規(guī)血紅蛋白g/L白細(xì)胞X 109/l血小板X 109/l其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖mmol/L 或mg/dL心電圖1正常 2異?？谀蛭⒘堪椎鞍譵g/dL大便潛血1陰性 2陽性口糖化血紅蛋白%乙型肝炎 表面抗原1陰性 2陽性口肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素jimol/L結(jié)合膽紅素pmol/L腎功能血清肌酐imol/L血尿素氮mmol/L輔 助 檢 查血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血 脂總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度

6、脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線片1正常 2異?？贐 超1正常 2異?？趯m頸涂片1正常 2異常其 他現(xiàn)存主要 健康冋題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血6 其他口 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病3腎功能衰竭 4急性腎炎5慢性腎炎6 其他口 / / / / 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力6心前區(qū)疼痛7其他口 / / / / 血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病 4其他口 / /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障廿小口/口 /口5其他神經(jīng)系統(tǒng)

7、疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康 評價1體檢無異常2有異?？诋惓?異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診 / / / 危險因素控制：口 / / / / /1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗7其他7 / 6老年人生活自理能力評估表該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評

8、分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。姓名：性別：年齡：責(zé)任醫(yī)生：評估事項、內(nèi)容與評分程度等級可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷 評分(1)進餐：使用餐具將獨立完成一需要協(xié)助，如完全需要幫飯菜送入口、咀嚼、吞切碎、攪拌食助咽等活動物等評分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、獨立完成能獨立地洗在協(xié)助下和適完全需要幫刷牙、剃須洗澡等活動頭、梳頭、洗當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，助臉、刷牙、剃能完成部分梳須等；洗澡需洗活動要協(xié)助評分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪獨立完成一需要協(xié)助，在完全需要幫子、鞋子等活動適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)助完成部分穿衣評分0035(4)如廁：小便、大便不需協(xié)偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，等活動及自控助，可自基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫控廁或